動(dòng)機(jī)式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的實(shí)踐探索

謝娟

〔摘要〕青少年是自傷行為的高風(fēng)險(xiǎn)人群，該行為嚴(yán)重影響了青少年的身心健康發(fā)展。青少年一旦被發(fā)現(xiàn)有自傷行為，往往“被迫”接受咨詢，阻抗明顯，同時(shí)又存在一定的改變動(dòng)機(jī)。動(dòng)機(jī)式訪談法是一種協(xié)作的對(duì)話風(fēng)格，能幫助人們解決有關(guān)改變的矛盾心態(tài)。動(dòng)機(jī)式訪談不以專家姿態(tài)直接給青少年意見(jiàn)和建議，而以導(dǎo)向性語(yǔ)言改變青少年的認(rèn)知、情緒、行為，強(qiáng)化改變的動(dòng)機(jī)。本文通過(guò)應(yīng)用案例表明，在自傷行為咨詢中應(yīng)用動(dòng)機(jī)式訪談法，為青少年順利實(shí)現(xiàn)改變計(jì)劃打下良好的基礎(chǔ)。

〔關(guān)鍵詞〕自傷行為;動(dòng)機(jī)式訪談法;青少年

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2021）17-0027-04

自傷行為的醫(yī)學(xué)名稱是“非自殺性自傷行為”（Non-suicidal self-injury，NSSI），是指在沒(méi)有明確自殺意圖的情況下，個(gè)體故意、重復(fù)地改變或傷害自己的身體組織的行為，這種行為不為社會(huì)所認(rèn)可，且不具致死性或致死性較低[1]。青少年是自傷行為的高危人群，研究調(diào)查顯示，青少年自傷發(fā)生率在12%～38%，年齡集中在12～14歲，在青少年晚期至成人早期達(dá)到峰值，之后逐漸減少，平均持續(xù)時(shí)間為2年，也有部分會(huì)持續(xù)終生[2]。青少年自傷行為對(duì)青少年的身體造成直接危害，傷口存在感染風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，雖然不能把自傷行為與自殺直接等同，但是反復(fù)的自傷行為有可能發(fā)展成為自殺行為，或者造成意外死亡。青少年處在發(fā)展期，同伴關(guān)系更加緊密，個(gè)體的自傷行為容易在群體中“傳染”開(kāi)，同伴之間相互模仿導(dǎo)致危害擴(kuò)大。對(duì)青少年自傷行為，家庭和學(xué)校都高度重視，特別是當(dāng)青少年的自傷行為剛剛被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，家長(zhǎng)容易陷入恐慌和焦慮，希望能得到專業(yè)的幫助。

在實(shí)際工作中，青少年咨詢工作難度較大。處在青少年期的個(gè)體，身心發(fā)生著巨大的變化，生理發(fā)育接近成人，但是心智水平仍然處于半成熟狀態(tài)。大腦發(fā)育處于“狂風(fēng)暴雨”期，也使得青少年的行為具有沖動(dòng)性，控制性較差。他們希望得到成年人的引導(dǎo)和幫助，但同時(shí)也有非常強(qiáng)烈的個(gè)人思想和價(jià)值觀表達(dá)的需求，如果成年人一味地提出建議和要求，會(huì)激起他們的阻抗。

動(dòng)機(jī)式訪談法（motivational interviewing，MI），是通過(guò)挖掘和妥善處理來(lái)訪者在行為改變過(guò)程中出現(xiàn)的各種矛盾心理，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)其改變行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，以最終促成其行為改變的一種以來(lái)訪者為中心的指導(dǎo)性咨詢方法[3]。它由美國(guó)的心理學(xué)和精神病學(xué)教授威廉姆·米勒（William R. Miller）在1983年提出，隨后由他和英國(guó)的臨床心理學(xué)教授史蒂芬·羅爾尼克（Stephen Rollnick）共同發(fā)展和完善。動(dòng)機(jī)式訪談法最早被廣泛應(yīng)用于成癮行為的戒斷治療及慢性疾病的管理，取得了良好的效果。

一、動(dòng)機(jī)式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的理論探索

（一）動(dòng)機(jī)式訪談法的基本精神

動(dòng)機(jī)式訪談法作為一種協(xié)作的對(duì)話風(fēng)格，可以在咨詢中與其他咨詢技巧相結(jié)合。在按步驟推進(jìn)動(dòng)機(jī)式訪談的過(guò)程中，以及結(jié)合其他咨詢技巧的過(guò)程中，MI（動(dòng)機(jī)式訪談法）基本精神必須得到理解和貫穿，如果咨詢技術(shù)是歌詞，那么MI精神就是整個(gè)咨詢的樂(lè)曲旋律。

1. 合作

MI的第一個(gè)精神是合作，體現(xiàn)了咨詢師對(duì)來(lái)訪者深度的尊重。來(lái)訪者是他們自己?jiǎn)栴}的專家，沒(méi)有人比他們更了解自己。咨詢師要避免陷入自己是領(lǐng)域?qū)＜业南葳澹豢稍跊](méi)有經(jīng)過(guò)探討和允許的情況下，單方面給出意見(jiàn)和建議。咨詢師應(yīng)該帶著同理心去傾聽(tīng)來(lái)訪者，進(jìn)入他的世界，了解他的生活，跟著他的引導(dǎo)走，看到他心里的矛盾，激發(fā)他對(duì)自己的探索。

在青少年自傷行為咨詢中，咨詢師通常最先接觸到的是青少年的家長(zhǎng)或者老師，他們有對(duì)孩子安全本能的擔(dān)憂和希望盡快解決問(wèn)題的迫切心情，這就更加需要咨詢師保持冷靜的思路，避免將家長(zhǎng)的需要當(dāng)成咨詢的目標(biāo)，急于給孩子“正確的建議”。了解青少年整個(gè)人而不僅僅是自傷這一件事，可以有效緩解他們的阻抗，讓他們意識(shí)到，咨詢師跟教導(dǎo)他們?nèi)绾稳プ龅娜耸遣灰粯拥模约菏潜粌A聽(tīng)的，被看到的，這樣他們會(huì)更愿意與咨詢師合作。

2. 接納

接納是對(duì)來(lái)訪者所帶來(lái)的一切持開(kāi)放態(tài)度，但并不表示咨詢師贊同自傷這一行為。接納來(lái)訪者本身固有的價(jià)值觀，看到他原本的樣子，注意到他的苦難和他的能力，理解他在自己的世界中發(fā)展起來(lái)的感知世界的方式。羅杰斯提出“完全自由的存在和選擇”，支持來(lái)訪者的自主選擇也是接納的重要方面，他們?cè)诮鉀Q自己?jiǎn)栴}上有自主選擇權(quán)，沒(méi)有人可以強(qiáng)迫他們?cè)趺醋觥．?dāng)人體驗(yàn)到，不管自己現(xiàn)在處于什么樣的狀態(tài)，都能被全然接納，這時(shí)改變也就悄然而至了。

青少年的成長(zhǎng)困難重重，他們也在不斷試錯(cuò)的過(guò)程中，面對(duì)成長(zhǎng)的壓力，他們用不那么成熟的思維方式和能力去解決問(wèn)題，有成功也有失敗。選擇自傷，是他們做出的一種選擇，盡管這不是好的選擇，但他們沒(méi)有放棄思考和嘗試。這種努力應(yīng)該被看到，被理解，那些成功的經(jīng)驗(yàn)值得被肯定，他們的選擇權(quán)也一直被尊重。

3. 至誠(chéng)為人

MI倡導(dǎo)的至誠(chéng)為人，并不表示同情，或者與來(lái)訪者一起深陷痛苦，而是積極地考慮真正對(duì)來(lái)訪者有益的行動(dòng)，與來(lái)訪者行為背后的需求鏈接。咨詢中建立信任，開(kāi)展合作，都是以來(lái)訪者的目標(biāo)為優(yōu)先選擇。

根據(jù)萊因漢（ Linehan）的生物社會(huì)模型，家庭無(wú)效環(huán)境是導(dǎo)致自傷行為產(chǎn)生的重要因素，主要特點(diǎn)表現(xiàn)為父母的忽略和虐待。父母把自己的愿望和目標(biāo)捆綁在孩子身上，孩子的選擇權(quán)被剝奪，他們一切的行動(dòng)首先為了實(shí)現(xiàn)父母的期待。在咨詢中加入至誠(chéng)為人的精神，當(dāng)被當(dāng)成一個(gè)有主動(dòng)權(quán)的獨(dú)立個(gè)體來(lái)看待，所做的改變也不為滿足咨詢師的期待時(shí)，青少年就會(huì)獲得更大的成長(zhǎng)空間。

4. 喚出

動(dòng)機(jī)式訪談法針對(duì)矛盾心態(tài)的來(lái)訪者效果明顯，這種矛盾心態(tài)體現(xiàn)為，在來(lái)訪者身上，一部分是想要改變的動(dòng)機(jī)，一部分是維持現(xiàn)狀的動(dòng)機(jī)。想要改變的動(dòng)機(jī)較弱，是因?yàn)樗麄兒雎粤俗约荷砩媳旧砭途邆涞膬?yōu)勢(shì)和潛能。咨詢師要做的就是喚出他們身上所具備的優(yōu)勢(shì)和資源，這些資源肯定比外界灌輸?shù)闹R(shí)更有說(shuō)服力，一旦借此改變了他們的矛盾心態(tài)，他們也就自愿積極向前了。

情感調(diào)節(jié)模型表明，自傷行為是一種緩解急性負(fù)面影響或情感喚醒的策略。自傷也被認(rèn)為是一種求救、避免被遺棄的方法，是一種試圖被更認(rèn)真對(duì)待的嘗試，也是確認(rèn)自我邊界的一種方式[4]。青少年自傷行為滿足了他們內(nèi)在的情緒緩解、獲得關(guān)注、獲得自我邊界等需求，而滿足這些需求的途徑并不是只有傷害自己一種。青少年在咨詢中所做的努力和改變及其他方面的成功經(jīng)歷，都是他們的內(nèi)在資源，他們具有自己的智慧，需要被喚出。

（二）動(dòng)機(jī)式訪談法的核心技能

MI的核心訪談技能包括：詢問(wèn)開(kāi)放式問(wèn)題、肯定、反映性傾聽(tīng)和摘要，也稱為OARS。詢問(wèn)開(kāi)放式問(wèn)題可以幫助咨詢師獲得更多的信息，引出關(guān)于改變的觀點(diǎn)，也為反映性傾聽(tīng)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)[5]。肯定指尊重來(lái)訪者是一個(gè)有價(jià)值的人，有自己的優(yōu)勢(shì)和資源，同時(shí)善于留意在咨詢過(guò)程中來(lái)訪者表現(xiàn)出來(lái)的良好動(dòng)機(jī)和努力，強(qiáng)化積極意愿，提高來(lái)訪者的自我效能感。反映性傾聽(tīng)能促進(jìn)談話，咨詢師以不評(píng)價(jià)、不指責(zé)的態(tài)度傾聽(tīng)來(lái)訪者的敘述，并將敘述內(nèi)容反饋給對(duì)方。這里要求咨詢師擁有敏銳的洞察力，靈活地決定反饋哪些內(nèi)容，以什么方式反饋。摘要也稱為總結(jié)，通常在一次咨詢結(jié)束時(shí)，咨詢師對(duì)來(lái)訪者的話進(jìn)行整理反饋，也可以作為下一次咨詢的過(guò)渡。

二、動(dòng)機(jī)式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的應(yīng)用案例

下面通過(guò)實(shí)際案例來(lái)展示動(dòng)機(jī)式訪談法的四個(gè)基本過(guò)程，即導(dǎo)進(jìn)、聚焦、喚出和計(jì)劃過(guò)程。這四個(gè)過(guò)程在咨詢中沒(méi)有嚴(yán)格的時(shí)間界限，有可能在第一次咨詢的幾分鐘就能做到導(dǎo)進(jìn)和聚焦，也有可能在第一次咨詢未能導(dǎo)進(jìn)就脫離，這取決于來(lái)訪者，特別是青少年來(lái)訪者的特征以及咨詢師是否全然領(lǐng)悟MI的四個(gè)精神。

（一）來(lái)訪者基本情況

小麗（化名），女，12歲，六年級(jí)。身材消瘦高挑，平時(shí)沉默寡言，情緒敏感壓抑，學(xué)習(xí)成績(jī)不穩(wěn)定。母親發(fā)現(xiàn)其手臂上有若干條深淺不一的劃痕后隨即聯(lián)系班主任，請(qǐng)求學(xué)校心理教師幫助。小麗父母關(guān)系不和，父親常年出差在外，回家后父母爭(zhēng)吵不斷。小麗有一個(gè)即將大學(xué)畢業(yè)去外省工作的姐姐，小麗表示對(duì)姐姐很不舍。小麗有幾個(gè)固定的好友，好朋友之間曾經(jīng)拿著小刀比試，看誰(shuí)敢劃自己，該行為被班主任發(fā)現(xiàn)并做了處理。從上學(xué)期開(kāi)始，小麗同伴關(guān)系不穩(wěn)定，與好友有過(guò)多次“絕交”經(jīng)歷。

（二）分析與評(píng)估

家庭原因：父母關(guān)系不和諧，持續(xù)爭(zhēng)吵，讓小麗感到無(wú)奈和煩躁，難以建立安全的依戀關(guān)系。姐姐即將離家工作，家庭支持變?nèi)酢?/p>

同伴關(guān)系：同伴關(guān)系不穩(wěn)定，小麗對(duì)友情十分渴望，又缺乏良好的人際溝通技巧。同伴之間的自傷行為嘗試和模仿，增加了小麗的自傷風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)體因素：小麗正處在青春期，行為沖動(dòng)，不善考慮后果。本身個(gè)性特點(diǎn)敏感多疑，壓抑情感，也是造成自傷行為的重要原因。

小麗的自傷行為全部發(fā)生在家里，從第一次用小刀劃手臂到被媽媽發(fā)現(xiàn)，時(shí)間間隔四個(gè)月。小麗反映，每次都是感到極度煩躁時(shí)才用小刀劃自己，不會(huì)劃太深，有時(shí)候也不會(huì)見(jiàn)血，劃完心情會(huì)舒暢很多。母親反映小麗睡眠質(zhì)量一般，對(duì)電子產(chǎn)品依賴較大，母女常因此沖突。母親配合學(xué)校建議，帶小麗去醫(yī)院做了心理評(píng)估，排除精神病性障礙和情緒障礙，醫(yī)生建議到學(xué)校接受心理輔導(dǎo)。

（三）咨詢過(guò)程

動(dòng)機(jī)式訪談法介入小麗的自傷咨詢包括四個(gè)基本過(guò)程，下面是節(jié)選片段。

1.導(dǎo)進(jìn)

導(dǎo)進(jìn)過(guò)程旨在與小麗建立信任合作的關(guān)系。咨詢師控制住自己馬上給建議的沖動(dòng)，秉承不評(píng)價(jià)、不指責(zé)的態(tài)度，傾聽(tīng)小麗的敘述，減少小麗的阻抗。

師：你到這里見(jiàn)我，是什么樣的心情呢？

小麗：不知道，我媽讓我來(lái)的。

師：一部分是因?yàn)閶寢屪屇銇?lái)，同時(shí)我也看到，你并沒(méi)有抗拒她的要求，來(lái)得很準(zhǔn)時(shí)。如果評(píng)估你來(lái)這里的意愿，總分是10分，媽媽那方面和你自己想來(lái)的部分各占幾分呢？

小麗：我自己有2分吧。

……

師：那我們可以從哪里開(kāi)始聊呢？

小麗：我媽已經(jīng)跟你說(shuō)了吧，就是我劃自己的事情，其他沒(méi)什么好說(shuō)的。

師：謝謝你很坦誠(chéng)地跟我談到你劃自己的事情。我的確從你媽媽那里了解到了一部分情況。今天我們?cè)谶@里，我想更多地了解你，從你的角度看這件事對(duì)你的影響，以及你個(gè)人更多的生活方面。

2.聚焦

咨詢過(guò)程中，小麗說(shuō)到很在乎的幾件事情：好朋友跟其他同學(xué)走得很近，疏遠(yuǎn)自己，讓她感到嫉妒和氣憤;爸媽激烈吵架，自己只有躲在房間難過(guò)哭泣;姐姐以前經(jīng)常給自己講鬼故事，想起就會(huì)害怕。一個(gè)人在家的時(shí)候，想起這些事情就很痛苦，心里像堵了一塊棉花一樣，呼吸不暢，不知道怎么辦才好，有一次嘗試用美工刀輕輕地劃自己的手臂，情緒很快就平靜下來(lái)了。諸多的壓力源事件導(dǎo)致小麗情緒積壓，我們從不同的事件中聚焦到小麗的情緒管理上，為后面的喚出過(guò)程奠定基礎(chǔ)。

師：聽(tīng)得出來(lái)，困擾你的事情很多，而且總是一下子全部涌上來(lái)。那么多的事情，就像你說(shuō)的，感覺(jué)沒(méi)有一件事情自己能控制，完全無(wú)能為力。

小麗：是的，我不想跟別人說(shuō)，我討厭他們?cè)诒澈笞h論我，假惺惺地過(guò)來(lái)關(guān)心我。

師：所以你選擇一個(gè)人承受，這是你的一種選擇。你想要真正打開(kāi)心扉的友誼，想要爸爸媽媽不再爭(zhēng)吵，希望自己不要每天想那么多事情。我們現(xiàn)在可以先來(lái)談?wù)勀膫€(gè)問(wèn)題？

小麗：在家的時(shí)候吧。

師：你說(shuō)你每次劃自己，都是一個(gè)人在家想到這些事情，情緒就無(wú)法控制的時(shí)候。你當(dāng)時(shí)的情緒感受，可以多講一些嗎？

小麗：我就是很難受，整個(gè)人都提不起勁，什么都做不了。

師：如果給當(dāng)時(shí)的情緒打一個(gè)分，10分是糟糕至極，當(dāng)你選擇用小刀劃自己的時(shí)候，是幾分呢？

小麗：8、9分吧。

師：你能清楚地感知自己的情緒狀態(tài)，感知當(dāng)時(shí)那種8、9分的情況，你不想自己掉進(jìn)那個(gè)情緒的深淵里，你想讓自己心情變得好一點(diǎn)，想平靜下來(lái)。你也想知道，到底為什么這些事情都落到你頭上，你為什么會(huì)選擇劃傷自己。如果你覺(jué)得可以的話，我們把情緒作為接下來(lái)的談話目標(biāo)吧。

小麗：嗯，可以。

3.喚出

在情緒管理這個(gè)議題上，小麗內(nèi)心有矛盾，一方面她有改變的愿望，想讓自己不再那么痛苦，另一方面也有維持現(xiàn)狀的動(dòng)機(jī)。而自傷能讓自己馬上平靜下來(lái)，母親也會(huì)因此更加關(guān)心自己。在她的認(rèn)知中，自傷是目前緩解情緒壓力最好的選擇。然而自傷會(huì)帶來(lái)父母的擔(dān)心、老師的談話、同學(xué)的議論，又成為新的壓力來(lái)源。喚出的過(guò)程是幫助小麗不斷說(shuō)出有益改變的論據(jù)，引導(dǎo)其看到自己做出改變的能力。

師：你希望擁有的平靜狀態(tài)是什么樣的？

小麗：我能做自己想做的事情，不受外界影響。自己別那么敏感，事情過(guò)去就過(guò)去了，不計(jì)較。

師：有過(guò)這樣的時(shí)刻嗎？

小麗：不記得了。

師：生活里的煩惱總是不請(qǐng)自來(lái)，有時(shí)候很惱火，有時(shí)候是我們相對(duì)能控制的。你能想起一兩個(gè)糟糕程度在2、3分的情況嗎？那個(gè)時(shí)候你做了什么，讓自己恢復(fù)了平靜？

小麗：跟我姐姐吵架算吧。我一般就回自己房間，玩一會(huì)兒游戲，或者聽(tīng)一會(huì)兒音樂(lè)就好了。

師：嗯，你有很棒的緩解情緒的辦法，而且只要你想到了，你就會(huì)馬上去做。事實(shí)證明，你的這些方法也很有效。（肯定）

4. 計(jì)劃

當(dāng)小麗的語(yǔ)言中開(kāi)始較多呈現(xiàn)“我想要、我希望、我不想再這樣下去，我準(zhǔn)備”等反映改變意愿的詞句時(shí)，咨詢師開(kāi)始“試水”與小麗 一起選擇、制定計(jì)劃。

師：謝謝你跟我分享了你的那些情緒糟糕的時(shí)刻，還有你試過(guò)的一些方法，對(duì)你來(lái)說(shuō)，這些都是極其寶貴和個(gè)性化的經(jīng)驗(yàn)。

小麗：但是那些都不能在我要崩潰的時(shí)候奏效，你能給我一些建議嗎？

師：我可能有一些建議，但你可以選擇。加上你的辦法，我想只要你愿意，我們可以一起找到對(duì)你最適用的方法。（肯定小麗，同時(shí)表達(dá)咨詢師不僅在聽(tīng)，也愿意與她一起努力合作。）

小麗：所以我該怎么做呢？

師：我們先來(lái)看看你寫下來(lái)的辦法（自己動(dòng)手寫下來(lái)的信息更清晰），它們?cè)?jīng)幫助你平靜下來(lái)，比如玩游戲、聽(tīng)音樂(lè)、睡覺(jué)、看搞笑電影等。我們先來(lái)具體化這些方法，看看哪些可以作為選項(xiàng)，然后討論從哪一個(gè)開(kāi)始，什么是最值得你嘗試的。

（四）效果評(píng)估

一個(gè)多月后，我在學(xué)校見(jiàn)到小麗，看到她明顯比之前開(kāi)朗，跟同學(xué)在一起也是笑盈盈的。班主任反映，她跟同學(xué)的關(guān)系有明顯好轉(zhuǎn)，也沒(méi)有像之前那樣一個(gè)人獨(dú)來(lái)獨(dú)往。媽媽反映，雖然在使用電子產(chǎn)品的問(wèn)題上母女倆依然有分歧，但是把自己關(guān)在房間的時(shí)候變少了，也愿意跟她聊更多關(guān)于學(xué)校的事情，特別是母女倆這一個(gè)月看了兩場(chǎng)電影，還逛了街，母女之間關(guān)系更加親密。

（五）咨詢反思

在本案例中，聚焦，即咨詢目標(biāo)的設(shè)定是一個(gè)變化的過(guò)程。情緒管理是這次咨詢的目標(biāo)，在下一個(gè)階段，處理人際關(guān)系和親子關(guān)系可以是咨詢目標(biāo)。聚焦要由來(lái)訪者決定，咨詢師跟隨探索，有確定的焦點(diǎn)，可以避免咨詢淪為一盤散沙。

動(dòng)機(jī)式訪談法介入青少年的自傷行為咨詢，對(duì)咨詢師最大的挑戰(zhàn)在于保持開(kāi)放和合作的態(tài)度，不要在家長(zhǎng)和老師的暗示下把自己當(dāng)成給意見(jiàn)建議的專家，要控制自己好為人師的沖動(dòng)，相信青少年是自己的問(wèn)題的專家，肯定他的潛力和資源，帶出他的優(yōu)勢(shì)，把選擇權(quán)還給青少年。動(dòng)機(jī)式訪談法的實(shí)際應(yīng)用還處在初步嘗試階段，理論和實(shí)操的距離依然很遠(yuǎn)，需要咨詢師不斷參悟理論，在有督導(dǎo)的情況下不斷實(shí)踐。

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（作者單位：四川師范大學(xué)附屬實(shí)驗(yàn)學(xué)校，成都，610068）

編輯/張國(guó)憲 終校/劉 芳