改良技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除中的應(yīng)用及患者選擇

黃 濤，肖海兵，胡學(xué)春，劉義迅，許 言，沈 洲，肖 峻

腎癌發(fā)病率逐年上升，腹腔鏡下腎部分切除(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)和開放腎部分切除具有相同控瘤及腎功能保護(hù)效果。LPN在腫瘤切除及創(chuàng)面縫合過程中需阻斷腎動(dòng)脈，動(dòng)脈阻斷時(shí)間(又稱為熱缺血時(shí)間，warm ischemia time，WIT)長(zhǎng)短及腎單位丟失數(shù)量和患腎功能損失正相關(guān)。動(dòng)脈阻斷早期松開(early unclamping，EU)及創(chuàng)面單層縫合(single layer suturing，SLS)技術(shù)試圖通過縮短WIT和減少腎單位丟失提高患腎功能保護(hù)?！叭B勝”及“五連勝”用于評(píng)估LPN手術(shù)質(zhì)量，“三連勝”包括無手術(shù)并發(fā)癥、切緣陰性、WIT<25 min?！拔暹B勝”增加了術(shù)后腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低<10%，CKD分期不提高。該研究收集常規(guī)動(dòng)脈阻斷縫合(routine clamping and suturing，RCS)及EU聯(lián)合SLS技術(shù)患者資料，比較兩種方法“三連勝”及“五連勝”成功率的差異，探討改良技術(shù)在LPN中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集自2017年1月―2019年12月因腎臟占位性病變?cè)诎不帐×⑨t(yī)院行LPN的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：① 腫瘤期別大于T1期；② 孤立腎腫瘤；③ 單側(cè)多發(fā)(

n

≥2)腎腫瘤患者。由固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)?；颊甙? ∶1分為改良組和常規(guī)組。

1.2 治療方法

1.2.1

腫瘤切除及創(chuàng)面深層縫合 游離腎臟及腎蒂血管，夾閉腎動(dòng)脈主干。距瘤體邊緣1 cm切開正常腎實(shí)質(zhì)，采用鈍銳性結(jié)合的方法由淺入深逐漸切除瘤體及周圍厚約1～5 mm正常腎實(shí)質(zhì)。采用2-0免打結(jié)可吸收縫線(Stratafix，Ethicon)縫合創(chuàng)面深層，關(guān)閉動(dòng)、靜脈殘端和破損集合系統(tǒng)。

1.2.2

改良組(EU-SLS技術(shù)) 深層縫合完畢后松開動(dòng)脈阻斷，不連續(xù)全層縫合創(chuàng)面淺層，僅以3-0免打結(jié)可吸收縫線(Stratafix，Ethicon)8字縫合淺層出血點(diǎn)，并以生物蛋白膠涂抹創(chuàng)面。

1.2.3

常規(guī)組(RCS技術(shù)) 深層縫合完畢后不松開動(dòng)脈阻斷，2-0免打結(jié)可吸收縫線(Stratafix，Ethicon)連續(xù)全層縫合創(chuàng)面淺層，縫合完畢后松開動(dòng)脈阻斷。

1.3 資料收集

術(shù)前資料包括：患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、估算eGFR、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期及腫瘤大小、位置、RENAL評(píng)分等；手術(shù)資料包括：手術(shù)時(shí)間(operation time，OT)、WIT、術(shù)中出血量(estimated blood loss，EBL)；圍手術(shù)期資料包括：并發(fā)癥發(fā)生情況、切除腫瘤病理、切緣及術(shù)后住院時(shí)間；隨訪資料包括腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后6月eGFR等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS v24.0軟件處理數(shù)據(jù)，先進(jìn)行單樣本K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)明確變量是否為正態(tài)分布，再利用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)，曼-惠特尼

U

檢驗(yàn)、χ檢驗(yàn)在改良組和常規(guī)組之間尋找存在顯著性差異的變量。利用逐步向前Logistic判別回歸從術(shù)前變量中尋找影響兩組“三連勝”及“五連勝”達(dá)成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過診斷試驗(yàn)，繪制受試者工作特征曲線(ROC)并測(cè)量曲線下面積(AUC)，評(píng)估術(shù)前資料對(duì)LPN效果的影響能力。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終納入80例患者，40例采用改良技術(shù)，40例采用常規(guī)方法完成手術(shù)。術(shù)前資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 80例患者術(shù)前資料比較

改良組WIT顯著小于常規(guī)組，OT、EBL及術(shù)后住院時(shí)間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良組患者4例輸血、2例假性動(dòng)脈瘤、1例尿漏發(fā)生；常規(guī)組3例輸血、3例假性動(dòng)脈瘤、2例尿漏發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

術(shù)后隨訪12～45個(gè)月，病理、手術(shù)切緣、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況等情況見表2。改良組“三連勝”達(dá)成率和常規(guī)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“五連勝”達(dá)成率顯著高于常規(guī)組。改良組內(nèi)未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致“五連勝”失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。常規(guī)組內(nèi)年齡過大、腫瘤直徑過大及術(shù)前eGFR過低是導(dǎo)致“五連勝”失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比(

OR

)分別為2.11、3.02及0.57(圖1，表3)。ROC曲線提示腫瘤直徑、術(shù)前eGFR及年齡的AUC分別為0.723(0.654～0.791)、0.846(0.794～0.898)及0.801(0.740～0.862)。腫瘤直徑>35 mm、年齡>64歲及術(shù)前eGFR<73 ml/(min·1.73 m)為導(dǎo)致“五連勝”失敗的臨界值(圖2)。

表2 80例患者手術(shù)及隨訪資料比較

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 術(shù)前資料經(jīng)多因素分析得出的OR值及95%CI

圖2 腫瘤直徑、術(shù)前eGFR及年齡預(yù)測(cè)常規(guī)組“五連勝”失敗的ROC曲線圖

3 討論

如何同時(shí)達(dá)到完整切除腫瘤，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及減少患腎功能損失一直是LPN的熱點(diǎn)問題。傳統(tǒng)的“三連勝”標(biāo)準(zhǔn)僅通過WIT長(zhǎng)短來評(píng)估患腎功能的丟失。除WIT外，切除腫瘤及縫合創(chuàng)面導(dǎo)致的健康腎單位丟失同樣影響患腎功能。因此，新的“五連勝”標(biāo)準(zhǔn)被提出，通過測(cè)量手術(shù)前后eGFR及CKD等級(jí)的差異對(duì)腎功能的丟失做出更準(zhǔn)確評(píng)估。

為了更大保護(hù)患腎功能，改良技術(shù)不斷出現(xiàn)。在減少WIT方面有EU、動(dòng)脈分支阻斷及無阻斷技術(shù)。動(dòng)脈分支阻斷和無阻斷技術(shù)統(tǒng)稱零缺血技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于可以避免WIT及全腎缺血。但動(dòng)脈無阻斷時(shí)術(shù)中出血明顯，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥發(fā)生率；動(dòng)脈分支阻斷需要游離動(dòng)脈二級(jí)甚至三級(jí)分支，在延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的同時(shí)造成血管不可逆損傷，且并未證實(shí)這兩種方法對(duì)遠(yuǎn)期腎功能保護(hù)存在確切益處。EU技術(shù)在連續(xù)縫合深部創(chuàng)面后即松開動(dòng)脈阻斷，在直視下縫合第二層創(chuàng)面的血管殘端并關(guān)閉切口。優(yōu)點(diǎn)在于：① 有效縮短WIT；② 不影響切除過程的視野；③ 操作簡(jiǎn)單，存在可重復(fù)性。Zhang et al比較32例RCS技術(shù)和29例EU技術(shù)下LPN患者資料，發(fā)現(xiàn)EU可以顯著降低WIT，但未增加并發(fā)癥發(fā)生率。盡管EU組腫瘤體積顯著大于RCS組，但患腎eGFR降低程度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為EU技術(shù)是安全有效的。

在減少腎單位丟失方面，研究已證實(shí)腎臟創(chuàng)面縫合方法對(duì)患腎功能保護(hù)的影響較大，縫合深度過大將損傷較粗的腎動(dòng)脈分支，嚴(yán)重影響腎功能。改良的縫合技術(shù)主要包括SLS及免縫合技術(shù)。SLS是指切除腫瘤完畢后僅僅關(guān)閉集合系統(tǒng)并縫合創(chuàng)面中心基底部，對(duì)于皮質(zhì)僅給予電凝止血而并不進(jìn)行縫合，既可以縮短縫合時(shí)間，又可以減少腎單位損失數(shù)量。

任何改良技術(shù)都必須在保證手術(shù)安全和控瘤效果的同時(shí)對(duì)患腎功能帶來更大保護(hù)。無論EU還是SLS技術(shù)，都對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)原則進(jìn)行了較大改動(dòng)。EU技術(shù)在創(chuàng)面還沒完全閉合的情況下就開放動(dòng)脈血供，有增加術(shù)中出血量甚至導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)；SLS技術(shù)雖然可以減少健康腎實(shí)質(zhì)的縫合，也存在術(shù)后淺層創(chuàng)面再次出血，甚至漏尿的風(fēng)險(xiǎn)。而且這些改良技術(shù)是否能確實(shí)保護(hù)患腎功能，仍然存在疑問。

本研究針對(duì)上述疑問開展，通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)改良技術(shù)并未增加術(shù)后“三連勝”的成功率，但可以增加“五連勝”的成功率。說明改良技術(shù)在保護(hù)患腎功能方面存在明確價(jià)值。而且改良技術(shù)并沒有顯著增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在控瘤方面也和常規(guī)技術(shù)無顯著差異，具有良好安全性。

通過多因素回歸分析，我們從術(shù)前指標(biāo)中篩選出導(dǎo)致常規(guī)技術(shù)下“五連勝”失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即腫瘤直徑、術(shù)前eGFR和年齡。隨著腫瘤直徑的增加，術(shù)中切除的健康腎實(shí)質(zhì)數(shù)量和縫合的范圍都將增加，而術(shù)前eGFR的降低和年齡的增加都將降低腎臟對(duì)缺血缺氧的耐受性。因此，對(duì)于腫瘤直徑較大、術(shù)前腎功能較差及高齡患者，采用改良技術(shù)可以給患腎功能帶來更好保護(hù)，ROC曲線計(jì)算出的臨界值可做為在LPN中應(yīng)用改良技術(shù)的適應(yīng)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)EU聯(lián)合SLS技術(shù)是一種安全的動(dòng)脈阻斷-創(chuàng)面縫合策略，不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以在具有一定LPN經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位推廣。在腫瘤體積較大、腎功能較差及高齡患者中使用改良技術(shù)，有利于術(shù)后患腎功能的保護(hù)及“五連勝”目標(biāo)的達(dá)成。