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    心電圖平面QRS-T夾角預(yù)測(cè)老年慢性心力衰竭患者再入院和全因死亡的臨床價(jià)值

    2018-10-11 05:21:06許蘭芳鄔小花丁秋燕
    心電與循環(huán) 2018年5期
    關(guān)鍵詞:全因電軸夾角

    許蘭芳 鄔小花 丁秋燕

    隨著我國老齡化趨勢(shì)的加快,近年來慢性心力衰竭(CHF)的發(fā)病率呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì),已經(jīng)成為危害我國老年人身體健康和生活質(zhì)量的常見的心血管疾病之一[1]。如何評(píng)估CHF患者預(yù)后情況一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn),尋找一種簡(jiǎn)單方便、準(zhǔn)確有效的評(píng)估工具迫在眉睫。平面QRS-T夾角定義為QRS波群心電軸和T波心電軸之間夾角,能夠通過常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖經(jīng)簡(jiǎn)單計(jì)算而獲得,該指標(biāo)既往未能得到臨床醫(yī)師的充分重視。近些年研究發(fā)現(xiàn),該夾角與心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病患者的預(yù)后密切相關(guān),其增大可能是普通人群發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因子[2-6]。本研究探討了心電圖平面QRS-T夾角在評(píng)價(jià)老年CHF患者再住院和死亡中的臨床價(jià)值,以期為臨床評(píng)估CHF患者預(yù)后提供新的思路,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 2014年3月至2016年3月浙江省舟山醫(yī)院收治的235例老年CHF患者,由于最后失訪

    11例,隨訪率為95.32%,以最終納入的224例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)診斷符合歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)(HFA)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中關(guān)于CHF的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí);(4)患者入院24h內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查;(5)患者均完成隨訪,重要臨床資料完整;(6)患者簽署知情同意書,并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心力衰竭,嚴(yán)重的肺、肝、腎等臟器功能障礙,甲狀腺疾病,嚴(yán)重感染性疾病,自身免疫系統(tǒng)疾病,造血系統(tǒng)疾病,惡性腫瘤,心電圖無法辨認(rèn)QRS波群和T波電軸者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 資料收集 本研究采用前瞻性研究方法,由本科經(jīng)過培訓(xùn)的2位主治以上醫(yī)師建立Excel數(shù)據(jù)庫,收集患者入院后一般臨床資料,包括:年齡、性別、BMI、吸煙史(>1支/d,并連續(xù)或累積吸煙>6個(gè)月);合并基礎(chǔ)病(冠心病、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、心肌病等);NYHA心功能分級(jí);心臟超聲檢查結(jié)果,如左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD);生化檢查結(jié)果,如B型腦鈉肽(BNP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、尿酸(UA)、血清鈉離子(Na+)、血清鉀離子(K+)。其中心臟超聲檢查入院后24h內(nèi)完成,采用美國GE公司ViVi7型三維彩色心臟超聲檢查儀;患者均在入院第2日清晨抽取靜脈血 5ml,離心 10min(3 000r/min)取血清后放置-80℃冰箱中保存待測(cè);其中BNP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法),CRP采用免疫比濁法,Hb檢測(cè)采用西斯美康XE2100血細(xì)胞分析儀,其余生化檢查采用日本OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀。

    1.2.2 心電圖平面QRS-T夾角的測(cè)量和分組 患者入院24h內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,采用美國GE公司生產(chǎn)的MAC800型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)由心電圖室??漆t(yī)師首先測(cè)得Ⅰ、Ⅲ中QRS波群、T波振幅的代數(shù)和,采用坐標(biāo)繪圖法、QRS心電軸查表法確定額面電軸,平面QRS-T夾角=T波電軸-QRS電軸的絕對(duì)值,若夾角>180°,則360°-該角度即為最終角度。參照文獻(xiàn)[2,4-5]將納入患者的心電圖平面QRS-T夾角分為QRS-T夾角≤90°組(168例)和QRS-T夾角>90°組(56例),比較兩組一般臨床資料的差異。

    1.2.3 隨訪和終點(diǎn)事件 在患者出院后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪,隨訪通過門診或電話形式實(shí)施,終點(diǎn)事件定義為心力衰竭再入院和全因死亡,隨訪期間如果發(fā)生終點(diǎn)事件則終止隨訪,并記錄患者出院后再入院和死亡的時(shí)間。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件,正態(tài)分布資料的計(jì)量資料以表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn);NYHA心功能分級(jí)相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析;采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析再入院和全因死亡的危險(xiǎn)因素;采用ROC曲線評(píng)價(jià)QRS-T夾角預(yù)測(cè)心力衰竭再入院和全因死亡的臨床價(jià)值,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 研究對(duì)象特征 本研究共納入235例患者,其中失訪11例,失訪率為4.7%,其中QRS-T夾角≤90°組失訪8例,QRS-T夾角>90°組失訪3例,兩組失訪患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。最終納入224例老年CHF患者為研究對(duì)象,年齡 60~78(65.43±5.20)歲;男 131 例,女93 例,QRS-T 夾角 52.26°~132.00°(87.45±20.24)°。

    2.2 兩組患者基線資料、再入院和全因死亡的比較

    與 QRS-T夾角≤90°組比較,QRS-T夾角>90°組年齡、NYHA 心功能分級(jí)、LVEDD、BNP、CRP、UA水平較高,而LVEF偏低,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);與QRS-T夾角≤90°組比較,QRS-T夾角>90°組再入院和全因死亡的比例明顯增高(均P<0.01)。兩組余指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

    表1 兩組患者基線資料、再入院和死亡的比較

    2.3 NYHA心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示,QRS-T夾角與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)(rs=0.256,P<0.01),詳見表 2。

    2.4 老年CFH患者再入院和全因死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以是否發(fā)生再入院和全因死亡復(fù)合終點(diǎn)事件作為因變量(賦值方法:1=是,0=否),以基線資料為自變量,分析顯示,QRS-T夾角>90°是老年CHF患者再住院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.012),詳見表 3。

    2.5 QRS-T夾角預(yù)測(cè)再入院和全因死亡的ROC曲線 結(jié)果顯示,QRS-T夾角預(yù)測(cè)再住院和全因死亡的ROC曲線AUC為0.785,最佳診斷截點(diǎn)(cut-off)為112°,靈敏度80.7%,特異度61.9%。見圖1。

    3 討論

    QRS-T夾角主要包括兩種,一種是空間QRS-T夾角,一種是平面QRS-T夾角。前者目前無法通過心電圖直接獲取,需要經(jīng)過十分復(fù)雜的矩陣模型轉(zhuǎn)換獲得;后者則能夠通過心電圖中QRS波電軸與T波電軸在額面中的夾角獲取。平面QRS-T夾角一直是臨床醫(yī)師忽視的心電圖參數(shù)之一,但近些年隨著心電學(xué)理論的發(fā)展和深入研究,其潛在的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值逐漸受到臨床的重視。近些年的研究發(fā)現(xiàn),QRS-T夾角異常增大與冠心病、心肌病、普通人群發(fā)生心血管事件和全因死亡密切相關(guān),亦是高危人群發(fā)生心源性猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。Zhang等[8]在一項(xiàng)164、171例大樣本的普通人群隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn),平面QRS-T夾角與空間QRS-T夾角均是全因死亡和心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,且兩者均有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值,且平面QRS-T夾角重復(fù)性高、計(jì)算簡(jiǎn)單,更加符合臨床實(shí)際。May等[9]報(bào)道顯示QRS-T夾角>90°的糖尿病患者中發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的 2.95 倍 (HR=2.95,95%CI:1.10~7.70),而全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2.20倍(HR= 2.20,95%CI:1.31~3.82)。蔣鶴等[10]報(bào)道顯示,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術(shù)后平面QRS-T夾角增高(>90°)是惡性室性心律失常(MVA) 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=9.64,95%CI:2.58~36.006),且其預(yù)測(cè)價(jià)值高于QTC間期、QT離散度。Raposeiras-Roubín 等[11]學(xué)者認(rèn)為 QRS-T 夾角增大則顯著增加了急性心肌梗死的長期危險(xiǎn)分層,心源性死亡患者平面QRS-T夾角顯著高于存活患者[(116.6±52.8)°vs(77.9±55.1)°],且QRS-T夾角>90°患者梗死后發(fā)生左心室收縮功能不全的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于QRS-T夾角≤90°者。

    表2 NYHA心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)性分析

    表3 老年CFH患者再入院和死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

    圖1 QRS-T夾角預(yù)測(cè)心力衰竭再住院和全因死亡的ROC曲線分析

    本研究借鑒既往文獻(xiàn)的危險(xiǎn)分層將所納入研究的患者分為QRS-T夾角≤90°組和QRS-T夾角>90°組進(jìn)行比較。QRS-T夾角>90°組患者NYHA心功能分級(jí)、LVEDD、BNP水平較高,而LVEF偏低,且再住院和死亡者比例顯著高于QRS-T夾角≤90°組。經(jīng)過Spearman相關(guān)性分析顯示,QRS-T夾角與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān),這些結(jié)果提示,QRS-T夾角越高則心功能狀態(tài)越差,左心室重構(gòu)程度越重,預(yù)后越差,再住院和死亡比例越高。經(jīng)過多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型矯正混雜因素后顯示,QRS-T夾角>90°是老年CHF患者再住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,ROC曲線也證實(shí)了QRS-T夾角增大具有較高的預(yù)后不良危險(xiǎn)度,以及其較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    QRS-T夾角主要反映了心室除極和復(fù)極之間的關(guān)系[12]。在通常條件下,心肌細(xì)胞去極化與復(fù)極化過程是相互協(xié)調(diào)的,因此QRS-T夾角較小,一旦發(fā)生致病因素影響,如心肌缺血、心肌纖維化、心室重構(gòu)或肥厚等,導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理異常,如缺血區(qū)心肌傳導(dǎo)減慢,心肌纖維化或肥厚區(qū)易形成折返環(huán),最終引起心肌細(xì)胞除極與復(fù)極方向改變以及不均一性,QRS-T夾角因此增大[13-15]。Li等[16]在納入的一項(xiàng)509例特發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。↖CD)研究中顯示,QRS-T夾角與LVEF呈負(fù)相關(guān),而與反映左心室重構(gòu)的BNP呈正相關(guān),角度越大心力衰竭再入院率越高,患者經(jīng)過優(yōu)化治療后心功能顯著改善,而QRS-T夾角同步降低[治療前(107.2±54.4)°vs治療后(100.9±53.4)°]。Selvaraj等[17]亦證實(shí)了QRS-T夾角越大的患者,其左心室質(zhì)量越大、左心室容積指數(shù)越高,心臟舒縮功能越差。

    綜上所述,老年CHF患者心電圖平面QRS-T夾角增大則心功能狀態(tài)越差,可能是患者再住院和全因死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,應(yīng)當(dāng)引起臨床關(guān)注。該指標(biāo)計(jì)算簡(jiǎn)單,可操作性強(qiáng),且重復(fù)性高,適用于各級(jí)醫(yī)院,應(yīng)當(dāng)加以推廣應(yīng)用。

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