王超,鄭柏,桂茂崇,陳小鵬,江元勛,紀(jì)杏怡
(海南省中醫(yī)院超聲科,海南???70203)
目前臨床上小肝癌的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑或2個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3 cm的肝癌[1]。該病好發(fā)于中老年男性群體,多由肝臟的慢性損傷引發(fā),如肝硬化、乙型肝炎、丙型肝炎等[2]。近年來,隨著人們生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變,小肝癌的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[3]。以往臨床治療小肝癌,多以手術(shù)切除為主,效果較好,多數(shù)患者術(shù)后可長期生存,但對機(jī)體的損傷較大[4]。近年來,隨著消融技術(shù)的成熟,微波消融、射頻消融等新型技術(shù)逐漸應(yīng)用于肝癌患者的治療,射頻消融是將電極刺入腫瘤,通過發(fā)射頻波,使局部溫度升高從而促使腫瘤細(xì)胞變性壞死,達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的[5]。有研究證實(shí),射頻消融術(shù)治療肝癌有效且安全,可減輕對肝臟功能的損傷。但也有部分研究指出,射頻消融術(shù)治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[6]。故目前對小肝癌治療方案的選擇,仍存在一定爭議。基于此本研究將80 例小肝癌患者分組治療,比較超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)與微創(chuàng)切除術(shù)治療小肝癌的遠(yuǎn)期預(yù)后。
選取2015年3月—2018年4月海南省中醫(yī)院接受治療的80 例小肝癌患者。根據(jù)自愿原則分為消融組和切除組,每組40 例。消融組患者中男性29 例,女性11 例;年齡45~74 歲,平均(57.48±5.29)歲;腫瘤直徑1~3 cm,平均(2.13±0.52)cm;Child-Pugh 分級:A 級24 例,B 級16 例;合并肝硬化25 例,乙型肝炎27 例。切除組患者中男性27 例,女性13 例;年齡45~75 歲,平均(56.82±5.18)歲;腫瘤直徑1~3 cm,平均(2.05±0.50)cm;Child-Pugh 分級:A 級26 例,B 級14 例;合并肝硬化24 例,乙型肝炎28 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[7]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次確診;③單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm,或2 個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3 cm;④治療前未接受其他治療方案;⑤Child-Pugh 分級A 級或B 級。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者;③已發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移者;④既往接受過腹部手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。
1.2.1 消融組患者接受超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療,患者取平臥位,麻醉滿意后,采用消融穿刺探頭消融引導(dǎo),病灶的位置及范圍確定后,引導(dǎo)消融針穿刺至病灶中央部位,根據(jù)病灶情況調(diào)整電壓及消融時間,射頻功率130~150 W,溫度≤120℃,消融直徑3~4 cm,覆蓋病灶周圍0.5~1 cm,時間15~20 min。對于直徑<2 cm 的腫瘤采用一點(diǎn)兩處消融,對于直徑>2 cm 的腫瘤,采用多點(diǎn)多針消融。治療結(jié)束后采用超聲造影觀察病灶清除是否徹底,若有殘余則立即補(bǔ)充消融。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。
1.2.2 切除組患者接受微創(chuàng)切除術(shù)即腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療?;颊呷∑脚P位,麻醉滿意后,建立人工氣腹,并對腹腔情況進(jìn)行探查,進(jìn)一步明確腫瘤具體位置及范圍。采用超聲刀將肝臟周圍韌帶組織分離,在距病灶2 cm 處設(shè)置切除線,將病灶所處肝葉及肝段切除,肝斷面采用雙極電凝止血處理,適當(dāng)延長切口取出標(biāo)本,關(guān)閉腹腔,結(jié)束手術(shù)。
1.3.1 肝功能于術(shù)前、術(shù)后1 個月采集患者空腹靜脈血5 ml,分離血清后,采用博科BK-400 全自動生化分析儀(濟(jì)南歐萊博技術(shù)有限公司)測定肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)]。
1.3.2 腫瘤標(biāo)志物于術(shù)前、術(shù)后1 個月采集患者空腹靜脈血5 ml,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定兩組腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(Glypican 3, GPC3)、甲胎蛋白(alpha-fetal protein,AFP)]水平。
1.3.3 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell, CTC)和肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF)于術(shù)前、術(shù)后1 個月采集患者空腹靜脈血5 ml,采用雙抗體夾心法測定HGF 水平。通過化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法富集腫瘤細(xì)胞,采用熒光原位雜交技術(shù)原理鑒別腫瘤細(xì)胞,從而測定外周血中CTC水平。
1.3.4 并發(fā)癥比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率,包括肝區(qū)疼痛、消化道出血、肝衰竭、胸腔積液、發(fā)熱等。
1.3.5 遠(yuǎn)期預(yù)后患者均獲隨訪,開始時間為患者出院后,截止時間為患者死亡或出院后3年。比較兩組術(shù)后3年復(fù)發(fā)及生存情況。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者術(shù)前ALT、AST、TBIL 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后ALT、AST、TBIL 水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),消融組低于切除組。見表1。
表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較 (n=40,±s)
表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較 (n=40,±s)
組別術(shù)后1個月77.17±12.43消融組ALT/(u/L)術(shù)前86.20±12.47 AST/(u/L)術(shù)前93.50±13.45術(shù)后1個月66.08±11.29 TBIL/(μmol/L)術(shù)前65.35±14.52術(shù)后1個月40.41±11.84 85.15±12.35 2.880 0.005切除組t 值P 值85.35±12.38 0.306 0.760 92.91±13.96 0.192 0.848 77.61±11.03 4.620 0.000 66.73±14.19 0.430 0.668 46.81±11.26 2.477 0.015
兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后CEA、GPC3、AFP 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物比較 (n=40,±s)
表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物比較 (n=40,±s)
組別術(shù)后1個月79.53±21.61消融組CEA/(μg/L)術(shù)前22.16±5.29 GPC3/(ng/L)術(shù)前240.46±38.32術(shù)后1個月8.13±3.64 AFP/(μg/L)術(shù)前248.90±43.81術(shù)后1個月71.35±16.34 80.24±20.93 0.149 0.882切除組t 值P 值21.87±5.37 0.243 0.809 238.43±40.02 0.232 0.817 8.30±3.55 0.211 0.833 251.73±42.90 0.292 0.771 73.20±15.59 0.518 0.606
兩組患者術(shù)前HGF、CTC 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后HGF、CTC 水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),消融組低于切除組。見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后HGF、CTC比較 (n=40,±s)
表3 兩組患者手術(shù)前后HGF、CTC比較 (n=40,±s)
組別HGF/(ng/L)術(shù)前0.62±0.14消融組術(shù)后1個月0.41±0.13 CTC/(個/ml)術(shù)前8.13±1.09術(shù)后1個月3.72±0.67 0.60±0.16 0.595 0.554切除組t 值P 值0.49±0.15 2.549 0.013 8.02±1.01 0.468 0.641 4.21±0.78 3.014 0.003
兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043),消融組低于切除組。見表4。
表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n=40,例(%)]
消融組患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為15.0%(6/40),術(shù)后3年總生存率為92.5%(37/40);切除組患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為17.5%(7/40),術(shù)后3年總生存率為90.0%(36/40)。兩組患者術(shù)后3年總生存率、術(shù)后3年復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.092 和0.157,P=0.762 和0.692)。
肝癌早期癥狀不明顯,少數(shù)有腹部脹痛、體重驟減、發(fā)熱等癥狀,若未及時治療,則可能威脅患者生命[8]。肝癌多繼發(fā)于肝硬化、肝炎等基礎(chǔ)疾病,故對患者肝功能的影響較大,在臨床中不僅要保證病灶的清除效率,而且要盡可能減少對肝功能的損傷[9]。目前臨床治療肝癌的方案較多,如腹腔鏡肝切除術(shù)、肝移植、微波消融術(shù)、射頻消融術(shù)、放療、化療等,效果不一,對于治療方案的選擇仍存在一定爭議。以往研究將肝切除術(shù)作為治療肝癌的金標(biāo)準(zhǔn),但切除術(shù)對機(jī)體損傷較大,且術(shù)后并發(fā)癥較多,加上部分患者肝功能、肝儲備功能較差,已無法耐受手術(shù)切除,故臨床接受手術(shù)切除的肝癌患者<30%[10-11]。
射頻消融是新型物理消融技術(shù),利用物理方法產(chǎn)生熱能,進(jìn)而使腫瘤細(xì)胞滅活,其原理是通過在機(jī)體局部形成電流回路,促使腫瘤病灶及周圍組織中的極性大分子和離子高速震蕩,從而摩擦產(chǎn)生熱量,促使局部溫度升高,甚至可高達(dá)120℃,而溫度>42℃腫瘤細(xì)胞就開始死亡,從而達(dá)到根除腫瘤細(xì)胞的目的[12-13]。局部高溫也可激活機(jī)體免疫功能,進(jìn)一步加強(qiáng)其對腫瘤細(xì)胞的抑制[14]。另外,高溫下腫瘤供血血管也遭到破壞,進(jìn)而切斷腫瘤細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示,消融組術(shù)后CEA、GPC3、AFP 水平與切除組比較無差異,提示超聲引導(dǎo)下射頻消融與微創(chuàng)切除術(shù)在殺傷腫瘤細(xì)胞上具有相似的效果。本研究結(jié)果顯示,消融組術(shù)后ALT、AST、TBIL 均低于切除組,提示相比腹腔鏡肝切除術(shù),射頻消融可減少對肝功能的損傷。究其原因在于射頻消融操作簡單便捷,無需切除肝臟,避免手術(shù)切除對肝臟的不必要損傷。同時,在超聲引導(dǎo)下可對腫瘤位置、深度、寬度精準(zhǔn)定位,使消融針穿刺至最滿意的位置,達(dá)到最佳消融效果[16-17]。
CTC 是指從腫瘤上脫落并進(jìn)入人體外周血的腫瘤細(xì)胞,該類細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞同樣具有高度異質(zhì)性。部分CTC 可產(chǎn)生新的腫瘤,表現(xiàn)出癌癥干細(xì)胞的特性,部分則無病灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險,因此,CTC 在一定程度上可提示腫瘤病灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險,遠(yuǎn)端是否有腫瘤存在[18]。HGF 是一種多功能因子,對多種細(xì)胞生長、運(yùn)動、形態(tài)具有一定的調(diào)節(jié)作用,可刺激肝細(xì)胞的增殖分化。同時,HGF 還可促使干細(xì)胞及其他細(xì)胞的生長,對各類腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移具有誘導(dǎo)作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示,消融組術(shù)后HGF、CTC水平均低于切除組,提示超聲引導(dǎo)下射頻消融治療小肝癌可在一定程度上降低血清HGF、CTC 水平,超聲引導(dǎo)下射頻消融在減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面具有一定優(yōu)勢。究其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①在腹腔鏡肝部分切除過程中,可能由于各種原因?qū)е履[瘤細(xì)胞脫落,細(xì)胞腹腔種植或進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng);②射頻消融術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查若有殘余,還可立即再次消融,甚至多次消融;③本研究中射頻消融范圍盡可能覆蓋病灶周圍1 cm,保證足夠消融范圍,保證消融的徹底性;④在超聲引導(dǎo)下可有效降低腫瘤破裂風(fēng)險,并避免消融導(dǎo)致的腫瘤擴(kuò)散[21-22]。但本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率無差異,可能與本研究樣本數(shù)量過少、隨訪時間過短等自身因素有關(guān),仍需進(jìn)一步研究論證。
綜上所述,與微創(chuàng)切除術(shù)相比,超聲引導(dǎo)下射頻消融治療小肝癌在減少肝功能損傷及術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢,且可在一定程度上降低HGF 和CTC水平,但兩者具有相似的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。
中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2021年16期