失能老人護理不良事件特點及PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用效果

鐘周 黃艷紅 朱贛英 何杰 蔣華英 戴成秀 (長沙市第九醫(yī)院老年科，湖南 長沙 410007)

PDCA循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的基本管理方式，它通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個階段使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高〔1〕。護理不良事件是由于護理不當(dāng)引起與患者安全相關(guān)、非正常的護理意外事件〔2,3〕,可能增加患者痛苦，延長治療時間，甚至引起醫(yī)療糾紛〔4,5〕。據(jù)報道部分臨床科室應(yīng)用PDCA循環(huán)可有效降低護理不良事件的發(fā)生〔6～8〕，失能老人更易發(fā)生跌倒、噎食、壓力性潰瘍等一系列護理不良事件〔9,10〕，尤其在“長期醫(yī)護服務(wù)模式”下護理不良事件多發(fā)、醫(yī)療糾紛隱患較大，使中國老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展面臨很大挑戰(zhàn)，長沙市第九醫(yī)院施行 PDCA 循環(huán)管理模式后失能老人護理不良事件的發(fā)生情況明顯改善。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年12月通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)上報的失能老人護理不良事件共465例，男212例(45.59%)，女253例(54.41%),年齡65～97〔平均(80.27±8.76)〕歲。實施 PDCA 循環(huán)管理模式后2018年1～12月發(fā)生的不良事件共102例,男48例(47.06%)，女54例(52.94%)，年齡66～93〔平均(79.20±5.84)〕歲，一般資料比較無差異(P>0.05)。失能老人根據(jù)Barthel指數(shù)(BI)評定量表〔11〕分3個等級：①>60分為輕度失能；②41～60分為中度失能；③≤40分為重度失能。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會將不良事件分為4級：警告(嚴(yán)重后果)事件(Ⅰ級)、不良后果事件(Ⅱ級)、未造成后果事件(Ⅲ級)和隱患事件(Ⅳ級)。

1.2研究方法 通過回顧性分析的方法，實施PDCA 循環(huán)前對醫(yī)院上報的465例護理不良事件的分類、原因、分級進行統(tǒng)計分析，了解失能老人護理不良事件發(fā)生的特點，針對性實行 PDCA 循環(huán)管理模式應(yīng)用于護理中，具體如下。

1.2.1計劃階段(P) 查找失能老人發(fā)生護理不良事件的原因，利用頭腦風(fēng)暴法和魚骨頭法分析不良事件有以下原因：①環(huán)境因素：地面潮濕易滑，照明不充分，廁所窄，床頭鈴壞等。②材料因素：鞋子不防滑，褲子過長，床欄被損壞，氣墊床太高，扶手維修不及時等。③食物因素：干硬食物(如饅頭、麻花)，圓形食物(如花生、葡萄等)，塊狀食物(如切成塊狀的紅薯、蘿卜)，糯性食物(如粽子、湯圓、糍粑)、未切細(xì)的蔬菜(如白菜葉、菠菜葉等)、滑溜食物(如果凍)。③人員因素：低年資護士、新進護工防跌倒意識薄弱，護士、護工工作量大，護士、護工未及時宣教或檢查患者皮膚，未及時翻身，出汗多未及時處理，未及時清理大小便等。④方法因素：如宣教不到位，未及時巡視，護工的培訓(xùn)不到位，保護性約束方法不正確，搬運病人方法不正確，輪椅使用方法不正確，防跌倒制度不完善等。臥床病人未搖高床頭，喂食太快太多，護工移動患者時不規(guī)范，未抬高患者腳跟，未及時使用氣墊床等。新進護工因缺乏防噎食的知識盲目喂食易導(dǎo)致患者噎食。⑤軀體疾病因素：跌倒、噎食者有腦梗死、腦出血等導(dǎo)致行走不穩(wěn)、吞咽反射遲鈍，心力衰竭的患者急性期不能翻身，老年癡呆晚期患者大小便失禁，低蛋白血癥嚴(yán)重水腫等。⑥溝通不良如家屬因缺乏防噎食、跌傷知識盲目喂食、私自洗澡易導(dǎo)致噎食、跌倒。⑦精神疾病因素：行為異常，家屬拒絕保護性約束。⑧風(fēng)險評估不足：老年人皮膚彈性差，長期臥床，營養(yǎng)不良，消瘦等高風(fēng)險評估不足。⑨管理不當(dāng)：經(jīng)驗總結(jié)不充分，改進措施落實不到位。

1.2.2實施階段(D) ①潮濕地面及時墊防滑墊；每天檢查床欄、病床、床頭鈴、氣墊床等，確保病房設(shè)施設(shè)備完好；建立翻身卡，記錄好患者翻身的次數(shù)和體位，確保翻身到位。②易滑倒地區(qū)鋪防滑墊，穿防滑鞋，及時維修病房設(shè)施。③加強對護士、護工防跌倒、噎食、壓力性潰瘍知識的培訓(xùn)，做到勤翻身、勤更換、勤抹洗、勤整理。④高危跌倒、噎食、壓力性潰瘍患者在護士站作標(biāo)識并于床頭交接班，晚夜班加強晚夜間的巡視，護工外出或休息空檔期間安排機動護工巡視。高危噎食患者開具飲食類別，如軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時予留置鼻飼管。指導(dǎo)家屬不要送易噎食食物，并掌握正確的喂食方法，有反復(fù)摔倒史者要求家屬安排專人陪伴，根據(jù)病情使用波動式氣墊床、翻身床、翻身墊防壓力性潰瘍。⑤針對軀體疾病及時予以有效治療，營養(yǎng)不良者加強營養(yǎng)。⑥入院時及住院期間加強對家屬防噎食、跌傷等宣教。⑦行為紊亂患者，簽署知情同意術(shù)后及時給予保護性約束。⑧對高風(fēng)險病人評估實行門診就診、入院談話、住院期間3次評估并告知家屬風(fēng)險。⑨完善制度流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3檢查階段(C) 護理質(zhì)量檢查組定時檢查跌倒、噎食、壓力性潰瘍等防范措施的落實情況。如檢查防滑墊落實情況，床欄、扶手、床頭鈴是否完好；護士長及質(zhì)控護士每天檢查病房開餐情況，檢查飲食與病情是否相符，防噎食相關(guān)指導(dǎo)是否及時，食物是否安全，護工或患者家屬喂食方法是否正確等；檢查壓力性潰瘍高危者評估情況，翻身次數(shù)，護理人員皮膚交接班情況，氣墊床使用情況，健康宣教落實情況等；輸液處皮膚是否腫脹等，并將檢查情況及時反饋給護士長，病情變化者及時反饋給醫(yī)師。

1.2.4改進階段(A) 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時討論分析，針對性提出處理建議和整改措施，在護士、護工的護理質(zhì)量安全講座中進行講解，在下個階段、下個循環(huán)的護理中進行改進。改進后醫(yī)護人員的防不良事件意識均有提高，患者及其家屬的防范意識增強，跌倒、噎食/窒息、壓力性潰瘍等不良事件發(fā)生率明顯下降。

1.3觀察指標(biāo) PDCA 循環(huán)實施后(2018年1～12月)與2015年1月至2017年12月未實施PDCA前不良事件發(fā)生情況(發(fā)生率、分類、原因、分級)進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1實施 PDCA循環(huán)前后護理不良事件發(fā)生情況 PDCA實施前后4年不良事件共567例，實施前3年不良事件465例發(fā)生率達16.75%，實施后102例發(fā)生率為10.08%，較前顯著下降(χ2=25.93,P=0.000)。

2.2老年人失能分級與護理不良事件分布情況 輕度失能老人不良事件發(fā)生23例(7.52%)，中度失能老人不良事件發(fā)生220例(20.15%)，重度失能老人不良事件發(fā)生324例(13.57%)，中度與輕、重度比較不良事件發(fā)生率均顯著上升(χ2中/輕=26.551，P=0.000；χ2中/重=23.977，P=0.000)，重度與輕度比較不良事件發(fā)生率顯著上升(χ2重/輕=8.962，P=0.003)。

2.3護理不良事件分類情況 不良事件分類排在前5位的是跌倒、壓力性潰瘍、噎食/窒息、拔胃管、藥物外滲，占比依次為53.80%、13.58%、10.58%、8.28%、6.88%；實施 PDCA循環(huán)前、后不良事件類別間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 護理不良事件分類情況及PDCA循環(huán)實施前后比較〔n(%)〕

2.4護理不良事件發(fā)生的主要原因及PDCA循環(huán)實施前后對比 不良事件發(fā)生原因前4位分別是護工人員、方法因素、評估不足、軀體疾病共占比71.25%，護工原因最常見占29.10%。實施 PDCA循環(huán)后方法因素、評估不足原因占比較前均明顯下降(P<0.05)，軀體疾病原因占比較前明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 護理不良事件發(fā)生的主要原因及PDCA循環(huán)實施前后比較〔n(%)〕

2.5護理不良事件分級情況及PDCA循環(huán)實施前后比較 不事件后果級別(Ⅰ級) 73例占比12.87%，不良后果事件(Ⅱ級) 201例占35.45%，未造成后果事件(Ⅲ級) 231例占40.74%，隱患事件(Ⅳ級) 62例占10.94%。實施 PDCA循環(huán)后Ⅱ、Ⅲ級不良事件占比較前均明顯下降(P<0.05)，Ⅳ級不良事件占比較前顯著升高(P<0.01)。見表3。

表3 護理不良事件分級情況及PDCA循環(huán)實施前后比較〔n(%)〕

3 討 論

中國人口老齡化形勢十分嚴(yán)峻，目前60歲以上老年人約2.2億〔12〕，在快速老齡化進程中面臨著巨大的養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建壓力和挑戰(zhàn)?！笆濉逼陂g將投入2 908億元確定每千名老人約40張養(yǎng)老床位目標(biāo)，而目前床位缺口高于200萬張〔13〕。十二五期間完成了預(yù)定的養(yǎng)老床位建設(shè)目標(biāo)，但床位空置率約50%〔14〕。葉奕〔15〕分析醫(yī)療護理服務(wù)供求矛盾是根本原因，也是掣肘入住率提升的最重要原因；因為年齡結(jié)構(gòu)日益老化的趨勢下失能老人數(shù)量也迅速增多，截至2015年已達4 000萬，占老年人口19.5%〔16〕。失能是指因年老、疾病等原因?qū)е赂鞣N機體功能出現(xiàn)障礙從而影響生活自理能力，失能包括身體及心智方面〔17〕。研究表明失能老人多伴有老年癡呆、心腦血管疾病和高血壓、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病，需長期依靠藥物治療且面臨著失能和情感缺失雙重障礙，對長期醫(yī)護服務(wù)需求強烈〔18〕。

長期醫(yī)護服務(wù)指為失能老人提供一系列長期、持續(xù)和綜合性服務(wù)，包括醫(yī)療康復(fù)、生活照護精神慰藉服務(wù)〔19〕。目前社區(qū)與居家養(yǎng)老服務(wù)因醫(yī)療護理水平得不到信任導(dǎo)致利用率和需求率普遍較低，而醫(yī)療機構(gòu)因優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理資源緊張等問題導(dǎo)致一床難求〔20〕。目前老年人長期醫(yī)護服務(wù)模式研究僅局限于倫理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)等領(lǐng)域，而基于長期照護服務(wù)的護理不良事件問題研究還是空白，使得養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展過程中面對如何減少不良事件與妥善處置醫(yī)療糾紛等諸多現(xiàn)實問題無解決之道，導(dǎo)致養(yǎng)老床位供需結(jié)構(gòu)失衡與“一床難求與床位閑置”問題并存。因失能老年人是一個異質(zhì)很強的群體對長期醫(yī)護服務(wù)需求是不一樣的，住院期間不良事件多發(fā)、醫(yī)療糾紛隱患存在。了解失能老人住院期間護理不良事件特點，完善相應(yīng)管理制度、基礎(chǔ)設(shè)施、護理人才培養(yǎng)等措施來充分利用空置床位，為完善符合失能老人需求的長期醫(yī)護服務(wù)制度提供重要參考意見。

本研究結(jié)果顯示中度與輕、重度比較不良事件發(fā)生率均顯著上升，可能與中度失能有自我訴求但又不能完全配合相關(guān)治療康復(fù)護理措施有關(guān)，導(dǎo)致不良事件發(fā)生率最高；重度與輕度比較不良事件發(fā)生率顯著上升，因重度失能者軀體疾病多、長期臥床、營養(yǎng)差、病情重、治療頻等導(dǎo)致壓力性潰瘍、噎食/窒息、拔胃管、藥物外滲等不良事件多發(fā)，而輕度失能者更配合醫(yī)護服務(wù)的相關(guān)制度措施，故不良事件相對較少。跌倒是失能老人的最大隱患事件，最易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，需多層次溝通與防范措施。不良事件發(fā)生原因中護工原因最常見，因工作量大、年齡偏高、文化水平低、接受培訓(xùn)的效果不能達到預(yù)期，這也是失能老人將面臨的嚴(yán)峻照護形勢。不良事件可造成非預(yù)期的死亡或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失，跌傷為主要原因，提示需積極改進管理方法及時發(fā)現(xiàn)與預(yù)防不良事件發(fā)生。

本研究結(jié)果與持續(xù)改進方法有關(guān)，如加強宣教、及時巡視、行為紊亂者必要時保護性約束方、建立翻身卡等，對高風(fēng)險評估實行門診就診、入院談話、住院期間3次評估并告知家屬風(fēng)險；軀體疾病原因占比明顯升高，與失能老人軀體疾病多，且病情進展迅速，需長期治療易出現(xiàn)藥物外滲、拔鼻飼管等事件等原因有關(guān)，需進一步完善失能老人疾病診療特點。本研究結(jié)果說明護理工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到明顯提高，使得輕度損傷與未造成后果事件占比明顯下降，通過PDCA循環(huán)積極改善方法與措施后，能及時發(fā)現(xiàn)隱患降低了不良事件的發(fā)生。