乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒的危險(xiǎn)因素及臨床預(yù)測(cè)模型的建立

吳 曉，劉佳妮，彭鑫宇，李曉明，毛晶晶

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院手術(shù)室，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院乳腺外科， 河北 秦皇島 066000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，河北 保定 071000)

乳腺癌是常見的威脅女性健康和生命安全的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全球約有209萬(wàn)乳腺癌新發(fā)病例，占女性癌癥的24.2%[1]。在我國(guó)每年約有30.4萬(wàn)女性患乳腺癌，發(fā)病率高達(dá)45.29/10 0000，居女性惡性腫瘤之首[2]。手術(shù)切除是治療乳腺癌最有效的方式之一，可以大大提高患者的生存率，但術(shù)后抑郁的發(fā)病率高達(dá)62.54%[3]，這不僅會(huì)加重術(shù)后治療的不良反應(yīng)，影響治療效果，還會(huì)給患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[4]，因此乳腺癌患者術(shù)后的抑郁情緒愈來愈受到重視。本研究旨在探討乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，并建立臨床預(yù)測(cè)模型，以便識(shí)別術(shù)后發(fā)生抑郁的高危人群，并給予及時(shí)有效的干預(yù)，降低乳腺癌患者術(shù)后抑郁的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年6月—2019年11月在河北省秦皇島市第一醫(yī)院乳腺外科住院的女性乳腺癌術(shù)后患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌；②年齡18～60歲；③乳腺癌術(shù)后；④自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等其他器官存在嚴(yán)重病變者；②有認(rèn)知障礙或精神疾病病史者；③復(fù)發(fā)或由其他部位轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。本研究已經(jīng)過秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2觀察指標(biāo) 術(shù)后第8周返院化療時(shí)，記錄患者的年齡、文化程度、人均月收入、醫(yī)保類型、婚姻狀況、腫瘤分期以及手術(shù)方式。此外，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用家庭支持自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)估患者的家庭支持程度和抑郁情況。

抑郁自評(píng)量表：包括20個(gè)條目，各條目采用4級(jí)評(píng)分，分別是1～4分，標(biāo)準(zhǔn)分為所有條目得分總和乘以1.25后取整數(shù)。以53分為截?cái)嘀?，得分越高，表示抑郁程度越重?3～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁[5]。

家庭支持自評(píng)量表：包括15個(gè)條目，各條目的答案可分為“是”和“否”，答“是”得1分，答“否”得0分。15個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加即為總分，根據(jù)得分情況將家庭支持程度分為3組，即：11～15分為很好，6～10分為一般，0～5分為較差[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析；高危因素確定采用多因素Logistic回歸分析；臨床預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果采用ROC曲線評(píng)估, 并進(jìn)行外部驗(yàn)證。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同因素乳腺癌患者術(shù)后抑郁自評(píng)量表得分比較 除不同文化程度的抑郁自評(píng)量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他研究因素的抑郁自評(píng)量表得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中隨年齡、人均月收入和醫(yī)保報(bào)銷比例增加患者的抑郁自評(píng)量表得分降低，未婚/離異/喪偶患者的抑郁自評(píng)量表得分明顯高于已婚患者，家庭支持程度越差和腫瘤分期越晚的患者抑郁自評(píng)量表得分越高，接受保乳術(shù)治療的患者抑郁自評(píng)量表得分低于根治術(shù)和根治術(shù)后乳房再造患者。見表1。

表1 不同因素乳腺癌患者術(shù)后抑郁自評(píng)量表得分比較Table 1 Comparison of scores of self-rating depression scale in postoperative depression in patients with breast cancer with different factors 分)

表1 (續(xù))

2.2不同研究因素對(duì)乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒的影響 以患者的抑郁狀況為因變量(本研究中以53分為界)，以單因素分析有差異的因素為自變量，進(jìn)行Logistic向前逐步回歸分析。年齡小、人均月收入低、未婚/離異/喪偶是乳腺癌患者術(shù)后抑郁的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，家庭支持程度好、腫瘤分期早是乳腺癌患者術(shù)后抑郁的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2～3。

表2 不同研究因素對(duì)乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒影響的回歸分析變量賦值表Table 2 Regression analysis variable assignment table of the effect of different research factors on postoperative depression in patients with breast cancer

2.3乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒臨床預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證 以Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建的回歸方程Logit(P)=0.714-1.041×年齡-0.639×人均月收入-1.058×婚姻狀況+1.169×家庭支持程度+1.430×腫瘤分期。用70%的樣本量進(jìn)行ROC曲線分析,構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型(圖1A)，結(jié)果顯示：該模型預(yù)測(cè)抑郁情緒的曲線下面積為0.856(95%CI：0.794～0.919)，判斷是否發(fā)生抑郁的截?cái)嘀凳?0.475，敏感度和特異度分別為0.833、0.807(P<0.05)。將30%的樣本量帶入回歸方程進(jìn)行外部驗(yàn)證(圖1B)，曲線下面積為0.855(95%CI：0.726～0.984)，截?cái)嘀凳?0.198，敏感度和特異度分別為0.833、0.912(P<0.05)。見表4。

圖1 乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒臨床預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證

表3 不同研究因素對(duì)乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influence of different research factors on postoperative depression in patients with breast cancer

表4 乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒臨床預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證Table 4 Construction and verification of clinical prediction model of postoperative depression in patients with breast cancer

3 討 論

乳腺癌患者在接受手術(shù)后，一側(cè)或雙側(cè)乳房殘缺、形體改變等可明顯影響其身體形象和社會(huì)意識(shí)，加之超額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭角色和關(guān)系的改變，使患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究200例乳腺癌患者中有78例出現(xiàn)了抑郁情緒，發(fā)病率高達(dá)39%。因此乳腺癌患者中抑郁情緒的管理是十分必要的。

研究表明乳腺癌患者的年齡越小抑郁的發(fā)病率越高，同時(shí)國(guó)內(nèi)許楠等[6]的研究也顯示低齡是乳腺癌術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[7-8]。本研究顯示年齡小是乳腺癌并發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素。通過與患者溝通發(fā)現(xiàn)25～45歲的患者一般是家庭的頂梁柱，其事業(yè)、婚姻和家庭都處于黃金時(shí)期，患者擔(dān)心患乳腺癌會(huì)對(duì)家庭和工作造成影響，故而會(huì)增加她們發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。人均月收入低也與術(shù)后抑郁的發(fā)生有關(guān)，這與既往的研究結(jié)果一致[8-10]，可能是由于乳腺癌患者術(shù)后往往還需要進(jìn)行后續(xù)治療，治療過程中勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費(fèi)用，這使得經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，從而使患者產(chǎn)生抑郁情緒。此外，未婚/離異/喪偶也是術(shù)后發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果一致[11-12]，可能與其尚未組建家庭以及疾病會(huì)對(duì)未來結(jié)婚生子產(chǎn)生一定的影響有關(guān)。

本研究顯示家庭支持程度好是乳腺癌患者術(shù)后抑郁的保護(hù)因素。楊秀芳[13]研究發(fā)現(xiàn)家庭支持力度差是導(dǎo)致乳腺癌患者發(fā)生抑郁的重要因素。同時(shí)，國(guó)外Su等[14]也發(fā)現(xiàn)無嚴(yán)重抑郁癥狀的乳腺癌患者的家庭支持程度較好。對(duì)乳腺癌患者來說家人的支持是患者抵抗疾病的勇氣來源，良好的家庭支持能增加患者自尊與被愛的感覺，減輕心理壓力，促進(jìn)術(shù)后身體功能的恢復(fù)，減輕抑郁情緒。此外，腫瘤分期早也能降低抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這與國(guó)內(nèi)的既往研究結(jié)果一致[15-17]。腫瘤分期早，患者臨床癥狀也相對(duì)較輕，治療難度系數(shù)越小，手術(shù)對(duì)身體造成的傷害就越小，從而降低患者的心理負(fù)擔(dān)。

本研究通過分析200例乳腺癌患者的資料，建立的臨床預(yù)測(cè)模型對(duì)乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值(曲線下面積=0.856)，而且在外部驗(yàn)證中也表現(xiàn)的尚可(曲線下面積=0.855)。Cutoff值是-0.475，即0.714-1.041×年齡-0.639×人均月收入-1.058×婚姻狀況+1.169×家庭支持程度+1.430×腫瘤分期≥-0.475時(shí)，可判斷為發(fā)生抑郁的高?；颊摺Ｄ壳?，臨床上用于評(píng)估抑郁情緒的量表應(yīng)用較多的有漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表、患者健康問卷抑郁量表等，但是這些量表往往有調(diào)查條目較多，對(duì)患者的情緒具有引導(dǎo)性等缺點(diǎn)，而且對(duì)乳腺癌患者缺乏針對(duì)性。相較于其他的篩選工具，本研究構(gòu)建的乳腺癌術(shù)后抑郁情緒的臨床預(yù)測(cè)模型診斷價(jià)值較高(敏感度和特異度分別為83.3%和80.7%)，且評(píng)估指標(biāo)客觀容易獲取，大大節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間，這對(duì)日后識(shí)別乳腺癌術(shù)后抑郁的高危人群、降低術(shù)后抑郁的發(fā)生率具有重要意義，有望在臨床中廣泛應(yīng)用。

綜上所述，以年齡、人均月收入、婚姻狀況、家庭支持程度和腫瘤分期為預(yù)測(cè)因子建立的臨床預(yù)測(cè)模型對(duì)乳腺癌患者術(shù)后抑郁情緒具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。