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    坐位排痰在神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者早期拔管中的評(píng)估應(yīng)用

    2021-09-02 20:10:33錢穎
    醫(yī)學(xué)食療與健康 2021年28期
    關(guān)鍵詞:氣管切開(kāi)神經(jīng)外科

    錢穎

    【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科;氣管切開(kāi);坐位排痰;側(cè)臥位排痰;拔管評(píng)估

    神經(jīng)外科重癥顱腦損傷患者病程急性期,昏迷程度深,病情危重,咳嗽及咳痰、吞咽反射差,痰液不能咳出或咽下,導(dǎo)致低氧血癥或有窒息危險(xiǎn),為保持暢通呼吸道,有效排痰,行氣管切開(kāi)[1-2]。隨著患者意識(shí)程度的好轉(zhuǎn),患者及家屬有強(qiáng)烈的早期拔除套管愿望,而做好氣道的管理,有效咳痰是拔管成敗的關(guān)鍵[3-5]。我科通過(guò)排痰前予翻身叩背,采取坐位指導(dǎo)患者有效咳痰或予以吸引,能有效促進(jìn)患者痰液咳出,改善痰液粘稠度,早期拔除氣切套管,增加患者舒適度,促進(jìn)患者康復(fù),縮短住院時(shí)間。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年10 月期間入住我院神經(jīng)外科,因交通意外傷、高處墜落傷、打擊傷等致顱腦損傷的患者,經(jīng)急性期治療,氣管切開(kāi)狀態(tài)44 例,隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組22 例,患者及及家屬知情同意配合治療。試驗(yàn)組男17 例、女5 例,年齡23~69 歲,平均年齡(41.5±6.6) 歲,拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 平均(13.4±1.3)分。對(duì)照組男17 例、女5 例,年齡21~67 歲,平均年齡(42.5±6.3) 歲,平均GCS 評(píng)分(13.6±1.5) 分,兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);入選標(biāo)準(zhǔn):患者病情平穩(wěn),顱內(nèi)壓力正常;GCS 評(píng)分≥ 12 分,能聽(tīng)從指令;體溫≤ 37.5℃,咳嗽有力,部分呼吸道分泌物可從氣切套管口噴出;最近的胸部X 片示無(wú)明顯肺部感染,或已有的感染癥狀較前改善。排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在??埔鞴苈啡缬材は?、殘腔引流、腦室、皮下引流或腰大池引流管;頸椎高位損傷或軀體其他部位骨折;呼吸道相關(guān)疾病病史;合并心、腎重要臟器功能受損者;氣道肉芽腫、瘢痕增生可能存在氣道狹窄者;煩躁、劇烈嗆咳者;住院過(guò)程并發(fā)下肢深靜脈血栓,嚴(yán)格制動(dòng)的患者;中途病情發(fā)生變化者、自動(dòng)出院的患者。

    1.2 干預(yù)方法 兩組患者咳痰前先予以翻身叩背??郾撤椒╗6]:協(xié)助患者翻身,沿床沿側(cè)臥,叩背者手指并攏彎曲,掌側(cè)空心成杯狀,借助手腕力量,自患者肺底部從下而上、從外而內(nèi),具有一定速度的節(jié)律性叩擊,每分鐘約120~180次,每片肺葉停留1~3 min,以有效促動(dòng)分泌物的松解;叩擊力量適中,以患者不感疼痛為宜,叩擊時(shí)避開(kāi)脊柱、頸椎、肩胛和傷口,不能直接在患者皮膚上叩擊,期間嚴(yán)密觀察患者病情變化。對(duì)照組患者叩背后側(cè)臥位指導(dǎo)有效咳嗽或及時(shí)吸引:患者能配合,指導(dǎo)輕咳2~3 次,深吸氣后屏氣3~5 s;雙手按壓上腹周圍,收緊腹肌,自胸腔發(fā)出短促有力的咳嗽2~3 次,最后一次用力咳出痰液;咳痰完成后,協(xié)助患者漱口,安置需要的體位。痰液粘稠者先行霧化吸入生理鹽水或祛痰劑,痰液部分咳出或不能有效咳嗽者,淺部吸痰即可將分泌物予以吸引。對(duì)患者能咳出的痰液取一次性痰杯收集;予以吸引的部分痰液,使用留置標(biāo)本所用痰液收集器進(jìn)行吸引,同時(shí)可做痰液量的收集。需要注意的是,對(duì)存在胸痛的患者,可協(xié)助患者用雙手或枕頭輕壓腹部?jī)蓚?cè),起固定或扶持作用,避免患者因加重疼痛而拒絕有效咳嗽。試驗(yàn)組叩背后采取坐位:患者取坐位,每次15~20 mim,如不能堅(jiān)持者至少3 min 以上,每日1~3 次,同樣指導(dǎo)有效咳嗽或及時(shí)吸引。觀察兩組患者痰液的量、顏色、性狀,記錄兩組患者實(shí)施體位排痰1 周內(nèi)每日排痰量,1 周后痰液黏稠度分度比較,及兩組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①兩組患者實(shí)施體位排痰1 周內(nèi)每日排痰量:每日排痰量由夜班護(hù)士早上07:00 統(tǒng)計(jì)。②兩組患者實(shí)施干預(yù)1 周后痰液黏稠度分度比較:痰液黏稠度分度[7-8]:Ⅰ度:分泌物相對(duì)稀薄,米湯或白色泡沫樣,吸引管中無(wú)分泌物滯留。Ⅱ度:中度黏稠,吸引管中有少量分泌物滯留,吸痰水易沖洗干凈;Ⅲ度:重度黏稠,伴有痰痂,吸引管中可見(jiàn)大量分泌物滯留,且吸引管可因壓力過(guò)大而塌陷,吸痰水不易沖洗干凈。③兩組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)收集的資料應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以x±s表示,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組患者實(shí)施體位排痰1周內(nèi)每日排痰量 試驗(yàn)組患者每日排痰量多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

    2.2 兩組患者實(shí)施干預(yù)1 周后痰液黏稠度分度比較 試驗(yàn)組患者痰液粘稠度優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

    2.3 兩組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間 試驗(yàn)組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間(21.18±4.69)d,短于對(duì)照組(25.41±6.29)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.52,P=0.015)。

    3 討論

    氣道管理的好壞是氣切套管早期拔管的關(guān)鍵。規(guī)范氣道管理,保持呼吸道通暢,充分濕化痰液,每次吸痰前后聽(tīng)診患者呼吸音情況,是否對(duì)稱,氣切套管氣囊壓力充氣在25~30 cm H2O[9-11],氣囊上分泌物吸引干凈,避免氣囊上方分泌物等通過(guò)縫隙流向氣囊下方的氣道而造成誤吸,3% 過(guò)氧化氫水口腔護(hù)理每6 h 一次[12] 等。患者胸片無(wú)明顯肺部感染,或肺部感染情況較前改善,才能考慮早期拔除氣切套管,而良好的咳嗽是拔管成功的決定性因素,患者側(cè)臥位,重力作用下的血液注入通氣不足的下肺,通氣功能下降,咳嗽難以用力,痰液不能有效排出。本研究結(jié)果試驗(yàn)組患者實(shí)施坐位排痰1 周內(nèi)每日排痰量均多于對(duì)照組,分析原因,坐位下的重力作用,膈肌下降,胸腔容積增大,增加肺的順應(yīng)性[13-14],肝頸靜脈回流利于患者呼吸,從而使咳嗽更有力,促進(jìn)痰液有效排出,有利于肺部并發(fā)癥的進(jìn)一步轉(zhuǎn)歸,效果明顯優(yōu)于側(cè)臥位患者。對(duì)于氣管切開(kāi)長(zhǎng)期鼻飼患者坐位還可因重力的作用,加速胃的排空,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),減少誤吸的發(fā)生[15-16]。在充分評(píng)估患者病情,保證醫(yī)療安全前提下,患者坐起亦可為恢復(fù)期的功能康復(fù)打下良好基礎(chǔ),縮短臥床時(shí)間,逐步向下床過(guò)渡。

    因此,本文研究所示,對(duì)氣管切開(kāi)的患者,排痰前予翻身拍背,取坐位指導(dǎo)有效咳嗽或及時(shí)吸引,能夠有效促進(jìn)痰液咳出,改善患者痰液粘稠度,減少肺部并發(fā)癥,早期拔除氣切套管,增加患者舒適度,促進(jìn)患者康復(fù),縮短住院時(shí)間,可在臨床有效實(shí)施。

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