內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療老年上消化道出血的療效及對(duì)凝血功能的影響

馬熙淼 綦鵬，2 劉敏 王愛平

(1三亞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 三亞 572000；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)

消化道出血是指發(fā)生在食管至肛門之間的出血，直接誘因有息肉、潰瘍、腫瘤。按照出血位置可分為上消化道出血、下消化道出血〔1〕。本研究上消化道出血指發(fā)生在食管、胃、十二指腸、膽管等的出血〔2〕。患者在發(fā)病后可出現(xiàn)黑便、血便、嘔血的癥狀，病情進(jìn)展快，如未得到及時(shí)有效的治療甚至可危及患者生命。老年患者相較于青壯年往往病情更為嚴(yán)重，且進(jìn)展快，因而及時(shí)止血是治療的關(guān)鍵。上消化道出血治療方式眾多，但均遵循止血為先的原則，因此在評(píng)價(jià)其療效時(shí)止血效果的權(quán)重最高。止血方法主要可分為藥物治療、內(nèi)鏡下藥物/鈦夾止血、三腔氣囊管壓迫止血等〔3〕。其中藥物止血的療效較差，不適合出血量較大的止血需求；三腔氣囊管壓迫止血的特點(diǎn)是短期止血效果理想，但再出血率高；而近年來隨著內(nèi)鏡下止血方式的不斷完善，其應(yīng)用前景最佳〔4～6〕。本研究旨在探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾夾閉聯(lián)合藥物蘭索拉唑止血的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年10月至2020年9月三亞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的老年上消化道出血患者108例，隨機(jī)分為兩組各54例。對(duì)照組男29例，女25例；年齡60～86歲，平均(73.42±5.82)歲；出血原因：胃潰瘍25例，十二指腸潰瘍20例，腫瘤9例。觀察組男30例，女24例；年齡60～88歲，平均(73.64±5.85)歲；出血原因：胃潰瘍24例，十二指腸潰瘍21例，腫瘤9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡檢查證實(shí)為上消化道出血；(2)以Forrest分級(jí)，出血屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)患者癥狀體征表現(xiàn)為黑便、嘔吐、嘔血、腹痛等；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；(2)存在藥物禁忌者；(3)合并主要器官器質(zhì)性病變、衰竭者；(4)內(nèi)鏡診療禁忌者；(5)嚴(yán)重精神疾病者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法 在收治患者后囑患者絕對(duì)臥床休息，并依據(jù)實(shí)際情況予以補(bǔ)液、禁食、輸血、擴(kuò)容、抑酸等常規(guī)對(duì)癥治療，積極抗休克、維持血壓，建立心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道。

1.2.1對(duì)照組 予以患者內(nèi)鏡下給藥止血治療，儀器使用奧林巴斯GIF-H290電子胃鏡，在置入內(nèi)鏡后抽吸胃內(nèi)積血，再以生理鹽水灌洗方便明確出血點(diǎn)、出血位置。在尋找到出血點(diǎn)后以黏膜注射針在處理出血點(diǎn)1～2 mm位置注射1∶10 000的去甲腎上腺素溶液，每個(gè)出血點(diǎn)注射0.5～1.0 ml，使出血點(diǎn)發(fā)白且停止出血，注射總劑量<10 ml。

1.2.2觀察組 予以患者內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療，其中內(nèi)鏡與對(duì)照組相同，鈦夾使用南京微創(chuàng)Njcro-tech金屬鈦夾，蘭索拉唑(南京海辰藥業(yè)股份有限公司 國藥準(zhǔn)字H20120071)。治療時(shí)首先操作內(nèi)鏡觀察明確出血位置，之后將鈦夾持放器插入內(nèi)鏡活檢鉗通道，深壓出血部位，鈦夾病灶及周圍組織，然后收緊鈦夾后截?cái)嘌鳎罁?jù)出血情況可防止2～4枚鈦夾。沖洗并觀察有無活動(dòng)性出血，無出血?jiǎng)t退出內(nèi)鏡。同時(shí)予以患者蘭索拉唑靜脈滴注，使用時(shí)取30 mg蘭索拉唑，混合100 ml的0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每日1次。

1.3觀察指標(biāo) (1)評(píng)價(jià)兩組止血治療總體療效，其中顯效：止血成功，24 h內(nèi)引流液變清，臨床癥狀顯著改善，隨訪3個(gè)月無再出血；有效：止血成功，24 h內(nèi)引流液變清，嘔血、黑便次數(shù)顯著減少，大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰或弱陽性；無效：止血失敗或72 h內(nèi)未達(dá)到上述判定。止血總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比患者的大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、住院時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比患者感染、周圍循環(huán)障礙、發(fā)熱的發(fā)生情況。(4)治療前、治療后3 h抽取患者外周靜脈血3 ml，以0.2 ml 3.8%檸檬酸鈉抗凝，離心分離血清，再以全自動(dòng)血凝儀(眾馳XL3200c)對(duì)患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)進(jìn)行檢測(cè)。(5)治療前、治療后3 d抽取患者外周靜脈血，分離血清取上清進(jìn)行生化分析，血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-17、血清內(nèi)毒素(LPS)均以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組止血治療療效對(duì)比 觀察組止血總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組止血治療療效對(duì)比〔n(%),n=54〕

2.2兩組癥狀變化對(duì)比 觀察組大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組癥狀變化對(duì)比

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組感染、周圍循環(huán)障礙、發(fā)熱等總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比〔n(%),n=54〕

2.4兩組治療前后凝血功能變化對(duì)比 兩組治療前PT、APTT、FIB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組PT、APTT水平高于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

2.5兩組治療前后血清炎性因子指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組LPS、IL-6、IL-17水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組均水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表5。

3 討 論

上消化道出血在臨床較為常見，一般因潰瘍、腫瘤等疾病引起，由于疾病進(jìn)展快如無法及時(shí)采用有效的止血措施，患者可短時(shí)間內(nèi)因失血過多引發(fā)休克而死亡〔7〕。臨床在治療上消化道出血時(shí)，首先考慮的是快速止血，而傳統(tǒng)治療方案多以止血?jiǎng)⒁炙釀┻M(jìn)行保守治療，止血效果十分有限〔8〕。保守治療方案無效的患者則選擇外科手術(shù)治療，而外科手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，患者接受度差。老年上消化道出血患者治療的難點(diǎn)在于外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；而傳統(tǒng)保守治療方案止血效果又較差，因而治療較為棘手。

近年來隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備的更新?lián)Q代，通過消化內(nèi)鏡開展胃腸道疾病的診療成為新趨勢(shì)〔9〕。消化內(nèi)鏡經(jīng)口置入內(nèi)鏡，可觀察到上消化道出血的位置、出血情況、病變程度，為實(shí)施治療奠定良好的基礎(chǔ)〔10〕。且在明確患者病情后，可直接通過操作孔實(shí)施止血作業(yè)，極大避免二次手術(shù)對(duì)患者身體的創(chuàng)傷，目前內(nèi)鏡下治療已成為上消化道出血的首選方案。內(nèi)鏡下的止血方式主要有局部注射藥物、局部噴灑藥物、熱凝、鈦夾夾閉等，但選擇何種內(nèi)鏡下止血方式臨床還存在一定爭(zhēng)議〔11，12〕。

內(nèi)鏡下局部注射去甲腎上腺素止血是目前上消化道出血治療的常見方式，去甲腎上腺素的局部注射可使出血位置血管收縮、組織膨脹，繼而在局部形成血小板的聚集，達(dá)到止血的目的〔13〕。而在本研究中其止血總有效率為81.48%，效果差強(qiáng)人意。

金屬鈦夾利用機(jī)械壓迫止血的原理進(jìn)行上消化道出血的止血，在操作時(shí)以鈦夾夾閉出血血管斷端，產(chǎn)生壓迫作用并阻斷血流，達(dá)到即時(shí)止血的效果〔14〕。其止血效果與外科手術(shù)中血管縫合、結(jié)扎的效果類似，具有止血快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，滿足上消化道出血治療原則中快速止血的要求。本研究觀察組采用該治療方案，且在鈦夾止血的基礎(chǔ)上聯(lián)用蘭索拉唑。蘭索拉唑是一種抑酸劑，能通過特異性地抑制胃壁細(xì)胞H+/K+-ATP酶系統(tǒng)阻斷胃酸分泌，對(duì)膽堿、組胺H2受體無拮抗作用〔15〕。鈦夾與蘭索拉唑在止血機(jī)制上不同，鈦夾原理是機(jī)械壓迫止血，蘭索拉唑是藥物抑酸止血，因此在聯(lián)合應(yīng)用中具有協(xié)同效應(yīng)可增強(qiáng)止血作用〔16〕。

本研究結(jié)果提示采用鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療，不僅療效更為理想，還能夠縮短患者機(jī)體康復(fù)時(shí)間，極大減少疾病對(duì)患者日常生活的影響，且安全性較高。鈦夾是一種類似于外科縫合、結(jié)扎的治療方式，且經(jīng)內(nèi)鏡的操作管執(zhí)行操作，無暴露性，安全性較高；而蘭索拉唑雖然代謝個(gè)體差異較大，但在人體內(nèi)無蓄積性，因而耐受性好、安全性高〔17〕。

凝血功能指標(biāo)是衡量患者機(jī)體凝血功能的重要參考指標(biāo)，其中PT、APTT、FIB在臨床應(yīng)用較多，PT、APTT可通過時(shí)間作為參考單位衡量患者的凝血功能，本研究結(jié)果說明觀察組凝血功能改善更為明顯；而FIB是肝臟合成的一種糖蛋白，可促進(jìn)血小板的聚集，其指標(biāo)升高多見于動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、急性炎癥等，患者在上消化道出血后機(jī)體發(fā)揮凝血調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致該指標(biāo)顯著上升，而在止血得到控制，該指標(biāo)則隨著下降，本研究提示上消化道出血得到更好的干預(yù)。

上消化道出血的原因復(fù)雜，但往往有幽門螺桿菌(Hp)、炎癥、潰瘍等的參與，因此患者發(fā)病后炎性指標(biāo)LPS、IL-6、IL-17表達(dá)量上調(diào)，而在出血得到抑制，其相關(guān)因素得到有效干預(yù)后患者的LPS、IL-6、IL-17指標(biāo)下調(diào)，本研究說明在治療后觀察組整體治療效果好于對(duì)照組，有助于炎性因子水平下調(diào)。