平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

張健春 王新康

冠心病是最常見的心血管疾病,由于其造成的心肌梗死、心肌梗死后心衰、心絞痛等都會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,因此,盡早對(duì)該病做出準(zhǔn)確的診斷,可為患者爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī),改善預(yù)后［1］。冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography,CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高、有一定風(fēng)險(xiǎn),在很多基層醫(yī)院難以開展。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test,TET)具有無創(chuàng)、安全、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì),常作為可疑冠心病患者初步診斷的首選檢查。冠狀動(dòng)脈CT血管造影(coronary computed tomographic angiography,CCTA)因具有無創(chuàng)、能清晰顯示冠脈血管情況的特點(diǎn),也成為可疑冠心病患者的常用檢查手段。本文通過對(duì)我院118例可疑冠心病患者進(jìn)行研究,探討TET與CCTA對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年11月我院收治的118例可疑冠心病患者作為研究對(duì)象,其中男67例、女51例,年齡42~69(52.06±6.22)歲。118例患者中,104例有胸悶痛、心悸、氣短癥狀,46例合并高血壓,21例合并糖尿病,57例合并高脂血癥。納入標(biāo)準(zhǔn):①有胸悶痛發(fā)作,臨床可疑冠心病;②符合TET、CCTA及CAG適應(yīng)證;③患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在房顫、顯著心律不齊;②NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上;③心室預(yù)激、心室起搏、完全性左束支阻滯等引起心室除極異常;④肝腎功能異常;⑤對(duì)造影劑過敏;⑥存在認(rèn)知、精神、心理障礙;⑦合并惡性腫瘤或重大傳染性、感染性疾病;⑧依從性欠佳。

1.2 方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) TET儀器采用GE T2100-ST2,運(yùn)動(dòng)方案采用Bruce方案,選取次極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率為最大運(yùn)動(dòng)量(極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率=220-年齡,次極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率=極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率×85%)。記錄運(yùn)動(dòng)前平臥位、站立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后心電圖、血壓、患者癥狀。出現(xiàn)下列情況之一即終止運(yùn)動(dòng):①達(dá)到目標(biāo)心率;②心電圖達(dá)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn);③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)收縮壓下降≥10 mmHg;④出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀;⑤嚴(yán)重心律失常(如室速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng))。停止運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)觀察平臥位心電圖和血壓6~10 min,每2 min記錄一次數(shù)據(jù)。

符合下列情況之一即為試驗(yàn)陽(yáng)性:①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,或在原有壓低的基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV,且持續(xù)時(shí)間≥2 min;②以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.1 mV;③出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀;④運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)收縮壓下降≥10 mmHg;⑤誘發(fā)T波高尖或急性心肌梗死。ST段測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)后60~80 ms。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CT血管造影 儀器采用西門子SOMATOM Definition AS 128,管電流120~250 mA,管電壓120 kV,層厚、層間距設(shè)置為3.75 mm。檢查前囑患者進(jìn)行屏氣練習(xí)配合檢查,心率控制在70次/min以下。保持仰臥位,先進(jìn)行平掃,從氣管隆凸下至膈頂;再注射對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描;對(duì)圖像進(jìn)行重建、處理。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的分類方法進(jìn)行判定。正常血管:無斑塊和無管腔狹窄;輕度狹窄:狹窄率<50%;中度狹窄:狹窄率50%~74%;重度狹窄:狹窄率≥75%或閉塞病變(狹窄率100%)。對(duì)中度及以上狹窄者,判定為冠心病陽(yáng)性［2］。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 采取右側(cè)橈動(dòng)脈為介入路徑,行左、右冠狀動(dòng)脈造影,Judkin's法多軸位成像。CAG判定標(biāo)準(zhǔn):將主要冠狀動(dòng)脈或大分支血管管腔狹窄≥50%視為陽(yáng)性,狹窄程度由兩名?？漆t(yī)生進(jìn)行判定。

1.3 觀察指標(biāo)

以CAG檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)TET和CCTA的檢查結(jié)果進(jìn)行分析,包括:①冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢出率;②單支病變、多支病變的檢出率;③診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率。敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%,特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%,準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)/n×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CAG陽(yáng)性75例,陰性43例;TET陽(yáng)性69例,陰性49例;CCTA陽(yáng)性77例,陰性41例。TET與CCTA兩者聯(lián)合陽(yáng)性84例,陰性34例。CAG和TET均陽(yáng)性61例,CAG和CCTA均陽(yáng)性68例,CAG和TET與CCTA兩者聯(lián)合均陽(yáng)性72例。

2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)冠脈狹窄程度的診斷

TET對(duì)重度狹窄病變的檢出率高于中度狹窄病變,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.869,P<0.05)。CCTA對(duì)不同程度狹窄病變的檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.012,P>0.05)。見表1。

表1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)冠脈狹窄程度的診斷效能比較 例(%)Tab.1 Comparison of diagnostic efficiency for coronary stenosis degree between treadmill exercise test and coronary computed tomographic angiography

2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)單支、多支病變的診斷

TET對(duì)單支、多支病變檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.351,P>0.05)。CCTA對(duì)單支、多支病變檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.657,P>0.05)。見表2。

表2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)單支、多支病變的診斷效能比較 例(%)Tab.2 Comparison of diagnostic efficiency for singleand multi-vessel lesions between treadmill exercise test and coronary computed tomographic angiography

2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)冠心病的診斷效能

TET敏感性81.3%,特異性81.4%,準(zhǔn)確率81.4%;CCTA敏感性90.7%,特異性79.1%,準(zhǔn)確性86.4%。TET及CCTA診斷冠心病的敏感性和特異性均較高。兩者聯(lián)合檢查的敏感性96.0%,特異性72.1%,準(zhǔn)確率87.3%。

3 討論

我國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段,心血管病死亡仍占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位;冠心病為常見的心血管疾病,死亡率占比逐年上升［3］。冠心病早期,在靜息狀態(tài)下,冠狀動(dòng)脈血流量可以滿足心肌的需氧量,不存在心肌缺血,常規(guī)心電圖難以診斷;當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到50%~70%時(shí),冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力將急劇下降［4］。當(dāng)病變的冠狀動(dòng)脈無法調(diào)節(jié)血流量以滿足心肌的代謝要求時(shí),會(huì)導(dǎo)致心肌缺血,心電圖可檢測(cè)出異常。通過收集和分析運(yùn)動(dòng)過程中心電圖的變化,可以對(duì)潛在的冠心病心肌缺血進(jìn)行定位和定量評(píng)估。冠狀動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重,心電圖上ST段降低出現(xiàn)時(shí)間越早,且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)［5］。TET主要通過增加患者的心臟負(fù)荷,引起患者心肌耗氧量增加,誘發(fā)心肌缺血,從而揭示出患者已經(jīng)減少或相對(duì)固定的冠狀動(dòng)脈血流量［6］。冠心病患者心肌血流灌注減少可導(dǎo)致心肌能量物質(zhì)的減少,且氧的缺乏極易損害心肌,進(jìn)而影響心肌功能［7］。因此,冠心病的早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善患者預(yù)后與生存質(zhì)量極為重要。

CAG是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但屬有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高、操作較難、有一定風(fēng)險(xiǎn),不適合常規(guī)篩查,在臨床上難以普及。TET及CCTA是目前常用的冠心病初步診斷方法,有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。TET是利用機(jī)械運(yùn)動(dòng)促使心肌氧耗增加的檢查方法,具有安全性高的特點(diǎn)［8］,還有無創(chuàng)性、費(fèi)用低、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì),是臨床上可疑冠心病患者常用的檢查。但TET診斷冠心病存在一定的誤診率及漏診率,特別是對(duì)更年期婦女以及糖尿病患者。CCTA可顯示冠心病患者動(dòng)脈斑塊、管壁增厚等情況,對(duì)輕度狹窄者診斷較敏感,可用于冠心病患者藥物治療、支架及搭橋術(shù)后的隨訪,能較好地評(píng)估療效與病情變化［9］。但CCTA的影像質(zhì)量易受心功能、心率、節(jié)律、呼吸、鈣化、支架等因素影響,CCTA影像的清晰程度與準(zhǔn)確率低于CAG,對(duì)冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支的成像能力較弱,無法動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈血流情況［2］。另外,血管痙攣及無法屏氣配合檢查者,也可能影響CCTA檢查的評(píng)估效果。國(guó)外有研究對(duì)445例接受了TET和CAG檢查的患者進(jìn)行回顧性分析,得出TET對(duì)冠心病診斷的敏感性為79.37%(150/189),特異性為80.47%(206/256)［10］,與本研究得出的結(jié)論相似。有研究提示,TET陽(yáng)性結(jié)合CCTA檢測(cè)中、重度狹窄,能提高患者主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的檢出率［11］。本研究對(duì)TET及CCTA檢查結(jié)果進(jìn)行分析,提示TET對(duì)冠脈重度狹窄患者檢出率較高,CCTA對(duì)不同程度狹窄及不同支數(shù)病變檢出率較穩(wěn)定,兩者的敏感性和特異性均較高,兩者聯(lián)合檢查敏感性有所提高。

綜上所述,TET及CCTA都可作為可疑冠心病患者的首選檢查。臨床上應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估,選擇較適合的方案,有條件者可盡量同時(shí)行兩種檢查。