支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭的療效及其對(duì)炎性因子的影響

李永強(qiáng) 吳玉婷 張德明 曹淑芬 黃冬薇 王雪妮 (南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

吸入性肺炎常見于腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年患者，其常合并吞咽困難和意識(shí)障礙，易將口、鼻、咽部分泌物及胃、食道反流物誤吸入呼吸道而引起肺部炎癥〔1,2〕。由于吸入性肺炎發(fā)病隱匿且病情進(jìn)展迅速，甚至可能引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響臨床治療及患者預(yù)后〔3〕。近年來，支氣管肺泡灌洗術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療，其可有效清除支氣管內(nèi)分泌物，改善患者呼吸功能〔4〕。本研究探討支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效及其對(duì)炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者69例，均符合吸入性肺炎及呼吸衰竭臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5，6〕，排除合并血液疾病者、精神病史者及惡性腫瘤者。隨機(jī)將其分為觀察組(35例)和對(duì)照組(34例)，其中觀察組男14例，女21例；年齡61～88歲，平均(67.49±5.24)歲；對(duì)照組男11例，女23例；年齡63～87歲，平均(68.91±6.38)歲；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，患者及家屬均知情同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1吸入性肺炎〔7〕①進(jìn)食、進(jìn)水有嗆咳史，餐后有反流史；②痰量增多，痰內(nèi)混有食物殘?jiān)?；③痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)；④肺X線片顯示肺浸潤(rùn)性陰影，肺部出現(xiàn)新濕性啰音；⑤發(fā)熱；⑥中性粒細(xì)胞或白細(xì)胞總數(shù)明顯升高。

1.2.2呼吸衰竭〔8〕在靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)不超過60 mmHg，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)超過50 mmHg。

1.3方法 對(duì)照組給予常規(guī)抗感染、止咳、解痙平喘及祛痰等治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療，于患側(cè)肺段應(yīng)用電子支氣管鏡(生產(chǎn)廠家：富士集團(tuán)公司，型號(hào)：EB-530H)行支氣管肺泡灌洗治療，灌洗液使用劑量為10～15 ml，注入體內(nèi)持續(xù)15～30 s后吸出，吸出量應(yīng)高于使用劑量的70%，灌洗液使用總量維持在100～150 ml,持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過15 min，每?jī)商旃嘞?次，3次為1個(gè)療程；應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)(生產(chǎn)廠家：湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限，型號(hào)：斯百瑞ST-30A)行無創(chuàng)通氣治療，模式設(shè)置為ST，吸氧濃度為45%～85%，呼氣壓為5～8 mmHg，吸氣壓為10～20 mmHg，吸氣壓首次設(shè)置為5 mmHg，若患者沒有不適，吸氣壓每5 min緩慢增加2 mmHg，直至患者感覺舒適的最高用量為止，PaO2≥85 mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥90%。

1.4觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后1 w采集兩組空腹靜脈血5～8 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組血清炎性因子白細(xì)胞介素(IL)-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用美國(guó)NOVOCCX型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaCO2、SaO2、PaO2及pH水平；采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的肺功能儀檢測(cè)患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)，呼氣流量峰值(PEF)，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。

1.5療效評(píng)價(jià)〔9〕顯效 呼吸衰竭得到糾正，體溫恢復(fù)正常，CT顯示肺部炎性病灶吸收超過50%，脫離呼吸機(jī)；有效：呼吸衰竭明顯改善，體溫有所下降，CT顯示肺部炎性病灶吸收不足50%；無效：病情未見好轉(zhuǎn)或呈加重趨勢(shì)，呼吸衰竭無改善或呈加重趨勢(shì)，CT顯示肺部炎性病灶擴(kuò)大。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組炎性因子水平比較 與治療前比較，治療后兩組血清IL-10、TNF-α及CRP水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組血清IL-10、TNF-α、CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 與治療前比較，治療后兩組血PaCO2顯著降低，而血SaO2及PaO2顯著升高(均P<0.05)；治療后觀察組血PaCO2、SaO2及PaO2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組肺部功能比較 與治療前比較，治療后兩組FEV1% prd、PEF、FEV1/FVC升高(P<0.05)；治療后觀察組FEV1%pred、PEF、FEV1/FVC顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率(94.29%，顯效24例、有效9例、無效2例)顯著高于對(duì)照組(76.47%，顯效15例、有效11例、無效8例；χ2=4.417,P=0.036)。

2.5兩組不良反應(yīng) 觀察組SaO2下降1例、心動(dòng)過速1例、腸胃脹氣2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%；對(duì)照組腸胃脹氣3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.82%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.128，P=0.720)。

3 討 論

吸入性肺炎合并呼吸衰竭常見于多臟器衰竭、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等老年患者，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，導(dǎo)致嗆咳反射及吞咽反射等氣道保護(hù)能力下降，增加誤吸、反流風(fēng)險(xiǎn)。由于該類患者氣道內(nèi)的分泌物不易排出，常規(guī)抗感染、吸痰等治療效果并不理想〔10〕。支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效清除氣道內(nèi)分泌物，還可稀釋胃酸，促進(jìn)炎癥吸收，常用于臨床呼吸道疾病的輔助診療〔11〕。無創(chuàng)通氣因痛苦小、患者易接受、無創(chuàng)傷性等特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于肺部通氣功能及換氣功能的改善治療〔12〕。既往研究報(bào)道，對(duì)于吸入性肺炎伴呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣機(jī)治療，可有效提高肺泡氧合度，利于患者肺功能的改善〔13〕。

本研究提示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣可有效降低患者機(jī)體炎性因子，利于患者炎性癥狀的改善。TNF-α為吸入性肺炎早期分泌的炎性因子，可激活I(lǐng)L-10等炎性介質(zhì)，從而發(fā)生炎性反應(yīng)〔14〕。當(dāng)機(jī)體被病原菌入侵時(shí)，肝細(xì)胞因受到刺激而發(fā)生急性反應(yīng)，促使IL-10、TNF-α及CRP濃度升高，經(jīng)支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療后，患者肺部功能得到改善，炎性因子水平也逐步下降恢復(fù)至正常水平。熊思琳等〔15〕研究報(bào)道了支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效改善老年腦梗死合并吸入性肺炎患者血清TNF-α、IL-1及IL-6水平，利于患者炎癥狀態(tài)的改善。張?！?6〕對(duì)108例吸入性肺炎伴呼吸衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)治療可顯著降低患者炎性因子水平，臨床療效顯著。

臨床中，血?dú)夥治鲋笜?biāo)紊亂可導(dǎo)致心力衰竭，一定程度的PaCO2升高和PaO2下降對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)起到興奮作用，主要表現(xiàn)為增加心臟排血量、心率反射性加快、呼吸頻率加快等；當(dāng)PaCO2升高和PaO2下降超過一定范圍，則發(fā)揮抑制作用，主要表現(xiàn)為心律失常、血壓下降、呼吸抑制等〔17〕。本研究提示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣可有效改善老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床癥狀。究其原因，可能包含如下幾點(diǎn)：①由于吸入性患者痰液黏稠，且痰液所在位置較深，普通吸痰管難以清除隆突下分泌物，而采用支氣管肺泡灌洗治療，可在直視的環(huán)境中反復(fù)沖洗異物或黏稠分泌物，此外，支氣管肺泡灌洗的無菌治療，可大大降低細(xì)菌感染及繁殖；②無創(chuàng)通氣可提高患者肺泡氧合度和彌散，減輕呼吸肌的負(fù)荷，改善患者肺部功能。吳金如等〔18〕通過對(duì)104例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應(yīng)用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療有利于患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸衰竭癥狀的改善。

綜上，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣可有效治療老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭，利于患者機(jī)體炎性因子水平及肺部功能的改善，且臨床較為安全。