經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影在卵圓孔未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比

匡永芳 朱海鋒 郭遠(yuǎn)峰 張小娥 吳麗文

摘要：目的：探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影在卵圓孔未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年5月至2020年5月在我院擬行卵圓孔未閉封堵術(shù)治療的患者92例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（46例）與研究組（46例）。對(duì)照組患者采取經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、檢測(cè)，術(shù)后隨訪檢查，研究組患者采取經(jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、檢測(cè)，術(shù)后隨訪檢查，比較兩組卵圓孔未閉的檢出率、卵圓孔未閉右向左分流半定量分級(jí)的檢出情況、檢查封堵術(shù)并發(fā)癥情況，以及術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪檢查卵圓孔未閉封堵成功率。結(jié)果：研究組患者卵圓孔未閉的檢出率明顯高于對(duì)照組（86.96%vs65.22%），并且研究組右向左分流半定量分級(jí)1級(jí)明顯低于對(duì)照組（19.57%vs43.48%），3級(jí)明顯高于對(duì)照組（50.00%vs19.57%，P<0.05）;對(duì)照組與研究組患者檢查后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.35%vs8.70%，P>0.05）;研究組術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪卵圓孔未閉封堵成功率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：卵圓孔未閉患者采取經(jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查較經(jīng)胸超聲聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查可提高術(shù)前對(duì)卵圓孔未閉診斷率與右向左分流半定量分級(jí)檢出準(zhǔn)確率，為手術(shù)治療提供更佳指導(dǎo)意見，對(duì)提高卵圓孔未閉封堵術(shù)成功率意義重大，且不會(huì)增加檢查后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖;經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖;右心聲學(xué)造影;卵圓孔未閉;封堵

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.09

Application Comparison of Transthoracic Echocardiography and Transesophageal Echocardiography Combined with Right-heart Echocardiography in Patent Foramen Ovale Occlusion

KUANG Yong-fang， ZHU Hai-feng， GUO Yuan-feng， ZHANG Xiao-e， WU Li-wen（corresponding author）

（Department of Ultrasound， The Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University （Qingyuan Peoples Hospital）， Guangdong 511520，China）

Abstract： Objective： To investigate the effect of transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography combined with right-heart contrast echocardiography in patent foramen ovale occlusion. Methods： A total of 92 patients who were to be treated with patent foramen ovale occlusion in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected and divided into a control group（46 cases） and a study group （46 cases） according to a random number table In the control group， patients in the control group took transthoracic echocardiography combined with right-heart echocardiography for preoperative evaluation， testing， and postoperative follow-up examinations. Patients in the study group took transesophageal combined with right-heart echocardiography for preoperative evaluation， testing， and postoperative follow-up. Check， compare the detection rate of patent foramen ovale in the two groups， the semi-quantitative grading of the detection of patent foramen ovale from right to left shunt， check the complications of occlusion， and 1， 3， and 6 months after surgery Follow-up to check the success rate of patent foramen ovale closure. Results： The detection rate of patent foramen ovale in the study group was significantly higher than that in the control group （86.96% vs 65.22%）， and the right-to-left shunt semi-quantitative grade 1 in the study group was significantly lower than the control group （19.57% vs 43.48%）， grade 3 was significantly higher than that of the control group （50.00% vs 19.57%， P<0.05）; there was no statistically significant difference in complications between the control group and the study group（4.35% vs 8.70%， P>0.05）; the success rate of patent foramen ovale occlusion was higher in the study group than in the control group at 1， 3， and 6 months postoperatively（P<0.05）. Conclusion： In patients with patent foramen ovale， the use of transesophageal combined with right-heart contrast echocardiography can improve the preoperative diagnosis rate of patent foramen ovale and right-to-left shunt semi-quantitative grading detection accuracy compared with transthoracic ultrasound combined with right-heart contrast echocardiography. It is of great significance to improve the success rate of patent foramen ovale occlusion and will not increase post-examination complications.

Key Words： transthoracic echocardiography; transesophageal echocardiography; right-heart echocardiography; patent foramen ovale; occlusion

卵圓孔是胎兒生長發(fā)育過程的重要生命通道。大多數(shù)胎兒一出生左房壓高于右房壓，使構(gòu)成卵圓孔的原發(fā)隔與繼發(fā)隔發(fā)生功能性閉合，1年后發(fā)生解剖閉合。若出生后超過3歲，卵圓孔未能被卵圓瓣充分閉合而導(dǎo)致房水平分流稱作卵圓孔未閉。大約有1/4的成年人存在卵圓孔未閉，是目前成人中最為常見的先天性心臟疾病之一[1]。卵圓孔未閉患者在右心房壓力大于左心房時(shí)，其心臟內(nèi)房水平將出現(xiàn)右向左分流，有可能引發(fā)隱源性腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、偏頭痛等疾病，這使得卵圓孔未閉治療日益受到患者與醫(yī)師的重視與關(guān)注[2]。卵圓孔未閉封堵術(shù)從病因出發(fā)進(jìn)行治療，可直接關(guān)閉卵圓孔，較藥物治療可更有效地降低疾病復(fù)發(fā)率。但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，在行卵圓孔封堵術(shù)前需要全面檢查。術(shù)中經(jīng)食道超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)封堵全過程，術(shù)后需定期復(fù)查，以提高卵圓孔未閉封堵術(shù)治療成功率[3]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影作為心超常用的顯像方式，可觀察卵圓孔未閉的大小、形態(tài)以及周圍情況等，但目前關(guān)于兩種方式在卵圓孔未閉封堵術(shù)中運(yùn)用效果的差異研究尚少[4-5]?；诖耍疚耐ㄟ^對(duì)照試驗(yàn)，探討兩種檢查方式在卵圓孔未閉封堵術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值，以期為臨床治療選擇提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月在我院擬行卵圓孔未閉封堵術(shù)治療的患者92例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（46例）與研究組（46例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心臟超聲檢查確診為卵圓孔未閉者;②無手術(shù)禁忌癥，能接受卵圓孔未閉封堵術(shù)治療者;③自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因食道病變或者曾有食道手術(shù)史、活動(dòng)性上消化道出血無法配合經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查的患者;②無法配合Valsalva動(dòng)作，該動(dòng)作吹氣連接壓力表40mmHg以上才算有效;③近期有急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定的缺血性心臟病、未控制的高血壓、重度肺高壓等疾病者。研究組患者年齡為19-54歲，平均年齡（37.98±13.21）歲;男性26例，女性20例;伴隨偏頭痛者28例;有吸煙史者18例;有喝酒史者19例。對(duì)照組年齡為19-56歲，平均年齡（38.21±14.05）歲;男性25例，女性21例;伴隨偏頭痛者26例;有吸煙史者17例;有喝酒史者19例。兩組患者的一般資料均衡可比（P>0.05），本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究采用荷蘭飛利浦Pilips Epic7c，美國通用GE vivid95，配備經(jīng)胸與經(jīng)食道超聲探頭。經(jīng)胸超聲頭M5S、S5-1頻率選擇2-4MHz，經(jīng)食道超聲探頭6VT-D頻率為4-7MHz。

右心聲學(xué)造影檢查：檢查前患者左側(cè)肘靜脈留置靜脈通道，與三通管及兩個(gè)10ml的螺旋注射器連接，抽取8ml生理鹽水+1ml自體血+1ml空氣快速來回至少推送20次以充分混勻造影微泡，以彈丸方式快速注入。超聲探頭選取心臟四腔心切面，仔細(xì)觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)，3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心微氣泡顯影的程度，重復(fù)3次。

對(duì)照組采取經(jīng)胸超聲聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查，患者采取左側(cè)臥位，探頭放在胸骨左緣的第三、四肋間、左鎖骨中線第五肋間心尖處及劍突下，掃查胸骨旁大動(dòng)脈短軸、心尖四腔心切面、劍突下雙房等系列切面。多角度多切面全面觀察房間隔的形態(tài)、心臟的結(jié)構(gòu)以及血流動(dòng)力學(xué)情況等，判斷房間隔組織有無薄軟、有無并發(fā)房間隔膨出瘤、有無房水平的分流以及分流的方向。右心聲學(xué)造影超聲探頭選取心尖四腔心切面，仔細(xì)觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)，3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心微氣泡顯影的程度，重復(fù)3次。

研究組患者采取經(jīng)食道超聲聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查經(jīng)食道超聲檢查。檢查前患者禁食禁水4-8小時(shí)，并保持清醒，取左側(cè)臥位，用達(dá)克羅寧膠漿對(duì)口咽部局部麻醉10min，置入咬合保護(hù)器，經(jīng)口腔咽部插入探頭，于0°-180°全方位對(duì)心房間隔卵圓窩進(jìn)行清晰全面觀察。常選取食道中段90°-135°雙心房上下腔切面，同時(shí)聯(lián)合右心聲學(xué)造影重點(diǎn)觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作，并動(dòng)態(tài)記錄儲(chǔ)存檢查記錄，檢查結(jié)束后回放圖像，仔細(xì)觀察。

卵圓孔未閉陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生結(jié)合超聲圖像進(jìn)行診斷，原發(fā)房間隔中卵圓孔瓣與繼發(fā)房間隔間存在比較明顯的斜形裂隙，且有細(xì)束房水平分流從斜型縫隙經(jīng)過者為陽性。

卵圓孔未閉右向左分流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：若無右向左分流，則為0級(jí)，根據(jù)右房充盈造影微泡后三個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，左房內(nèi)有無造影微泡以及微泡的數(shù)目分類：左心房內(nèi)未見微泡為0級(jí);左心房可見1-10個(gè)微泡/幀為1級(jí);左心房可見11-30個(gè)微泡/幀為2級(jí);左心房可見30個(gè)以上的微泡/幀為3級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前檢查卵圓孔未閉的檢出率，卵圓孔未閉右向左分流半定量分級(jí)的檢出情況;②記錄兩組檢查引發(fā)并發(fā)癥情況，包括聲音麻痹、血壓異常、吞咽疼痛、食管穿孔;③術(shù)后1、3、6個(gè)月采取經(jīng)胸超聲與經(jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影隨訪檢查卵圓孔未閉封堵成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)。行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。以P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者卵圓孔未閉的檢出率與右向左分流半定量分級(jí)

研究組患者卵圓孔未閉的檢出率明顯高于對(duì)照組（86.96% vs 65.22%），并且研究組右向左分流半定量分級(jí)1級(jí)明顯低于對(duì)照組（19.57% vs 43.48%），3級(jí)明顯高于對(duì)照組（50.00% vs 19.57%，P<0.05），見表1。

2.2 比較兩組患者檢查后并發(fā)癥

對(duì)照組與研究組患者檢查后總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.35% vs 8.70%，P>0.05），見表2。

2.3 比較兩組患者術(shù)后隨訪卵圓孔未閉封堵成功率

研究組術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪卵圓孔未閉封堵成功率均高于對(duì)照組，研究組術(shù)后6個(gè)月檢出右向左分流率情況也優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3 討論

卵圓孔未閉是成年人常見先天性心臟疾病，大多數(shù)患者無明顯癥狀。但近年來，隨著臨床對(duì)該疾病的關(guān)注，越來越多的研究指出卵圓孔未閉會(huì)加劇某些心腦血管疾病，與隱源性腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、偏頭痛等疾病密切相關(guān)[6-7]。卵圓孔未閉封堵術(shù)作為重要的治療方式之一，可關(guān)閉卵圓孔，達(dá)到根治的目的。但卵圓孔未閉封堵術(shù)并不適用于所有患者，手術(shù)期間醫(yī)生必須進(jìn)行全面評(píng)估。因此，尋找有效定性定量評(píng)估、檢測(cè)、隨訪檢查卵圓孔未關(guān)閉的方法意義重大，有利于提高卵圓孔未閉封堵術(shù)治療效果。

超聲心動(dòng)圖可直觀顯示心臟內(nèi)血流分流情況與房間隔解剖結(jié)構(gòu)，以指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)卵圓孔未閉進(jìn)行分類，從而指導(dǎo)治療。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影是臨床常見的卵圓孔未閉超聲檢查方式，為探討更優(yōu)檢查方式，本研究設(shè)置對(duì)照試驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，研究組患者卵圓孔未閉的檢出率明顯高于對(duì)照組，并且研究組右向左分流半定量分級(jí)1級(jí)明顯低于對(duì)照組，3級(jí)明顯高于對(duì)照組。表明采取經(jīng)食道超聲聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查較經(jīng)胸超聲聯(lián)合右心聲學(xué)造影可提高卵圓孔未閉檢出率與其右向左分流半定量分級(jí)的檢出情況。其主要是因?yàn)榻?jīng)食道超聲心動(dòng)圖作為診斷卵圓孔未閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，檢出過程中患者在食道插管狀態(tài)下，可能會(huì)影響Valsava動(dòng)作配合度，但該檢查方式檢查視野完整，可清晰觀察到卵圓孔未閉的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，并且聯(lián)合右心聲學(xué)造影更有利于心臟內(nèi)血液異常分流情況，對(duì)微泡的檢測(cè)具有較高的靈敏性，因此檢出率較高[8]。而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢查時(shí)受肺氣過多、肥胖等因素干擾，導(dǎo)致檢出率不高?，F(xiàn)有研究顯示[8-9]，單純的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查屬于半創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥較多，而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查操作簡(jiǎn)單，無痛苦，檢查后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。本研究顯示對(duì)照組與研究組患者檢查后總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影可減少單獨(dú)使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查后的并發(fā)癥，降低患者痛苦。主要是因?yàn)榻?jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影中患者均先進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)陽性或無法配合右心聲學(xué)造影的患者再進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲檢查，以減少患者插管與麻醉對(duì)咽喉部的損傷。對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪顯示，術(shù)后1、3、6個(gè)月卵圓孔未閉封堵成功率高于對(duì)照組，表明經(jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影可為卵圓孔未閉封堵術(shù)提供更有效的治療參考信息，保證卵圓孔未閉封堵術(shù)成功率。經(jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影進(jìn)行兩次檢查，以更詳細(xì)了解房間隔及其周圍結(jié)構(gòu)，為后續(xù)手術(shù)治療與術(shù)中封堵器選擇等提供更佳指導(dǎo)意見，最大限度地保證治療準(zhǔn)確性。

綜上所述，卵圓孔未閉患者采取經(jīng)食道聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查較經(jīng)胸超聲聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查可提高術(shù)前疾病診斷率與卵圓孔未閉右向左分流半定量分級(jí)檢出準(zhǔn)確率，為術(shù)中封堵器選擇提供更佳指導(dǎo)意見，并且檢查導(dǎo)致并發(fā)癥較少，對(duì)提高卵圓孔未閉封堵術(shù)成功率意義重大。

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