宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室臨床效果研究

孔豐華

河南鶴壁市婦幼保健院婦產(chǎn)科 鶴壁 465001

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]，以經(jīng)期腹痛、陰道不規(guī)則出血、不孕等為臨床主要表現(xiàn)，還可引起憩室妊娠而導(dǎo)致子宮穿孔、破裂、大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康[2-3]。本研究回顧性分析2017-02—2019-02我院收治的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者的臨床資料，以探討宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷且符合手術(shù)指征。(2)均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，距上次剖宮產(chǎn)時間>1a。(3)隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有高血壓、凝血功能不全、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病。(2)合并子宮內(nèi)膜疾病等其他生殖系統(tǒng)疾病。(3)存在認(rèn)知功能障礙或精神異常的患者。(4)有二次手術(shù)修補(bǔ)及多次盆腔手術(shù)史的患者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組(腔鏡組)和經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)組(陰式組)，各30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[4-6]2組患者均于月經(jīng)干凈后第7天實施手術(shù)。腔鏡組行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)：氣管插管全身麻醉，臍上緣做1cm切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡。經(jīng)麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c及臍左約5cm處分別做切口作為操作孔。鏡下探查腹腔及子宮下段。常規(guī)置入宮腔鏡檢查，通過透光試驗陽性確定切口憩室具體位置及大小。腹腔鏡下打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹隆。提起子宮下段菲薄處組織，組織剪將憩室剪除。宮腔鏡確認(rèn)憩室切除徹底，常規(guī)電凝止血。依次縫合子宮肌層及膀胱反折腹膜。陰式組采用經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者排空膀胱，取截石位。經(jīng)陰道牽拉及宮頸鉗輔助，暴露宮頸及陰道前穹窿。分離膀胱宮頸間隙，將子宮切口憩室位置充分暴露后用組織鉗鉗夾憩室邊緣，清理憩室內(nèi)陳舊性血塊，切除切口憩室組織。在擴(kuò)宮條指引下用2-0可吸收線間斷縫合子宮切口全層，恢復(fù)宮頸形態(tài)。檢查推開的膀胱創(chuàng)面無活動出血，連續(xù)鎖邊縫合前穹隆陰道壁。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后首次肛門排氣時間、陰道流血時間、住院時間和費用。(2)術(shù)后3個月評價療效：月經(jīng)期恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查示子宮下段瘢痕液性暗區(qū)完全消失為治愈。陰道不規(guī)則流血時間較治療前顯著縮短，影像學(xué)檢查示子宮下段瘢痕液性暗區(qū)較治療前縮小>50%為有效。與治療前相比，癥狀無明顯變化甚至加重，影像學(xué)檢查示子宮下段瘢痕液性暗區(qū)變化不明顯為無效。有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后隨訪24個月期間通過彩色多普勒超聲等檢查，統(tǒng)計有生育要求患者的宮內(nèi)妊娠率。

2 結(jié)果

腔鏡組患者手術(shù)時間長于陰式組，術(shù)后陰道流血時間及住院時間短于陰式組，住院費用多于陰式組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中出血量、治療總有效率和術(shù)后隨訪24個月期間宮內(nèi)妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

表3 2組患者治療效果及隨訪期間宮內(nèi)妊娠情況

3 討論

對于中、重度剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，推薦早期行手術(shù)治療，其中以宮腹腔鏡聯(lián)合和經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用最為廣泛[7]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室靠近子宮漿膜層，宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)的主要優(yōu)勢為：(1)通過宮腔鏡為腹腔鏡手術(shù)作指引，能獲取清晰術(shù)野及了解盆腔情況，尤其對盆腔粘連者能準(zhǔn)確觀察各臟器間的關(guān)系。并通過充分下推膀胱而明確施術(shù)范圍，降低術(shù)中損傷周圍臟器的風(fēng)險。(2)對子宮下段等部位的暴露更為充分，術(shù)中對子宮漿膜層的保護(hù)性更好。與單純宮腔鏡手術(shù)比較，創(chuàng)傷更小，不會損傷宮腔及宮頸管位置的內(nèi)膜。經(jīng)陰道子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)的主要優(yōu)勢有：(1)利用人體天然腔道(陰道)直視下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中可用手觸摸子宮切口憩室的位置，修補(bǔ)縫合更準(zhǔn)確。(2)手術(shù)操作簡單、損傷輕微、對設(shè)備、麻醉條件要求不高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。

本研究結(jié)果顯示：腔鏡組和陰式組治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室均有良好效果，但行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。其原因在于：(1)腔鏡下術(shù)者可清晰觀察器官組織間的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確辨認(rèn)血管走行和精準(zhǔn)進(jìn)行止血，因此損傷更輕微，患者術(shù)后康復(fù)更快。(2)經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)受術(shù)野狹窄限制，難以全面了解盆腔情況，特別對宮頸粘連程度較嚴(yán)重的患者，不利于膀胱宮頸間隙的充分分離和準(zhǔn)確止血，而影響術(shù)后早期恢復(fù)。但經(jīng)陰道子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)具有操作簡便和對設(shè)備、麻醉條件要求不高等優(yōu)勢，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，更適于基層普及推廣。因此，在選取手術(shù)方式時需注意：對符合手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)者對陰式或腔鏡技術(shù)的熟練程度、患者的病情和經(jīng)濟(jì)條件，以及醫(yī)院的設(shè)備等綜合判斷，權(quán)衡利弊，合理選擇手術(shù)方式[8-9]。此外，為有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)操作，最大程度降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生率。本研究為小樣本回顧性分析，且缺乏患者年齡、術(shù)式等更多分組設(shè)計。今后有待通過大樣本量的高質(zhì)量研究以提高結(jié)論的客觀性。