三位一體牽伸技術(shù)聯(lián)合Mulligan關(guān)節(jié)松動術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩的療效觀察*

麻蔡軍，朱慧梅，周敏亞，劉項(xiàng)飛

（1.麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江麗水323000；2.麗水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江麗水323000）

原發(fā)性凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)及周圍滑膜、韌帶、肌腱發(fā)生特異炎癥的常見病癥，以肩痛、活動受限為主要癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報道，肩部疾病中，原發(fā)性凍結(jié)肩患病率高達(dá)40%，約占骨科疾病的10%[1]。雖然原發(fā)性凍結(jié)肩既往多發(fā)于中老年，但是隨著生活、工作方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升的年輕化趨勢，影響患者正常生活及工作，危及身心健康及生存質(zhì)量，故目前該病的治療頗受重視。以往臨床上采用藥物（非甾體抗炎藥等）治療雖然可減輕疼痛、改善活動狀態(tài)，但是效果不確切、病情易反復(fù)、存在藥物副作用，且治療周期長、患者依從性較差[2]。Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)是Brain R Mulligan 針對關(guān)節(jié)功能障礙創(chuàng)立的新型手法治療術(shù)，能夠在短治療周期內(nèi)恢復(fù)正常關(guān)節(jié)滑動、改善癥狀[3]。三位一體操作技術(shù)需要聯(lián)合牽伸、刺激腱梭感受器、呼吸3 個要素同步進(jìn)行，以達(dá)到最大牽伸效果。目前在原發(fā)性凍結(jié)肩功能康復(fù)中報道鮮有。但有研究指出，牽伸技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)等康復(fù)療法治療更利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。本研究則探討三位一體牽伸技術(shù)聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年3月在麗水市第二人民醫(yī)院診治的原發(fā)性凍結(jié)肩患者96 例。按隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對照組，各48 例。治療過程脫落3 例（治療組2 例，對照組1 例），均為個人原因中途自行退出。最終治療組46 例、對照組47 例完成治療。治療組男性21 例，女性25 例；年齡37～65 歲，平均（49.73±7.04）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI）17.3～29.8 kg/m2，平均（23.37±5.12）kg/m2；發(fā)病側(cè)別：左側(cè)20 例，右側(cè)26 例；病程8～24 周，平均（17.32±4.13）周。對照組男性20 例，女性27 例；年齡35～63 歲，平均（48.98±6.91）歲；BMI 17.7～29.1 kg/m2，平均（23.52±5.03）kg/m2；發(fā)病側(cè)別：左側(cè)19 例，右側(cè)28 例；病程8～22 周，平均（16.97±3.96）周。兩組一般資料（性別、體重指數(shù)、年齡、發(fā)病側(cè)別、病程等）比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入、排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①原發(fā)性凍結(jié)肩符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：a.好發(fā)于中老年，患病側(cè)別多見右肩，女性患病率相比男性稍高；b.慢性勞損、正虛體弱、氣血瘀滯，易感風(fēng)寒濕邪而致；c.肩部疼痛、夜間更甚，潮濕、陰雨天、勞累等因素均可誘發(fā)疼痛，活動不利；d.肩部肌肉萎縮、壓痛，肌力降低，功能受限，典型“扛肩”；e.早期X 射線無明顯異常，病情遷延者可見骨密度降低、骨質(zhì)疏松；②年齡35～65 歲；③單側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)??；④病程2～6 個月；⑤入組前2 周內(nèi)無其他治療接受史；⑥簽署知情同意，治療依從性良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①骨折、脫位、骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松、肩部腫瘤、肩部軟組織損傷者；②伴感染疾病、凝血功能障礙者；③合并心腦血管病及肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病者；④免疫、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患者；⑤既往有骨骼肌肉神經(jīng)損傷史、肢體功能障礙史。

1.2.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)①不遵醫(yī)囑治療者；②擅自接受其他療法或藥物治療者；③發(fā)生無法耐受的副反應(yīng)；④不堅持治療、中途自行退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組行Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。以左側(cè)發(fā)病為例：①關(guān)節(jié)外展或屈曲：患者坐位，醫(yī)師立于其右側(cè)，左右兩手分別置于病患左側(cè)肩胛骨、肱骨頭上，使患者肩關(guān)節(jié)外展/屈曲，并憑借與肩關(guān)節(jié)面平行的作用力推動肱骨頭滑動（方向：向外側(cè)、后側(cè)），以患者外展/屈曲關(guān)節(jié)時無痛感為宜進(jìn)行重復(fù)活動，頻次10 次，共3 組，30 s 間歇時間。②關(guān)節(jié)內(nèi)旋：患者站立/坐位，醫(yī)師立于其對立面右側(cè)，通過左手虎口卡住屈曲肘部，囑患者手部盡力向背部上方夠；通過右手虎口卡住腋下，使肩胛骨固定??；后左手往下牽引關(guān)節(jié)，另一手往上促使肩胛骨固定，指導(dǎo)患者行“向上摸背”活動，適當(dāng)協(xié)助；而后以內(nèi)收動作推左臂，向外牽引肱骨頭。該過程以無明顯痛感為度，頻次10 次，共3 組，30 s 間歇時間。③治療帶訓(xùn)練：患者坐位，醫(yī)師將治療帶一方作用至患側(cè)肱骨頭，憑借與肩關(guān)節(jié)面平行的作用力往后側(cè)、外側(cè)滑動；另一方固定在醫(yī)師的坐骨結(jié)節(jié)，指導(dǎo)患者握重物，并重復(fù)10 次①的活動，時間與頻次同①，治療1 次/d，5 d/周，持續(xù)4 周。

1.3.2 治療組行三位一體牽伸聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。先行Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)（同對照組），結(jié)束后，再行三位一體牽伸治療。三位一體牽伸技術(shù)的正確操作是治療師首先精準(zhǔn)評估出凍結(jié)肩患者相應(yīng)的緊張、短縮肌肉。臨床工作中，肩胛下肌是影響凍結(jié)肩預(yù)后的非常關(guān)節(jié)的一塊肌肉，在此以肩胛下肌為例。其次治療師位于患者患側(cè)進(jìn)行具體操作：①患者肩外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。治療師用手握著患者腕關(guān)節(jié)外旋到患者不引起疼痛的情況下能達(dá)到的最大角度，促使肩胛下肌處于被牽伸狀態(tài)。②治療師用大拇指置于患者肩胛下肌的肌肉和肌腱交界處，用20%壓力和80%水平面橫向的分力作用于肌腱，主要目的是刺激腱梭感受器，通過張力作用于腱器官，使之興奮，通過Ⅰb 類傳入纖維反射性地抑制肩胛下肌，使之松弛。③患者用30%內(nèi)旋力量與治療師外旋力相互抵抗，在抵抗過程中，患者結(jié)合呼吸，患者在肌肉放松時吸氣，在肌肉收縮抵抗過程中吐氣，用牙縫吐氣5 s，促使副交感神經(jīng)興奮，放松肌肉。三位一體操作技術(shù)需要牽伸，刺激腱梭感受器，呼吸3 個要素同步進(jìn)行，以達(dá)到最大程度的治療效果。治療4 個回合為1 組，共用5 組，每天相應(yīng)短縮的肌肉都治療1 次，5 d/周，持續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評估，①治愈：癥狀消失，無主被動肩關(guān)節(jié)活動障礙，可正常工作；②顯效：癥狀明顯改善，主被動肩關(guān)節(jié)活動基本耐受，大體可正常完成工作；③有效：癥狀有緩解，活動范圍有增加，但主被動活動受限，稍影響正常生活及工作；④無效：無明顯變化或加重?？傆行蕿橹斡逝c顯效率、有效率之和。

1.4.2 疼痛分別于治療前、治療4 周后采用視覺模擬評分法（visual analogue scales, VAS）[6]評估，總分0～10 分，分為無（0 分）、輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～10 分）。

1.4.3 關(guān)節(jié)活動度（range of motion, ROM）采用醫(yī)用量角器測量治療前后肩關(guān)節(jié)主動活動時外展、后伸、內(nèi)旋、前屈、外旋的活動度。均由同2 名醫(yī)師測量記錄。

1.4.4 功能分別于治療前、治療4 周后采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopedic Association, JOA）肩關(guān)節(jié)功能評分（以下簡稱JOA 評分）[7]，其中疼痛30 分、功能20 分、活動度30 分、X 線評定5 分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性15 分，滿分100 分，患者得分越高，表明功能狀況越好。

1.4.5 生活活動能力采用日常生活活動（activity of daily living, ADL）量表[8]，主要評估如廁、進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾5 方面，均以0 分（依賴）、5 分（需幫助）、10 分（可自理）評估，滿分50 分，患者得分越高，表明生活活動能力越好。

1.4.6 安全性觀察治療過程不良事件（皮下出血、肌肉拉傷等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組與對照組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.928，P=0.015），治療組高于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后ROM變化

兩組治療前后ROM 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組大于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后ROM的差值比較 [（°），±s]

表2 兩組治療前后ROM的差值比較 [（°），±s]

組別n 外展后伸內(nèi)旋前屈外旋治療組對照組t 值P 值46 47 42.36±13.68 23.98±7.05 8.170 0.000 19.29±6.02 13.42±4.03 5.537 0.000 30.84±7.12 19.48±5.61 8.556 0.000 63.53±14.17 42.46±12.51 7.606 0.000 27.87±6.19 15.33±4.25 11.410 0.000

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA評分變化

兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA評分的差值比較 （±s）

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA評分的差值比較 （±s）

組別n 疼痛功能活動度X射線評定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性總分治療組對照組t 值P 值46 47 10.81±3.06 4.96±1.25 12.115 0.000 7.77±2.18 4.85±1.32 7.833 0.000 10.81±3.14 6.96±2.08 6.985 0.000 1.43±0.42 1.03±0.24 5.654 0.000 6.51±2.11 3.71±1.15 7.969 0.000 37.33±10.43 21.52±5.74 9.082 0.000

2.4 兩組治療前后VAS評分、ADL評分變化

兩組治療前后VAS 評分、ADL 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后VAS、ADL評分的差值比較 （±s）

表4 兩組治療前后VAS、ADL評分的差值比較 （±s）

組別n VAS評分ADL評分治療組對照組t 值P 值46 47 3.53±0.98 2.41±0.69 6.384 0.000 11.02±3.13 6.01±1.89 9.367 0.000

2.5 安全性

治療過程，所有患者未出現(xiàn)皮下出血、肌肉拉傷、關(guān)節(jié)脫位等不良事件，治療安全可靠。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性凍結(jié)肩病因病理可能與肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特征及生理特性、急性損傷（扭挫傷、脫位等）、炎癥刺激、勞損退變、內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)疼痛，造成活動功能受限[9-10]。該病屬中醫(yī)學(xué)“肩痹”、“漏肩風(fēng)”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》《針灸甲乙經(jīng)》均有“肩不舉”記載。中醫(yī)認(rèn)為，該病與內(nèi)外因有關(guān)，內(nèi)因系素體氣虧血虛、腠理空疏、筋骨失于所養(yǎng)、脈絡(luò)受阻，外因系外傷勞損、外感風(fēng)寒濕邪[11]，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》也記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，而“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”（《正體類要》），故內(nèi)外因共同參與原發(fā)性凍結(jié)肩病理生理過程，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制不謀而合，因此治療的最終目的在于通痹鎮(zhèn)痛、緩解癥狀、恢復(fù)功能活動。

目前，Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)在肩袖損傷[12]、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征[13]等肩部疾病中均取得了良好效果。由于肩關(guān)節(jié)廣義上囊括了多個功能關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、肩甲胸廓關(guān)節(jié)等），活動范圍大、靈活性強(qiáng)，在各因素作用下易引起關(guān)節(jié)力學(xué)失衡，由此引起的滑動異常、疼痛均與功能障礙關(guān)系密切[14]。而Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)主張動態(tài)活動，提倡“無痛—即時變化—持久”的活動原則，能夠?qū)崿F(xiàn)關(guān)節(jié)滑動與生理運(yùn)動相結(jié)合，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)滑動，改善活動功能。有研究顯示，肩關(guān)節(jié)活動障礙與旋轉(zhuǎn)粘力關(guān)系密切，而Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)行小頻率滾動、滑動可增加無痛活動范圍；另一方面，其可降低相關(guān)部位的肌肉張力，進(jìn)而減輕疼痛[15]。但Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)以解決關(guān)節(jié)問題為主，肌肉、筋膜的延展性和肌肉的激活都沒有相應(yīng)的改善。國內(nèi)劉陽等[16]也指出，該療法還需結(jié)合患者主動活動控制，以增加痛閾、激活肌群、增強(qiáng)肌力、維持肩周力學(xué)平衡。

三位一體牽伸技術(shù)可以無痛牽伸，如牽伸肩胛下肌時可以外旋到痛點(diǎn)前進(jìn)行牽伸，因患者主動收縮肌肉，治療師用力作用于肌腱，使之處于牽伸狀態(tài)。此種牽伸規(guī)避了觸碰患者最大活動度時關(guān)節(jié)的疼痛點(diǎn)，有利于提高患者積極性和依從性。本研究中，治療組總有效率（95.65%）高于對照組（78.72%）；治療組治療前后VAS 評分、ROM、JOA 評分、ADL 評分的差值大于對照組，說明Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合三位一體牽伸技術(shù)可提高療效，改善患者疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能、生活活動能力。究其原因?yàn)槿灰惑w牽伸過程中，牽伸動作保持5 s 可鍛煉肌肉的放松和收縮，刺激本體感覺，避免肌肉萎縮，產(chǎn)生反牽拉反射，提高肌力[17]；將緊張的肌肉向不同方向重復(fù)6～8 次牽伸動作可提高關(guān)節(jié)ROM。相關(guān)研究也表明，牽伸技術(shù)可增加α-運(yùn)動神經(jīng)元興奮度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)功能，增加活動范圍[18]。而牽伸反射可抑制致痛物質(zhì)大量釋放，進(jìn)而提高患者疼痛閾值，增強(qiáng)耐受性，緩解疼痛感受[19]。另一方面，三位一體牽伸技術(shù)能夠彌補(bǔ)Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)對外旋、背伸等改善不足，將主動運(yùn)動與被動運(yùn)動結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同增效，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)功能。且有資料顯示疼痛狀況影響關(guān)節(jié)活動度及功能[20]。故本研究中患者ROM、JOA 評分的改善考慮也與減輕疼痛有關(guān)。此外，本研究脫落3 例患者均為個人原因中途自行退出，且治療過程所有患者未發(fā)生皮下出血、肌肉拉傷、關(guān)節(jié)脫位等不良事件，說明治療方案安全可靠。

綜上所述，三位一體牽伸技術(shù)聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩效果顯著，可明顯緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高生活活動能力，且安全可靠，值得推廣應(yīng)用。