彈性抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性阻塞性肺疾病康復(fù)療效的Meta分析

蔡倩，張溪，荊純祥，蔡書賓，郭明凱，李際強(qiáng)

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年呼吸科，廣東廣州市 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)體育健康學(xué)院，廣東廣州市510006

我國(guó)20歲以上成人慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60 歲以上已超過27%，我國(guó)COPD患者已經(jīng)超過1億人[1]。COPD成為僅次于高血壓、糖尿病的中國(guó)第三大常見慢性病，這說意味著巨大的疾病負(fù)擔(dān)[1]。

對(duì)于COPD，除了藥物治療，肺康復(fù)已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)[2]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石[3]，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(British Thoracic Society,BTS)成人肺康復(fù)指南(2013)建議[4]，為保證COPD患者的耐力和力量，有氧訓(xùn)練和抗阻運(yùn)動(dòng)要同時(shí)進(jìn)行。抗阻運(yùn)動(dòng)有很多訓(xùn)練方式，如體重訓(xùn)練、舉重訓(xùn)練機(jī)、啞鈴、彈力帶和彈力管等。本研究將彈力帶、彈力管的訓(xùn)練方式統(tǒng)稱為彈性抗阻運(yùn)動(dòng)。抗阻運(yùn)動(dòng)通常通過大型器材或手持重物進(jìn)行[5]，非常不方便，部分患者需要到醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)重影響肺康復(fù)的持續(xù)性和患者的依從性。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(American Thoracic Society/European Respiratory Society,ATS/ERS)肺康復(fù)共識(shí)及要點(diǎn)(2013)及BTS 肺康復(fù)指南[2,4]在未來研究推薦中，建議優(yōu)化肺康復(fù)成分，以促進(jìn)有意義及持續(xù)性的行為改變。ATS/ERS 專家共識(shí)則建議通過該種方法以確保肺康復(fù)方案的可行性，增加患者獲得肺康復(fù)機(jī)會(huì)。

近年來，彈力帶或彈力管在抗阻運(yùn)動(dòng)中逐漸盛行，它輕便，成本低，無需特殊場(chǎng)地。同時(shí)，抗阻運(yùn)動(dòng)較耐力訓(xùn)練導(dǎo)致更少的心肺壓力和呼吸困難[6]。因此，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)(彈力帶或彈力管)似乎有助于肺康復(fù)的可及性、持續(xù)性，更加適合居家訓(xùn)練。本研究通過Meta分析評(píng)價(jià)彈性抗阻運(yùn)動(dòng)治療COPD的療效。

1 資料與方法

本研究在PROSPERO(CRD42020208659)上登記，并按照PRISMA 報(bào)告系統(tǒng)審查和Meta 分析的聲明進(jìn)行。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組診治規(guī)范中COPD 診斷指南(2013 年修訂版)及類似的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.1.3 干預(yù)措施

治療組干預(yù)措施包含彈性抗阻運(yùn)動(dòng)(彈力帶或彈力管)，對(duì)照組不包含彈性抗阻運(yùn)動(dòng)，可采用傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)(如舉重訓(xùn)練機(jī)、啞鈴)、無運(yùn)動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①運(yùn)動(dòng)耐力：采用6 分鐘步行距離(6-minute Walking Distance,6WMD)進(jìn)行測(cè)試。②肌力：采用數(shù)字測(cè)力儀測(cè)定膝關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲的外周肌肉力量。③生活質(zhì)量評(píng)分：采用COPD 評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test,CAT)進(jìn)行測(cè)試。④肺功能：測(cè)量第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)時(shí)間＜4 周；②全文非中文或英文；③重復(fù)發(fā)表；④結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不全；⑤無法獲取全文；⑥非RCT的研究，研究中無對(duì)照組。

1.3 檢索方法

以計(jì)算機(jī)檢索為主，人工檢索為輔。計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)和生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫)及英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Web of Science、Cochrane Library)，檢索時(shí)間從建庫至2020年9 月1 日。主要運(yùn)用自由詞結(jié)合MESH 主題詞，并以布爾表達(dá)式進(jìn)行檢索。檢索語言為中文或英文。根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索式。為避免漏查文獻(xiàn)，對(duì)已納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

中文檢索式：(阻抗運(yùn)動(dòng)OR 抗阻運(yùn)動(dòng)OR 阻抗訓(xùn)練OR 抗阻訓(xùn)練OR 彈力帶OR 彈力管OR 彈性運(yùn)動(dòng)OR 力量訓(xùn)練OR 力量運(yùn)動(dòng)OR 肌力訓(xùn)練OR 康復(fù)OR肌力運(yùn)動(dòng))AND(呼吸康復(fù)OR 肺康復(fù)OR 慢性阻塞性肺疾病OR 慢阻肺OR 阻塞性肺病OR COPD OR 慢性氣道疾病OR 慢性呼吸系統(tǒng)疾病)。

英文檢索式：(resistance training OR strength training OR strength exercise OR resistance exercise OR weight training OR weight lifting OR elastic resistance OR elastic band OR elasticized band OR elastic tub* OR rehabilitation) AND (COPD OR chronic obstructive pulmonary disease OR chronic obstructive lung disease OR chronic respiratory disease OR obstructive pulmonary disease OR pulmonary rehabilitation OR pulmonary recovery OR lung rehabilitation)。

1.4 文獻(xiàn)篩查與數(shù)據(jù)提取

使用EndNote X8對(duì)所檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行歸類、整合，排除重復(fù)文獻(xiàn)。由兩位研究人員按照預(yù)先制定的方案，獨(dú)立閱讀，排除無關(guān)或無原文的文獻(xiàn)。如果2名研究者對(duì)文獻(xiàn)的納入與否存在不同意見，則請(qǐng)第3名研究者一起決定。提取文獻(xiàn)的基本信息(作者、作者國(guó)籍、發(fā)表時(shí)間)、研究干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)、設(shè)計(jì)方法及反映研究質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表與物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[8-10]。Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表內(nèi)容包括：①隨機(jī)方案的產(chǎn)生；②分配隱藏；③是否對(duì)受試者及干預(yù)提供者實(shí)施盲法；④是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦影響真實(shí)性的其他潛在危險(xiǎn)。由2 名研究者對(duì)研究獨(dú)立打分，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，則請(qǐng)第3 名研究者進(jìn)行討論商議。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。①如果使用相同的方法進(jìn)行結(jié)果測(cè)量，則使用平均差異(mean difference,MD)；如果以多種方法進(jìn)行結(jié)果測(cè)量，則使用標(biāo)準(zhǔn)化平均差(standardized mean difference,SMD)。所有結(jié)果將以SMD/MD 和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)報(bào)道。對(duì)于以連續(xù)數(shù)據(jù)作為均值和范圍值的研究，使用相關(guān)技術(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)偏差[11]。②采用I2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性。I2＞50%且P＜0.1 被認(rèn)為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。如果異質(zhì)性高，采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如各研究結(jié)果間異質(zhì)性過大且合并臨床異質(zhì)性，則進(jìn)行描述性分析。如果試驗(yàn)組干預(yù)方式同時(shí)含有彈力帶和彈力管，使用相關(guān)技術(shù)計(jì)算合并兩組數(shù)據(jù)[11]。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

最終納入11 篇文獻(xiàn)[12-22]。Wu 等[23]的研究時(shí)間為6個(gè)月，雖然符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但研究時(shí)間明確異于其他研究，予以排除。納入研究中，共計(jì)試驗(yàn)組268 例，對(duì)照組217例。具體流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

2.2 納入研究的特征

所有研究的樣本量19～100 例，參與者年齡平均52～77 歲，大多數(shù)研究源于巴西和中國(guó)。干預(yù)措施方面，6 項(xiàng)研究[13,16-20]比較彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)，5項(xiàng)研究[12,14-15,21-22]比較彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與非抗阻運(yùn)動(dòng)(如宣教、有氧運(yùn)動(dòng)等)。試驗(yàn)組的運(yùn)動(dòng)處方方面，運(yùn)動(dòng)方式是彈力帶或彈力管，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的頻率均為每周1～3次，持續(xù)時(shí)間8～12周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度多為8～12最高重復(fù)次數(shù)(repetition maximum,RM)或Borg 評(píng)分＞4 分。見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

11篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，但部分研究并未對(duì)具體隨機(jī)方法進(jìn)行描述。

利用RevMan 5.2軟件根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖見圖2、圖3。

圖2 總體文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖3 獨(dú)立文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

根據(jù)PEDro量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，中質(zhì)量文獻(xiàn)6 篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)1 篇，納入文獻(xiàn)平均5.5分。由于康復(fù)干預(yù)的性質(zhì)，所有受試者和治療者都不能做到盲法。見表2。

表2 納入研究的PEDro量表評(píng)分

2.4 Meta分析

2.4.1 6MWT

共納入9 項(xiàng)研究，403 例患者。按照對(duì)照組是否含有抗阻運(yùn)動(dòng)進(jìn)行亞組分析。5項(xiàng)研究[13,16-17,19-20]對(duì)比彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)，干預(yù)后兩組間6MWD無顯著性差異(MD=1.19,95%CI -7.02～9.39,P=0.78)，各研究間異質(zhì)性不高(I2=0%,χ2=0.34,df=4,P=0.99)。4 項(xiàng)研究[14-15,21-22]對(duì)比彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與非抗阻運(yùn)動(dòng)，干預(yù)后兩組間6MWD 無顯著性差異(MD=18.30,95%CI-8.92～45.52,P=0.19)，各研究間異質(zhì)性高(I2=79%,χ2=14.18,df=3,P=0.003)。因兩個(gè)亞組間對(duì)照組干預(yù)方式明顯不一樣，未合并數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果分析。見圖4。

圖4 彈性抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組6MWD比較

2.4.2 CAT評(píng)分

共納入5 項(xiàng)研究，254 例患者。按照對(duì)照組是否含有抗阻運(yùn)動(dòng)進(jìn)行亞組分析。2項(xiàng)研究[13,20]對(duì)比彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)阻抗運(yùn)動(dòng)，干預(yù)后兩組間CAT評(píng)分無顯著性差異(MD=-0.43,95%CI -2.42～1.57,P=0.68)，各研究間異質(zhì)性不高(I2=0%,χ2=0.02,df=1,P=0.89)。3 項(xiàng)研究[12,21-22]對(duì)比彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與非抗阻運(yùn)動(dòng)，干預(yù)后兩組間CAT 評(píng)分無顯著性差異(MD=-0.59,95%CI-3.78～2.60,P=0.72)，各研究間異質(zhì)性高(I2=67%,χ2=6.06,df=2,P=0.05)。因兩個(gè)亞組間對(duì)照組干預(yù)方式明顯不一樣，未合并數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果分析。見圖5。

圖5 彈性抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組CAT評(píng)分比較

2.4.3 肌力

共納入5 項(xiàng)研究[13,16-19]，175 例患者，均對(duì)比彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)。5 項(xiàng)研究[13,16-19]報(bào)告膝關(guān)節(jié)伸展力量、肘關(guān)節(jié)屈曲力量的數(shù)據(jù)，4 項(xiàng)研究[13,16-17,19]報(bào)告肩關(guān)節(jié)屈曲力量的數(shù)據(jù)，3 項(xiàng)研究[13,16-17]報(bào)告膝關(guān)節(jié)屈曲力量、肩關(guān)節(jié)外展力量的數(shù)據(jù)。干預(yù)結(jié)束后，兩組間膝關(guān)節(jié)屈曲力量(MD=-0.92,95%CI -7.89～6.06,P=0.80)、膝關(guān)節(jié)伸展力量(MD=0.19,95%CI-4.91～5.29,P=0.94)、肩關(guān)節(jié)屈曲力量(MD=0.18,95%CI -2.08～2.44,P=0.88)、肩關(guān)節(jié)外展力量(MD=0.48,95%CI -1.79～2.75,P=0.68)和肘關(guān)節(jié)屈曲力量(MD=0.14,95%CI-2.46～2.74,P=0.92)均無顯著性差異，各研究間異質(zhì)性不高(I2＜12%,P＞0.33)。見圖6。

圖6 彈性抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組肌力比較

2.4.4 FEV1%pred

納入的研究中，僅有1項(xiàng)研究報(bào)告肺功能的數(shù)據(jù)，因此沒有進(jìn)行Meta分析。向晉等[22]的研究提示彈性抗阻運(yùn)動(dòng)后，肺功能無明顯改善。

3 討論

本研究納入11 項(xiàng)RCT[12-22]共485 例受試者，結(jié)果表明，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)，對(duì)COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量和生活質(zhì)量的改善有相似的影響。一項(xiàng)Meta 分析表明[24]，與傳統(tǒng)的抗阻訓(xùn)練相比，彈性抗阻訓(xùn)練除了提高COPD 患者的肌力外，對(duì)功能鍛煉能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難也有相似的影響。因此，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)也許是一種潛在替代傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)的方法。彈力帶或彈力管成本低，輕便，無需特殊場(chǎng)地，有助于肺康復(fù)持續(xù)性和可及性，更加適合居家訓(xùn)練。

關(guān)于抗阻訓(xùn)練的方式，許多專家傾向于使用自由重物(如杠鈴)進(jìn)行訓(xùn)練，因?yàn)樗诤芏喾矫姹绕渌问降目棺栌?xùn)練具有優(yōu)勢(shì)，如肌肉激活作用、激素反應(yīng)、骨密度增加[25-28]。但是納入研究的傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)均選擇舉重訓(xùn)練機(jī)，可能與COPD 患者的健康狀態(tài)相關(guān)。一般來講，無法獨(dú)立行走或功能受限的患者，采用更保守的初始治療方法(彈力帶、舉重訓(xùn)練機(jī)等)。

與非抗阻運(yùn)動(dòng)相比，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的影響尚不明確。目前關(guān)于彈性抗阻運(yùn)動(dòng)治療COPD 患者研究較少?？棺栌?xùn)練對(duì)提高肌力有效，但對(duì)整體運(yùn)動(dòng)能力或健康狀況沒有帶來額外的好處[29-31]，這與BTS 肺康復(fù)指南的結(jié)論基本一致[4]。無論是運(yùn)動(dòng)耐力[29,32-37]，還是肺功能或生活質(zhì)量[29,33-34,38-40]，抗阻運(yùn)動(dòng)的影響結(jié)論并不一致。

本研究也有一定的局限性。一是部分結(jié)局指標(biāo)研究間異質(zhì)性較高，即使通過隨機(jī)效應(yīng)模型減少異質(zhì)性的影響，但異質(zhì)性仍然存在。二是納入研究的質(zhì)量一般，因?yàn)樵S多研究并沒有說明隨機(jī)序列、分配隱藏、盲法如何實(shí)施。三是各個(gè)研究選擇的結(jié)局指標(biāo)并不一致，導(dǎo)致可以合并結(jié)局指標(biāo)較少。今后需要注意選取相對(duì)統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)，以便于得出較穩(wěn)定的結(jié)論。既往研究發(fā)現(xiàn)[5]，生活質(zhì)量(82.1%的受訪者)、6MWT(45.8%)和呼吸困難(41.4%)被認(rèn)為是肺康復(fù)的三個(gè)最重要的結(jié)局指標(biāo)，可供研究參考。四是納入研究的運(yùn)動(dòng)處方不規(guī)范。運(yùn)動(dòng)處方的制定讓訓(xùn)練目的更明確，療效更加顯著[41]，是影響療效或異質(zhì)性非常重要的因素。但本組研究間運(yùn)動(dòng)處方表達(dá)不規(guī)范甚至未描述，且大部分研究沒有報(bào)道受試者實(shí)際完成率。雖然美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院[42]推薦成人抗阻運(yùn)動(dòng)的處方為每周2～3次，2～4 組8～12 次重復(fù)，初始負(fù)荷為1 RM 的60%～70%，老年人可從40%～50% 1 RM 開始，或主動(dòng)感覺疲勞程度(Ratings of Perceived Exertion,RPE) 5～6 分，但是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者肺康復(fù)的最佳運(yùn)動(dòng)處方尚不明確[2]。目前大部分研究注重有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)等治療措施是否有效，但較少注重治療措施如何實(shí)施可讓利益最大化。

鑒于搜索、篩選、統(tǒng)計(jì)過程碰到的很多問題，我們提出以下建議。一是盡量統(tǒng)一肺康復(fù)的結(jié)局指標(biāo)，減少研究間的異質(zhì)性，便于對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋。二是規(guī)范臨床研究或文獻(xiàn)，實(shí)事求是、規(guī)范地表達(dá)隨機(jī)分組、隱藏分配和盲法等，便于評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量。三是規(guī)范運(yùn)動(dòng)處方，報(bào)道實(shí)際完成率。四是注重探索抗阻運(yùn)動(dòng)的最佳運(yùn)動(dòng)處方，比如不同運(yùn)動(dòng)方式的選擇(彈性或傳統(tǒng))，不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇。

綜上所述，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量和生活質(zhì)量的改善有相似的影響，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)可能是一種潛在替代傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)的方法，對(duì)于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較差，或因忙于工作無法至醫(yī)院訓(xùn)練、或有明顯呼吸困難或行動(dòng)受限的COPD 晚期的人群，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)可能有益。但是，考慮到納入研究數(shù)量不多，且研究質(zhì)量一般，彈性抗阻運(yùn)動(dòng)能否替代傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)，仍需進(jìn)一步的研究。

在今后的研究中，建議進(jìn)一步探索抗阻運(yùn)動(dòng)獲益的持續(xù)性，抗阻運(yùn)動(dòng)最佳的運(yùn)動(dòng)處方，如運(yùn)動(dòng)方式(彈性或傳統(tǒng))、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，建議選取國(guó)際相對(duì)統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)，從而優(yōu)化肺康復(fù)的成分，增加肺康復(fù)方案的可及性及持續(xù)性。

目前，有關(guān)彈性抗阻運(yùn)動(dòng)治療COPD 的研究不多，建議在以后的研究中，進(jìn)一步開展大樣本量、高質(zhì)量、多中心RCT的研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。