老年脊髓損傷患者的臨床特點分析

康海瓊，周紅俊，衛(wèi)波，劉根林，鄭櫻，張纓，郝春霞，王一吉，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

脊髓損傷是一種可導致患者損傷平面以下運動、感覺及二便功能障礙的嚴重致殘性疾病，還可誘發(fā)肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染、骨質(zhì)疏松等多系統(tǒng)并發(fā)癥，在降低患者日常生活自理能力的同時，也給患者本人、家庭、醫(yī)療系統(tǒng)及社會帶來沉重負擔。

對全球多個國家創(chuàng)傷性脊髓損傷流行病學的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，在發(fā)達國家，由于人口老齡化，低處墜落導致的老年脊髓損傷病例逐漸增加，老年人脊髓損傷的病因、損傷程度與年輕人相比有所不同。目前國內(nèi)關(guān)于老年脊髓損傷的報道較少，廣大醫(yī)師及群眾對我國老年脊髓損傷的病因、損傷程度等臨床特點缺乏了解。

本文對本院收治老年脊髓損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，探討老年脊髓損傷患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月1日至2019年12月31日，本院收治的老年脊髓損傷患者386 例為研究對象，對患者的性別、年齡、病因、美國脊柱損傷協(xié)會殘損分級(American Spinal Injury Association Impairment Scale,AIS)及并發(fā)癥等臨床資料進行回顧性分析。

診斷標準：脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(2011版)[2]。

納入標準：年齡≥60歲，經(jīng)查體及脊髓MRI證實存在脊髓損傷。

排除標準：2013年以前曾以“脊髓損傷”為第一診斷收入院。

本研究經(jīng)中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會批準(No.2020-116-1)。

1.2 方法

收集患者的發(fā)病年齡、性別、脊髓損傷原因、診斷、住院天數(shù)、入院時AIS 分級、損傷部位(頸、胸、腰及馬尾)、并發(fā)癥、治療方式(手術(shù)、非手術(shù))等信息。分析不同性別之間損傷原因的差異、不同年齡段病因分布及不同致傷原因之間AIS級別的差異。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用K-S 檢驗判斷是否服從正態(tài)分布；若服從正態(tài)分布，以()表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗比較各組之間的差異。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學特點

386 例老年脊髓損傷患者中，男性281 例，女性105 例，男女病例數(shù)比例接近3∶1。發(fā)病時年齡60～84 歲，中位年齡66 歲。住院時間1 d～40 個月，住院時間中位數(shù)68.5 d。

本組患者中，60～64 歲是老年男性脊髓損傷患者的發(fā)病高峰年齡段，占男性患者的43.42%；60～69 歲是老年女性脊髓損傷患者的發(fā)病高峰年齡段，占女性患者的66.67%。88.34%患者經(jīng)歷手術(shù)治療。隨著年齡增長，手術(shù)患者的比例逐漸降低。各年齡段性別和治療情況見表1。

表1 老年脊髓損傷患者各年齡段性別及治療情況(n=386)

2.2 發(fā)病人數(shù)

2013 年至2019 年除2014 年發(fā)病人數(shù)略低外，其余6年發(fā)病人數(shù)基本持平。見圖1。

圖1 2013年至2019年每年老年脊髓損傷患者發(fā)病人數(shù)

2.3 病因

2.3.1 男性

在老年男性脊髓損傷患者各個年齡組中，外傷是導致脊髓損傷的主要因素。外傷占所有男性患者病因的71.17%。尤其在60～64 歲年齡組中，外傷性因素占脊髓損傷病因的78.51%。見表2。老年男性脊髓損傷患者的首要病因為平地跌倒，占所有病例的28.83%，其他依次為交通事故、高處墜落、椎管狹窄、騎車摔倒、椎間盤突出等。隨著年齡的增長，平地跌倒在致傷原因中的占比逐漸增高，而交通事故在各年齡組致傷原因中的占比逐漸降低。見表3。

表2 老年男性脊髓損傷患者不同年齡段外傷和非外傷性病例分布〔n(%)〕

表3 老年男性脊髓損傷患者前6位病因在各年齡段中的分布〔n(%)〕

2.3.2 女性

非外傷是老年女性脊髓損傷患者的主要致病因素，占所有女性患者的56.19%。女性患者中，只有65～69 歲組外傷性脊髓損傷略多于非外傷性。在其余三個年齡組中非外傷為主要致病因素。見表4。老年女性脊髓損傷患者前6位病因分別為平地跌倒、腫瘤、椎管狹窄、脊髓炎或視神經(jīng)脊髓炎、交通事故及椎間盤突出。見表5。平地跌倒占外傷性因素的56.52%，尤以70～74歲組為著，占該組外傷性病例的100%。腫瘤(包括椎體轉(zhuǎn)移瘤或椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤)是最主要的非外傷性病因，占女性非外傷性病因的33.90%。

表4 老年女性脊髓損傷患者不同年齡段外傷性及非外傷性病例分布〔n(%)〕

表5 老年女性脊髓損傷患者前6位病因在各年齡段中的分布〔n(%)〕

2.4 脊髓損傷部位及AIS分級

在外傷導致的脊髓損傷中，頸段(78.46%)是老年患者最常見的受傷部位；胸段(52.14%)是非外傷性脊髓損傷中最常見的損傷部位。老年脊髓損傷患者中最常見的AIS 分級為D 級(38.08%，男性和女性分別占37.01%和40.95%)，其余依次為C 級(28.76%)、A 級(21.50%)、B 級(11.66%)。見表6。交通事故及高處墜落是導致男性AIS A 級損傷的主要原因，平地跌倒是AIS C級和D級損傷的主要原因。見表7。女性中平地跌倒和腫瘤是AIS C 級和D 級損傷的主要原因。見表8。

表6 老年脊髓損傷患者損傷部位及AIS分級情況(n)

表7 男性老年脊髓損傷患者前6位病因中AIS分級的分布〔n(%)〕

表8 女性老年脊髓損傷患者前6位病因中AIS分級的分布〔n(%)〕

2.5 損傷情況

外傷性病因在老年男性脊髓損傷患者中的比例顯著高于女性(P＜0.001)。

在老年男性脊髓損傷患者中，外傷導致的AIS A級損傷比例明顯高于非外傷(P＜0.01)，非外傷性導致的AIS D 級損傷比例高于外傷(P＜0.05)，外傷與非外傷導致的AIS B 級和C 級損傷比例無顯著性差異(P＞0.05)。

在老年女性脊髓損傷患者中，外傷與非外傷導致的各AIS 損傷級別比例無顯著性差異(P＞0.05)。見表9。

表9 老年脊髓損傷患者損傷情況比較(n)

2.6 平地跌倒致脊髓損傷的臨床特點

平地跌倒所致脊髓損傷患者中，老年男性和女性無骨折及脫位分別占85.19%和61.54%，均超過有骨折或脫位。椎管狹窄在男性和女性平地跌倒損傷中的比例分別為51.85%和34.62%，是最常見的致傷原因。平地跌倒后頸段為最常見脊髓損傷部位，分別占男性和女性病例數(shù)的92.59%和73.08%。D 級是平地跌倒后最常見的AIS 分級，男性和女性分別為41.98%和38.46%。見表10。

表10 平地跌倒致脊髓損傷的臨床病例(n)

2.7 并發(fā)癥

共有254 例患者發(fā)生19 種并發(fā)癥595 人次，發(fā)生并發(fā)癥的患者占總?cè)藬?shù)的65.80%。其中發(fā)生人次最多的前10 種并發(fā)癥分別為神經(jīng)痛(80 人次)、下肢靜脈血栓形成(77 人次)、泌尿系感染(75 人次)、肺炎(58 人次)、痙攣(46 人次)、壓瘡(35 人次)、電解質(zhì)紊亂(36人次)、失眠(33 人次)、抑郁狀態(tài)(27 人次)和焦慮狀態(tài)(20 人次)；其他并發(fā)癥共108 人次。由于無法鑒別骨質(zhì)疏松與脊髓損傷發(fā)生的先后順序，故骨質(zhì)疏松未統(tǒng)計在列。

在本組患者中，7 例在住院期間死亡，死亡時年齡63～79 歲。除1 例68 歲女性為癌癥晚期外，其余死因均為肺炎。死因為肺炎的患者資料詳見表11。

表11 死因為肺炎的老年脊髓損傷患者資料統(tǒng)計

3 討論

目前發(fā)達國家將≥65 歲作為老年人的劃定標準，因此國外關(guān)于老年脊髓損傷的研究多是針對≥65 歲的人群。而我國《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定老年人的年齡起點標準為60歲，故本研究以≥60歲作為老年脊髓損傷的年齡劃定標準。

近些年來，對多個國家及地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)老年脊髓損傷患者的發(fā)病率逐漸增加。澳大利亞調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，從1986 年到1997 年，老年人脊髓損傷發(fā)病率、跌倒相關(guān)的脊髓損傷逐漸增多。西班牙的研究發(fā)現(xiàn)[4]，＞60歲的人群中，脊髓損傷患者的比例在逐漸增加。對加拿大魁北克地區(qū)連續(xù)9 年的研究發(fā)現(xiàn)[5]，雖然總體創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率無明顯變化，但平均發(fā)病年齡增長13歲，超過60%的患者年齡≥55歲。美國的研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，≥65 歲的脊髓損傷患者數(shù)量正快速增加。日本2018 年全國范圍內(nèi)調(diào)查顯示[8]，創(chuàng)傷性脊髓損傷的平均發(fā)病年齡為66.5歲，而30年前僅為48.6歲。多數(shù)研究認為，創(chuàng)傷性脊髓損傷老年患者增多與人口老齡化有關(guān)。在日本老齡化最嚴重的秋田市，創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率為86/100 萬，遠高于全日本平均49/100 萬的水平[9]。提示創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)生率可能會隨社會老齡化提高。本院1992 年4 月至2006 年8月共收治≥60歲的老年脊髓損傷患者55例[10]，而2013年至2019 年平均每年收治同類患者50 例左右，提示目前老年脊髓損傷患者的人數(shù)較20年前明顯增加。我國現(xiàn)已步入老齡化社會，隨著老年人數(shù)量逐漸增多，需警惕因老年人增多導致脊髓損傷患者數(shù)量增多的可能。建立全國范圍內(nèi)的脊髓損傷信息錄入系統(tǒng)有利于掌握脊髓損傷患者的流行病學特征，采取針對性的防治措施，合理調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好為脊髓損傷患者提供醫(yī)療服務(wù)。

目前國內(nèi)外少有文獻分別統(tǒng)計老年男性和女性脊髓損傷患者的病因。本研究發(fā)現(xiàn)，老年男性與女性脊髓損傷的病因差別較大，男性以外傷為主，而女性以非外傷為主。外傷性病因占老年男性脊髓損傷病因的71.17%，卻只占老年女性患者病因的43.81%。男性各年齡組中，外傷均為主要致病因素，尤其在60～64 歲組中，外傷性因素占78.51%；但隨著年齡增加，外傷性病因在老年男性脊髓損傷患者中的比例有降低趨勢。而女性患者中，只有65～69 歲組外傷性脊髓損傷略多于非外傷性損傷。

本組患者中，男性交通事故、高處墜落和騎車摔倒的比例高于女性。男女損傷病因的不同可能與男性更容易做出較危險的行為有關(guān)。但兩者最重要的病因均為平地跌倒，分別占男性和女性總?cè)藬?shù)的28.83%和24.76%。隨著年齡的增長，平地跌倒在男性患者致傷原因中的比例逐漸增高，與Couris 等[11]的研究結(jié)果相符。在女性中，雖然跌倒在脊髓損傷病因中的比例與年齡段無明顯關(guān)系，但平地跌倒占女性外傷性因素的56.52%，尤以70～74 歲組為著，占該組外傷性病因的100%。Chen 等[12]發(fā)現(xiàn)，在同一平面上滑倒、絆倒是跌倒所致脊髓損傷最常見的原因。Wilson 等[13]發(fā)現(xiàn)，與年輕組相比，65歲及以上脊髓損傷患者跌倒相關(guān)性損傷的比率更高。在多項研究中，雖然跌倒在老年人脊髓損傷病因中的比例為20%～60%不等[5,8,13-15]，但均為老年脊髓損傷最重要的病因，與本文研究結(jié)果一致。老年人容易跌倒的因素可能包括以下幾方面：①隨著年齡的增長，平衡相關(guān)的感覺機制如視覺、前庭系統(tǒng)功能、下肢本體感覺都逐漸減弱[16]；②慢性疾病增加了跌倒的風險，如骨關(guān)節(jié)炎導致的活動性下降，姿勢穩(wěn)定性降低；③影響神經(jīng)肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如帕金森病和糖尿病等，可導致強直、運動啟動減慢、認知障礙及本體感覺減退；④許多老年人常用的藥物可損害感覺及協(xié)調(diào)功能[17]。Weingarden 等[18]發(fā)現(xiàn)，老年單身或喪偶的男性、飲酒是老年人跌倒的高危險因素。

近乎同一時間段內(nèi)(2011年1月至2019年12月)，對我院590 例平均年齡為46.3 歲的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)[19]，首要病因為高處墜落(30.8%)，其次為交通事故(27.6%)，再次才為低處墜落(25.1%)。廣東兩家醫(yī)院對2011 年至2015 年收治的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者病因統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[20]，首要病因為機動車事故，其次為高處墜落，再次為低處墜落，其中低處墜落主要發(fā)生在61 歲以上年齡組中。美國對2010 年至2014 年新發(fā)生的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的調(diào)查[6]發(fā)現(xiàn)，排在首位的病因為交通事故，其次為墜落傷，再次為暴力事件。日本對2009 年至2013 年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高處墜落、疾病和交通事故是導致脊髓損傷的主要病因[21]。由此可見，老年人的致傷原因與普通人群有較大差別。

Sherrington 等[22]發(fā)現(xiàn)，運動可降低跌倒的比例和社區(qū)中老年人跌倒的人數(shù)。能夠減少跌倒的運動項目主要包括平衡和功能鍛煉、抗阻訓練。太極拳可能也會預防跌倒，但單純抗阻訓練、舞蹈或步行在預防跌倒方面的效果尚不明確。但有研究認為[23]，運動對減少跌倒風險的效果不明確，尚未發(fā)現(xiàn)哪種措施可有效減少跌倒風險。運動療法能改善肌力及平衡能力，但對活動能力顯著下降的老年人卻存在局限性。探討老年人跌倒的原因，采取針對性措施減少老年人跌倒，以降低老年脊髓損傷發(fā)病率，應是今后我們研究的重要方向。

本研究顯示，椎管狹窄在老年脊髓損傷的發(fā)生中扮演重要角色。創(chuàng)傷性脊髓損傷中無骨折脫位的椎管狹窄患者(51 例，13.21%)和非創(chuàng)傷性脊髓損傷中的椎管狹窄患者(39 例，10.10%)可以解釋老年脊髓損傷患者23.31%的病因。有研究發(fā)現(xiàn)，在損傷水平有較小椎管管徑的患者有更高的脊髓損傷發(fā)生率[24]；頸椎管狹窄后創(chuàng)傷性脊髓損傷主要由老年患者跌倒的行為所致[25]；椎管狹窄是發(fā)展成無骨折脫位型頸脊髓損傷的重要危險因素[26]。Aebli等[27]認為，椎管狹窄可能是頸椎的輕微外傷與嚴重脊髓損傷之間矛盾的原因，椎間盤水平椎管直徑為8 mm，是頸椎輕微外力可導致急性脊髓損傷的截斷值。有研究發(fā)現(xiàn)[28]，頸椎椎管狹窄者創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的發(fā)生危險為無頸椎管狹窄者的124.5 倍。目前對無癥狀或有輕微癥狀的椎管狹窄患者進行預防性減壓手術(shù)的研究較少，并且結(jié)果不一致。Takao 等[28]的研究結(jié)果提示，對頸椎管狹窄患者進行預防性手術(shù)治療可能不會顯著影響創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的發(fā)生率。Mazaki等[29]將椎管狹窄手術(shù)組患者與保守治療組患者進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間神經(jīng)癥狀的改善無明顯差異。而Lee 等[30]認為，手術(shù)組AIS 分級改善的程度明顯優(yōu)于保守治療組。在無法確定預防性減壓手術(shù)治療效果的前提下，我們建議增加對已知患有椎管狹窄的老年人安全出行方面的教育，以減少椎管狹窄誘發(fā)的脊髓損傷。

多項研究發(fā)現(xiàn)[15,31-32]，與年輕患者相比，老年脊髓損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度較輕，AIS 分級以D 級和C 級為主，并且損傷部位多位于頸段，這些研究多針對創(chuàng)傷性脊髓損傷患者。Arul 等[33]發(fā)現(xiàn)，老年脊髓損傷AIS A級和B級患者均由骨折所致。本研究發(fā)現(xiàn)，頸段是老年外傷性脊髓損傷最常見的損傷部位，非外傷脊髓損傷最常見的部位為胸段。老年脊髓損傷中最常見的AIS 分級為D 級，其次為C 級。男性中外傷導致的AIS A 級比例明顯高于非外傷(P＜0.01)，與既往研究的發(fā)現(xiàn)基本相符。老年脊髓損傷患者的損傷程度以D 級和C 級為主，考慮可能與老年人的致傷原因多為低能量損傷有關(guān)。

本研究顯示，老年脊髓損傷患者最常見的前5 位并發(fā)癥為神經(jīng)痛、下肢靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺炎和痙攣，與既往研究[34]有差異。與普通人群中主要并發(fā)癥為泌尿系感染、肺炎、壓瘡、神經(jīng)痛的種類及順序也有所不同[35]。本研究共有80 例發(fā)生神經(jīng)痛，占總數(shù)的20.73%。有研究發(fā)現(xiàn)[36]，66%的老年脊髓損傷患者存在中度或嚴重傷害性疼痛或神經(jīng)痛。與年輕人相比，老年人神經(jīng)痛的發(fā)生率更高[37]。臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)痛嚴重影響患者的睡眠及情緒，常導致失眠及焦慮狀態(tài)。對患者進行合理解釋及適當治療可緩解神經(jīng)痛對其情緒的不良影響。本組中下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率為19.95%，低于其他報道[38]。有研究發(fā)現(xiàn)[39]，老年是脊髓損傷后發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素。彩色多普勒超聲的普遍應用可及時有效發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。早期使用抗凝藥物及器械預防靜脈血栓的效果優(yōu)于單純使用器械預防[38]。

本研究中，導致老年脊髓損傷患者死亡的最主要原因為肺炎，死亡率為1.81%。死因為肺炎的患者中男性明顯多于女性(5∶1)，主要以頸段損傷患者為主。多項研究發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病是脊髓損傷患者的主要死亡原因[40-42]。男性、年齡≥70 歲、并發(fā)糖尿病以及完全性損傷是頸段脊髓損傷患者發(fā)生肺炎的危險因素，早期進行呼吸功能訓練可顯著改善患者的呼吸功能，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[43]。結(jié)合臨床經(jīng)驗，建議在老年脊髓損傷患者，尤其是頸段損傷患者的康復治療中需注意以下兩點：①呼吸功能訓練應作為常規(guī)訓練項目以增強呼吸肌肌力，預防肺炎發(fā)生；②定期進行胸部聽診，若出現(xiàn)呼吸道癥狀或發(fā)熱應及時完善胸部CT檢查以早期發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，盡早進行干預治療。

本研究存在一定局限性。由于本研究的調(diào)查范圍僅限于一家醫(yī)院，收治人數(shù)有限，因此對北京市甚至全國老年人脊髓損傷的發(fā)病率無法進行準確估計，在判斷老年人脊髓損傷發(fā)病趨勢方面受到限制。

綜上所述，平地跌倒是老年脊髓損傷患者的首要病因。最常見的損傷部位為頸髓，AIS 分級中最多的為D 級。椎管狹窄可能是老年脊髓損傷發(fā)生的重要危險因素。我院收治的患者中，老年脊髓損傷患者的發(fā)病人數(shù)與20年前相比明顯增加，這可能與人口老齡化有關(guān)。如何預防老年人跌倒應是今后研究的重要方向。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。