地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

郝楠楠，張晶波，王 鑫，周 海

(1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221009；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221009)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是婦科常見術(shù)式，術(shù)后鎮(zhèn)痛是一項不可忽略的問題，患者常伴有內(nèi)臟疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、炎性疼痛，嚴重時影響術(shù)后生活質(zhì)量、生理功能恢復(fù)，故需注重麻醉鎮(zhèn)痛方案的選擇，從而減輕機體疼痛[1]。多模式鎮(zhèn)痛是指通過多種鎮(zhèn)痛藥物或不同作用機制的藥物進行鎮(zhèn)痛，不僅可減少單一藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，還可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。地佐辛屬于混合型阿片受體激動拮抗劑，對部分μ受體有激動作用，且不產(chǎn)生受體依賴，可減少呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率，獲取滿意鎮(zhèn)痛效果[3]。氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，可在炎癥部位和手術(shù)切口處發(fā)揮靶向聚集作用，釋放氟比洛芬，抑制前列腺素合成，從而獲取滿意鎮(zhèn)痛效果[4]。目前臨床雖已有關(guān)于地佐辛、氟比洛芬酯各自效果報道，但較少學(xué)者將其聯(lián)合運用，本研究觀察兩者聯(lián)合運用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果以及對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者丙二醛(malondialdehyde，MDA)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、腎上腺素(adrenaline，E)、去甲腎上腺素(norepin ephrine，NE)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素2(interleukin-2，IL-2)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素10(interleukin-10，IL-10)的影響，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年6月我院收治的腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者60例的臨床資料。納入標準：①符合腹腔鏡全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證；②臨床資料完整；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Statistical Association,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；④已簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前存在嚴重感染者；②存在阿片類藥物成癮史者；③存在嚴重心腦血管疾病史、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸功能不全、凝血功能異常者；④存在麻醉藥物過敏史者；⑤中途因疼痛控制不佳而退出試驗者；⑥不能正確理解視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分者。均為已婚女性。根據(jù)麻醉方式分為對照組和觀察組，每組30組，2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2方法 2組患者進入手術(shù)室前30 min，肌肉注射0.3 mg東莨菪堿(萬邦德制藥，國藥準字H33021318)、0.1 g苯巴比妥(遂成藥業(yè)；國藥準字H41025613)。進入手術(shù)室后，開放上肢外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀(飛利浦InterlliVue MP50),監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、心率、血壓，輸注復(fù)方乳酸鈉林格液。2組患者均進行相同麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.03 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H10980025)+依托咪酯0.2 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字20020511)+順阿曲庫銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20060869)+舒芬太尼0.3 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171)，術(shù)中間斷注射0.03 mg/kg順阿曲庫銨維持肌肉松弛，持續(xù)靜脈輸注3～5 mg·kg-1·h-1丙泊酚(北京費森尤斯卡比，國藥準字J20160089)+0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H20143315)。在手術(shù)結(jié)束前15 min，連接鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注。觀察組采用100 mL生理鹽水+4 mg/kg氟比洛芬酯(北京泰德制藥，國藥準字H20041508)+0.3 mg/kg地佐辛(揚子江藥業(yè)，國藥準字H20080329)持續(xù)靜脈泵注。對照組采用100 mL生理鹽水+2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171)泵注。2組首次背景劑量均為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛鎖定時間15 min，劑量0.5 mL/次。

1.3觀察指標 ①比較兩組術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時點VAS評分、Ramsay評分。VAS評分[5]：10分代表劇痛，0分代表無痛。Ramsay評分[6]：6分：難以喚醒；5分：對喚醒反應(yīng)遲鈍；4分：可喚醒，能入睡；3分：嗜睡；2分：安靜配合；1分：煩躁不安。5～6分代表鎮(zhèn)靜效果過度；2～4分代表鎮(zhèn)靜效果滿意；1分代表鎮(zhèn)靜效果不足。②比較2組開放靜脈前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 應(yīng)激反應(yīng)指標水平。抽取肘靜脈血5 mL，分離血清，3 000 r/min，離心5 min，放于冰箱(-20 ℃)內(nèi)保存待檢，選擇美國公司提供DXI800型號提供全自動化學(xué)發(fā)光儀，采用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法檢測MDA、Cor、E、NE水平。③比較2組開放靜脈前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h血漿細胞因子水平。抽取肘靜脈血4 mL，加入乙二胺四乙酸抗凝管，離心血漿，3 000 r/min，5 min，放于-20 ℃液氮內(nèi)待檢，使用美國BIO-RAD550酶標儀，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組VAS評分比較 2組VAS評分均呈先升高再降低趨勢，觀察組VAS評分低于對照組，組間、時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups 分)

2.22組Ramsay評分比較 2組Ramsay評分均呈逐漸降低趨勢，觀察組Ramsay評分高于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組Ramsay評分比較Table 3 Comparison of Ramsay scores between two groups 分)

2.32組應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較 2組MDA、Cor、E、NE水平均呈先升高再降低趨勢，觀察組MDA、Cor、E、NE水平變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較Table 4 Comparison of stress indicator levels between two groups

2.42組血漿細胞因子水平比較 2組TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10均呈先升高再降低趨勢，觀察組TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10水平變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血漿細胞因子水平比較Table 5 Comparison of plasma cytokine levels between two groups

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的推廣，腹腔鏡全子宮切除術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著等優(yōu)勢[7-8]，但仍屬于一項創(chuàng)傷性操作，容易引起應(yīng)激反應(yīng)，可促使內(nèi)臟傷害性感受器被激活，導(dǎo)致中樞、外周敏化，還可增強對超閾值反應(yīng)，故為了緩解疼痛，防止機體發(fā)生過度應(yīng)激反應(yīng)，需合理選擇麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)[9]。地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯能夠相互作用、彌補，更好減少刺激因子傳入中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)，緩解創(chuàng)傷后疼痛感，且相比舒芬太尼，能夠保證圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，防止過度應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減輕疼痛感[10]。

VAS評分是目前評估疼痛感最常用指標；Ramsay評分是評估鎮(zhèn)靜效果常用指標。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評分低于對照組，Ramsay評分穩(wěn)定情況優(yōu)于對照組，說明地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯能獲取滿意鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。氟比洛芬酯屬于抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，抑制前列腺素合成，以達到緩解疼痛目的。且可選擇性滯留于血管損傷部位或炎癥組織處，達到減輕炎癥的目的，進一步抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛感[11]，但氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果存在“封頂效應(yīng)”，和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可減少其用量。本研究聯(lián)合使用地佐辛，地佐辛屬于新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，對μ、κ受體有拮抗作用，可通過抑制μ、κ受體興奮達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功效[12]。此外，有研究表明，手術(shù)產(chǎn)生的疼痛感可刺激兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致大量MDA、Cor、E、NE釋放，引起過度應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MDA、Cor、E、NE水平變化幅度小于對照組，由此佐證了地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯能夠改善圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。其中氟比洛芬酯能夠抑制巨噬細胞、T淋巴細胞，阻斷前列腺素途徑，減少組織中炎癥介質(zhì)緩激肽的釋放，更好穩(wěn)定血流動力學(xué)，兩者聯(lián)合克服了單一使用的不足，發(fā)揮相互協(xié)同作用，進一步減少了嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

董經(jīng)緯等[14]研究顯示，在受到感染、手術(shù)、創(chuàng)傷后，機體可產(chǎn)生多種細胞因子，引起炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10水平波動幅度小于對照組，說明地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛能夠減輕炎癥反應(yīng)，改善免疫失衡狀態(tài)。主要因兩者藥物聯(lián)合運用，可相互彌補、相互作用，利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷激活的損傷部位炎癥反應(yīng)，降低痛覺過敏狀態(tài)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加強鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加強鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低痛覺過敏狀態(tài)，用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后效果顯著。但由于本研究樣本量和選取地區(qū)有限，存在局限，故需后期擴大樣本證實。