感染性腹主動(dòng)脈瘤的診療體會(huì)

孫 巖，吳學(xué)君，張十一，孔祥騫

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，山東 濟(jì)南 250021)

感染性腹主動(dòng)脈瘤(infectious abdominal aortic aneurysm,IAAA)是一種非常罕見(jiàn)的致死性疾病，約占腹主動(dòng)脈瘤的0.6%～2%[1]。與腹主動(dòng)脈瘤單純管壁局限性、永久性擴(kuò)張的病理改變不同[2]，IAAA主要是由致病微生物直接或者間接感染腹主動(dòng)脈所引起的，沙門菌是最常見(jiàn)的病原菌，約占所有病例的1/3[3]。IAAA患者若未能及早診斷，則瘤體迅速增大、破裂，最終失去治療機(jī)會(huì)，造成嚴(yán)重后果；對(duì)于已經(jīng)明確診斷的IAAA患者，若未能采取合適的施治方案，后果更是不堪設(shè)想。因此對(duì)IAAA的早期診斷及積極正確的治療極其重要，檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為個(gè)案或小宗病例報(bào)道，相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)交流比較少。筆者對(duì)IAAA患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2013年7月—2019年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科收治的IAAA患者16例，其中男性13例，女性3例，年齡57～87歲，平均(65.13±3.58)歲。合并癥包括糖尿病11例，高血壓8例，周圍動(dòng)脈疾病3例，冠心病4例，腎功能不全1例，血脂異常5例。瘤體平均大小(4.3±1.1) cm，位于腹主動(dòng)脈10例，髂總動(dòng)脈4例，髂內(nèi)動(dòng)脈2例。所有患者均伴有臨床癥狀，其中發(fā)熱13例，腰腹疼痛15例，腰骶神經(jīng)根癥狀3例，休克5例。術(shù)前化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞(15.1±2.3)×109/L，降鈣素原(0.37±0.06)μg/L，C反應(yīng)蛋白(71.7±1.3) mg/L。所有患者術(shù)前均接受計(jì)算機(jī)體層血管成像檢查，顯示動(dòng)脈瘤破裂5例，囊狀動(dòng)脈瘤3例，偏心性動(dòng)脈瘤3例，動(dòng)脈瘤周圍軟組織腫塊2例，動(dòng)脈瘤壁模糊和不規(guī)則3例，見(jiàn)圖1。術(shù)前的血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率81.25%(13/16)，確診為IAAA，其中沙門菌7例，金黃色葡萄球菌3例，鏈球菌1例，肺炎克雷伯桿菌2例。其余3例血培養(yǎng)陰性，術(shù)前未確診IAAA，術(shù)后多次血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)至少有一次結(jié)果呈陽(yáng)性確定診斷，其中金黃色葡萄球菌1例，鏈球菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例。

圖1 術(shù)前CTA顯示動(dòng)脈瘤壁模糊和不規(guī)則，囊狀動(dòng)脈瘤(白色箭頭)

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者術(shù)前均給予靜脈抗生素治療，由于動(dòng)脈瘤破裂或先兆破裂、生命體征不穩(wěn)定而行急診手術(shù)5例，均行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular abdominal aortic aneurysm repair,EVAR)。包括髂內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，髂總動(dòng)脈瘤2例，腹主動(dòng)脈瘤2例，這其中有2例術(shù)前并未有IAAA的明確診斷，術(shù)后血培養(yǎng)檢查陽(yáng)性診斷IAAA。入院時(shí)伴有發(fā)熱、腹痛癥狀，血培養(yǎng)證實(shí)IAAA診斷者1例，后應(yīng)用敏感抗生素治療2周，臨床癥狀消失、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，復(fù)查影像學(xué)未見(jiàn)明顯膿腫，給予EVAR治療。從行EVAR治療的患者的動(dòng)脈瘤內(nèi)部收集血樣20 mL以做瘤腔內(nèi)血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。

行開(kāi)放手術(shù)治療10例，其中術(shù)前檢查感染較重3例，影像學(xué)上膿腫容積較大，行腋-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)+感染性動(dòng)脈瘤切除并清創(chuàng)術(shù)。首先完成旁路手術(shù)建立下肢血運(yùn)通路，后開(kāi)腹行瘤體切除，近遠(yuǎn)端動(dòng)脈封閉，瘤腔及周圍感染組織清創(chuàng)，并留病理及瘤腔物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，充分止血后，瘤腔以保留血管蒂大網(wǎng)膜填塞，放置引流管充分引流。行感染性動(dòng)脈瘤切除術(shù)+分叉型人工血管原位移植術(shù)7例。開(kāi)腹分別解剖近遠(yuǎn)端動(dòng)脈，阻斷后剖開(kāi)瘤腔，常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，瘤腔及周圍感染組織清創(chuàng)，大量碘伏鹽水沖洗后，以分叉型人工血管重建血運(yùn)通路。人工血管盡量遠(yuǎn)離感染區(qū)域，將大網(wǎng)膜裁剪，保留血管蒂，自結(jié)腸系膜根部穿出，經(jīng)后腹膜將人工血管包繞、瘤腔內(nèi)填塞，并與后腹膜適當(dāng)縫合固定，見(jiàn)圖2。所有患者術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予2～4周靜脈抗生素治療，直至體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，改為口服抗生素至少6個(gè)月。

圖2 將大網(wǎng)膜(白色空心箭頭)裁剪，保留血管蒂，自結(jié)腸系膜根部穿出，經(jīng)后腹膜將人工血管(黃色空心箭頭)包繞、瘤腔內(nèi)填塞，與后腹膜適當(dāng)縫合固定(白色實(shí)心箭頭)

2 結(jié) 果

16例患者均一期手術(shù)成功，無(wú)手術(shù)死亡。行EVAR手術(shù)6例，平均手術(shù)時(shí)間1.5 h，術(shù)中出血平均150 mL，術(shù)后7～10 d出院。其中急診手術(shù)5例，術(shù)后失訪1例；術(shù)后兩個(gè)月死于嘔血1例；術(shù)后1個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)腰骶部疼痛1例， CT提示感染灶存在，有增大趨勢(shì)，并累及腰椎，見(jiàn)圖3，二次入院行腋-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)+感染性動(dòng)脈瘤切除移植物取出并清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，順利出院；髂內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急癥行EVAR術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱腹痛癥狀1例，計(jì)算機(jī)體層血管成像顯示瘤體周圍軟組織影范圍擴(kuò)大，二次入院行感染性動(dòng)脈瘤切除術(shù)+分叉型人工血管原位移植術(shù)，見(jiàn)圖4，術(shù)后恢復(fù)好；未再出現(xiàn)癥狀2例，口服抗生素均>6個(gè)月，隨訪18個(gè)月，計(jì)算機(jī)體層血管成像顯示支架周圍無(wú)感染征象，復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查正常。

圖3 EVAR術(shù)后腰骶部疼痛，復(fù)查CT提示感染灶存在，并累及腰椎并造成椎體破壞(空心箭頭為覆膜支架影，實(shí)心箭頭為遭破壞的椎體影)

圖4 EVAR術(shù)后二次行感染性動(dòng)脈瘤切除并支架(白色實(shí)心箭頭)取出+分叉型人工血管(白色空心箭頭)原位移植術(shù)

行開(kāi)放手術(shù)10例，平均手術(shù)時(shí)間5.5 h，術(shù)中出血平均1 500 mL，術(shù)后2～4周出院。術(shù)后隨訪15～36個(gè)月，死亡3例，因心腦血管意外死亡1例，死于感染復(fù)發(fā)導(dǎo)致的膿毒血癥2例。其余患者無(wú)發(fā)熱及腰腹疼癥狀，其中人工血管發(fā)生閉塞2例，均為腋股旁路人工血管，行人工血管取栓1例，無(wú)明顯肢體缺血癥狀1例，給予保守治療。

3 討 論

3.1診斷 IAAA進(jìn)展迅速，動(dòng)脈瘤通常在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)擴(kuò)張，易破裂，不易早期診斷，有7%～24%的IAAA出現(xiàn)自發(fā)性破裂，47%～61%的IAAA可現(xiàn)遲發(fā)性破裂，病死率可高達(dá)63%～100%[4]。IAAA臨床較為少見(jiàn)，特征性表現(xiàn)不顯著，本研究中的患者主要表現(xiàn)為以男性為主的糖尿病為背景的發(fā)熱和腹痛癥狀為主。當(dāng)疾病發(fā)展到動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，則以失血性休克的表現(xiàn)為主，而早期患者癥狀多不典型，多有發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高等全身感染表現(xiàn)。本研究納入的患者術(shù)前血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率81.25%，但血培養(yǎng)結(jié)果不作為診斷 IAAA 的必備條件[5]，一定程度上增加了IAAA確診的難度。計(jì)算機(jī)體層血管成像對(duì)病因的診斷以及評(píng)估是否存在動(dòng)脈瘤破裂具有重要的價(jià)值，其檢測(cè)IAAA的表現(xiàn)為囊性、偏心性動(dòng)脈瘤缺乏瘤壁鈣化的表現(xiàn)或多分葉狀動(dòng)脈瘤，軟組織炎癥或血管周圍腫物，血管瘤管壁內(nèi)含氣或血管周圍積氣、積液[6]。MRI可以顯示病灶細(xì)節(jié)，區(qū)分炎性組織和血腫。但由于影像學(xué)缺乏特征性表現(xiàn)，故還需要配合血培養(yǎng)檢查以明確診斷。

3.2關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī) IAAA的治療包括抗生素治療和手術(shù)治療。單純保守治療的患者病死率高達(dá)60%～100%[7]。手術(shù)是IAAA首選的治療方式，但抗生素治療應(yīng)貫穿于整個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中[8]。對(duì)于IAAA手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍有爭(zhēng)議。因IAAA在破裂時(shí)的直徑小于動(dòng)脈硬化性腹主動(dòng)脈瘤，臨床上多數(shù)主張?jiān)缙谑中g(shù)，也一些作者建議在感染得到控制后再進(jìn)行手術(shù)[9]。筆者的經(jīng)驗(yàn)：一旦懷疑IAAA診斷，不應(yīng)等待微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)立即開(kāi)始使用有效廣譜抗生素控制感染，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，首先建議使用殺菌抗生素而不是抑菌劑，直到培養(yǎng)出特定細(xì)菌再選擇敏感抗生素。對(duì)于沒(méi)有動(dòng)脈瘤破裂、先兆破裂、疼痛或者瘤徑較小者，建議盡可能延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間以控制感染，這有利于降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后感染復(fù)發(fā)以及延長(zhǎng)患者生存期[10]。體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)等指標(biāo)可用于觀察患者的感染控制程度。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者疼痛、發(fā)燒無(wú)法緩解的患者則應(yīng)立刻積極手術(shù)治療。

3.3關(guān)于治療方案 IAAA的外科治療經(jīng)歷了戲劇性地發(fā)展。解剖外旁路的引入最初提供了一個(gè)可接受的結(jié)果，但在過(guò)去的20年，強(qiáng)有力的證據(jù)表明原位替換與廣泛的局部清創(chuàng)和長(zhǎng)期抗生素治療相結(jié)合較為有效[11-12]，近年來(lái)，血管腔內(nèi)治療的發(fā)展， EVAR逐漸更多的應(yīng)用于IAAA的治療[13]。筆者的經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前評(píng)估致病菌毒性、主動(dòng)脈感染范圍及嚴(yán)重程度，根據(jù)患者的耐受程度情況，個(gè)體化手術(shù)方式的選擇才是手術(shù)成功的基本要素。關(guān)于EVAR，僅在破裂和出血失控的情況下或不能耐受開(kāi)放手術(shù)的患者中使用，后個(gè)別病例在經(jīng)抗感染治療，感染癥狀得到控制，術(shù)前影像學(xué)顯示感染容積較小，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰患者中應(yīng)用。關(guān)于開(kāi)放手術(shù)，原位移植符合解剖和生理，若瘤床無(wú)嚴(yán)重化膿，切除動(dòng)脈瘤后首選原位重建，否則應(yīng)首選解剖外旁路重建血運(yùn)，移植物口徑大，移植距離短，長(zhǎng)期通暢率高。但原位重建出現(xiàn)吻合口瘺、腸瘺、支氣管瘺等并發(fā)癥概率較高，約有21%的患者需接受再手術(shù)[14]。術(shù)中盡量切除感染的瘤壁及周圍組織，創(chuàng)面大量碘伏鹽水沖洗，人工血管移植物盡可能遠(yuǎn)離感染的瘤腔，并應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋，來(lái)減少移植物感染的危險(xiǎn)。對(duì)于腋-雙股動(dòng)脈旁路重建血運(yùn)的術(shù)式，在術(shù)中注意血管吻合口的角度，在隧道選擇上盡可能避免人工血管受壓等措施，以提高人工血管的通暢率。但該術(shù)式雖能降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但易出現(xiàn)閉塞等并發(fā)癥，不推薦作為首選方案[15]。

3.4總結(jié)與展望 目前 IAAA 的治療方案尚不完善，個(gè)體化術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇才是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？股刂委煈?yīng)貫穿全程，EVAR是一種新興的治療選擇，短期效果尚可，選擇應(yīng)慎重，可以作為開(kāi)放手術(shù)的橋梁。開(kāi)放手術(shù)雖有較高的早期病死率，但同時(shí)提供了持久性和免于再感染的可能，原位移植與解剖外途徑相比具有更好的整體效果，帶血管蒂大網(wǎng)膜包裹可大大降低感染風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)治療的改進(jìn)可能包括開(kāi)發(fā)抗微生物的支架移植物，以及改進(jìn)的抗生素黏合支架移植物。隨著技術(shù)的提高，經(jīng)驗(yàn)的積累和新興移植材料的出現(xiàn)，IAAA的救治率將進(jìn)一步提高。