IPCL分型聯(lián)合Cyclin D1、PDGFR對(duì)食管早期腫瘤的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

鐘燦新，張世豪

(廣東省東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 東莞 523059)

食管癌在我國(guó)的發(fā)病率和病死率居于世界之首，已成為腫瘤防治的重點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明，進(jìn)展期食管癌的總生存率較低，但早期食管癌的5年生存率高達(dá)90%[1]，因此，提高早期食管癌及癌前病變的檢出率并給予適當(dāng)?shù)闹委煟歉纳剖彻馨╊A(yù)后的關(guān)鍵。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的快速發(fā)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡(narrow-banding imaging system with magnifying endoscopy，NBI-ME)逐漸用于食管表型病變的診治，其中，以NBI-ME下食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillary capillary loop，IPCL)分型應(yīng)用最廣。IPCL分型是日本食道學(xué)會(huì)制定的食管癌分型標(biāo)準(zhǔn)，隨著排序的向后，腫瘤浸潤(rùn)程度和食管癌惡變的可能均加深，與食管癌的病變程度和預(yù)后相關(guān)[2]。由于食管癌是基因調(diào)控下多種信號(hào)通路協(xié)同作用導(dǎo)致的細(xì)胞病變，故而相應(yīng)的腫瘤蛋白在食管癌組織中特異性表達(dá)，與腫瘤的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。細(xì)胞周期素D1(Cyclin D1)是鼻咽癌相關(guān)基因6調(diào)控EGFR/K-ras/JNK/c-Jun/ CyclinD1通路的蛋白產(chǎn)物，能夠促進(jìn)細(xì)胞由G1期轉(zhuǎn)化為S期間，促進(jìn)細(xì)胞增殖[3]；血小板衍生生長(zhǎng)因子受體(platelet derived growth factor，PDGFR)是癌相關(guān)成纖維細(xì)胞分泌的特異性蛋白，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，提高侵襲力[4]，二者均為食管癌早期診斷、預(yù)后評(píng)估的潛在分子標(biāo)志物。本研究分析IPCL分型聯(lián)合Cyclin D1、PDGFR在食管癌早期診斷和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取我院消化疾病中心2012年12月—2013年12月收治的經(jīng)NBI-ME檢查的食管淺表型病變患者118例(病變118處)，男性76例，女性42例，年齡45～88歲，平均(67±8)歲。病變位于食管上段17例，中段77例，下段24例。按照2009年日本食道學(xué)會(huì)定值的食管癌分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分析，結(jié)果顯示食管炎14例，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(1ow grade intraepithelial neoplasia, LGIN)6例，早期食管癌83例，SM1期食管癌5例，SM2期及深食管癌10例。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整的病理臨床資料；②病變長(zhǎng)度1～5 cm；③無(wú)食管癌病史，入組前未經(jīng)任何放化療或藥物治療；④無(wú)其他腫瘤病史；⑤未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎部疾?。虎诤喜⑹彻軆?nèi)鏡檢查禁忌證；③年齡≥90歲；④合并精神性疾??；⑤合并多處病變者。

1.3方法

1.3.1IPCL分型 所有研究對(duì)象均經(jīng)NBI-ME檢查，設(shè)備為NBI、Olympus H260Z/Olympus CV-260SL放大內(nèi)鏡，依據(jù)井上晴洋分型方法[5]進(jìn)行IPCL分型，分為Ⅰ型(形態(tài)正常，碘染色呈陰性)、Ⅱ型(碘染色輕度著色，出現(xiàn)延長(zhǎng)或擴(kuò)張表現(xiàn))、Ⅲ型(血管形態(tài)有或者無(wú)輕微改變)、Ⅳ型(血管出現(xiàn)擴(kuò)張、蛇行、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則等2種或3種變化)、V1型(血管出現(xiàn)擴(kuò)張、蛇行、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則等4種變化)、V2型(在V1型基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管延長(zhǎng))、V3A型(水平血管結(jié)構(gòu)高度破壞，擴(kuò)張的IPCL沿表層水平方向走行)、V3B型(在V3A的基礎(chǔ)上血管延長(zhǎng)向深部擴(kuò)展，異常血管間呈樹(shù)枝狀連接)、VN型(明顯新增腫瘤血管，管徑增粗)。

1.3.2食管癌組織Cyclin D1、PDGFR檢測(cè) 取食管癌組織，常規(guī)石蠟切片，脫蠟水化處理后，經(jīng)免疫組化染色，檢測(cè)食管癌組織Cyclin D1、PDGFR表達(dá)情況。試劑盒購(gòu)自于北京中杉金橋公司，操作參照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

結(jié)果判斷：出現(xiàn)棕黃色顆粒為Cyclin D1表達(dá)陽(yáng)性，出現(xiàn)紅色陽(yáng)性顆粒為PDGFR陽(yáng)性染色。由2位病理學(xué)家使用同一光學(xué)顯微鏡讀片，各自選擇3個(gè)高倍鏡視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，計(jì)算陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞所占的百分比，依據(jù)百分比記為0分(<5%)、1分(5%～25%)、2分(26%～50%)、3分(51%～75%)和4分(>75%)。染色強(qiáng)度：不染色記為0分，淡黃色記為1分，棕黃色記為2分，棕褐色記為3分。將二者乘積后判斷染色結(jié)果：0～1分為陰性(-)，2～4分為弱陽(yáng)性(+)，5～7分為陽(yáng)性(++)，≥8分為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

1.3.3治療方法 所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。

1.3.4隨訪及預(yù)后判斷 所有患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間5年以上，記錄患者病死情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)比較，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，早期食管癌預(yù)后影響因素采用Cox回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1IPCL分型與病理結(jié)果分析 食管癌淺表型病變IPLC分型Ⅲ型、Ⅳ型以食管炎、LGIN為主，V1型、V2型、V3A型以早期食管癌為主，V3B型、VN型以SM1、SM2及深食管癌為主。見(jiàn)表1，圖1。

表1 食管淺表病變IPCL分析與病理診斷結(jié)果分析Table 1 IPCL analysis and pathological diagnosis of superficial esophageal lesions (例數(shù))

圖1 食管淺表型病變內(nèi)鏡A.IPLC分型Ⅲ型,病理為L(zhǎng)GIN;B.IPLC分型V1型,病理為早期食管癌;C.IPLC分型V2型,病理為早期食管癌;D.IPLC分型V3A型,病理為早期食管癌;E.IPLC分型V3B型,病理為SM1食管癌;F.IPLC分型VN型,病理為SM2及以深食管癌Figure 1 Endoscopy of superficial esophageal lesions

2.2IPLC分型診斷食管癌的效果 V1型、V2型、V3A型診斷早期食管癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.5%、80.0%、91.0%、83.9%；以V3B型、VN型診斷SM2及以深食管癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為70.0%、92.6%、46.7%、90.7%；以Ⅲ型、Ⅳ型、V3B型、VN型診斷早期食管癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為13.3%、20.0%、29.2%、8.9%，見(jiàn)表2。

表2 IPLC分型診斷食管癌的效果Table 2 Effect of IPLC typing in the diagnosis of esophageal cancer (%)

2.3Cyclin D1、PDGFR在食管癌組織中表達(dá)情況分析 食管炎、LGIN、早期食管癌、SM1、SM2及以深食管癌組織中Cyclin D1、PDGFR表達(dá)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，早期食管癌、SM1、SM2及以深食管癌組表達(dá)程度顯著高于食管炎、LGIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 Cyclin D1、PDGFR在食管癌組織中表達(dá)情況分析Table 3 Analysis of Cyclin D1 and PDGFR expression in esophageal cancer tissues (例數(shù))

2.4早期食管癌預(yù)后影響因素的Cox回歸分析 定義自變量為：PCL分型V3A型=1，V1型、V2型=0；Cyclin D1強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)=1，其他=0；PDGFR強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)=1，其他=0。食管癌預(yù)后情況作為因變量。結(jié)果顯示，早期食管癌IPCL分型、Cyclin D1及PDGFR的表達(dá)均為早期食管癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 Cox回歸分析結(jié)果Table 4 Results of Cox regression analysis

3 討 論

食管癌多發(fā)于亞洲國(guó)家，居于全球死因的第6位。進(jìn)展期食管癌預(yù)后極差，手術(shù)切除治愈率在20%以下，手術(shù)前后的放療僅為輔助作用，對(duì)于提高生存率無(wú)益，因此，食管癌的早發(fā)現(xiàn)、早切除是改善預(yù)后的重點(diǎn)[6]。目前，消化道腫瘤的早期診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡常規(guī)內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等，操作簡(jiǎn)單，診斷效果較好。然而，腫瘤發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單獨(dú)依靠?jī)?nèi)鏡直觀觀察腫瘤組織形態(tài)診斷食管癌，預(yù)測(cè)預(yù)后，容易漏診或誤診[7]。隨著腫瘤發(fā)病機(jī)制研究的深入，特異性分子標(biāo)志物逐漸用于腫瘤診斷。本研究分析IPCL分型聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物Cyclin D1、PDGFR在早期食管癌診斷和預(yù)測(cè)中的效果。

國(guó)內(nèi)外多篇文章研究顯示，NBI-ME下觀察IPCL形態(tài)并進(jìn)行分型有助于食管癌病灶的診斷[8-9]，但診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。本研究選取國(guó)際廣泛使用的井上晴洋的方法，分析淺表型病灶118例IPLC分型與病理結(jié)果的相關(guān)性，結(jié)果顯示IPLC分型Ⅲ型、Ⅳ型以食管炎、LGIN為主，不需要進(jìn)行進(jìn)一步的治療；V1型、V2型、V3A型以早期食管癌為主，需要進(jìn)行手術(shù)切除，其診斷早期食管癌的敏感度和特異度均在80%以上，診斷效果較好，對(duì)于早期食管癌的診斷具有重要價(jià)值[10]。而V3B型、VN型以SM1、SM2及以深食管癌為主，需經(jīng)手術(shù)或放化療治療，其診斷的敏感度和特異度分別為70.0%、92.6%。盡管IPCL分型能夠有效診斷早期食管癌，并評(píng)估病灶浸潤(rùn)程度，有助于指導(dǎo)醫(yī)師治療方案的選擇，但是，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中伴隨著血管的異型增生，導(dǎo)致IPCL分型的準(zhǔn)確量化存在困難，且內(nèi)鏡檢查受心跳、呼吸、黏膜蠕動(dòng)等影響，診斷具有一定的主觀性[11]。

腫瘤特異性分子標(biāo)志物彌補(bǔ)了IPCL分型的不足，能夠客觀評(píng)估腫瘤的惡化程度，對(duì)于食管癌的早期診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要意義。Cyclin D1是細(xì)胞周期家族的重要成員，是細(xì)胞周期的正性調(diào)控因子，其高表達(dá)可激活CDK4，降低抑癌基因表達(dá)產(chǎn)物Rb蛋白對(duì)細(xì)胞周期的制動(dòng)作用，促進(jìn)細(xì)胞周期由G1期間向S期變化[12]。CAFs是腫瘤微環(huán)境中最主要的細(xì)胞類(lèi)型，PDGFR是由CAFs分泌的細(xì)胞因子，具有促進(jìn)上皮惡性轉(zhuǎn)化、腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移的作用，是食管癌發(fā)生和發(fā)展的必要條件[13]。目前，Cyclin D1、PDGFR均已成為食管癌潛在的診斷和治療靶點(diǎn)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，Cyclin D1、PDGFR在食管炎、LGIN、早期食管癌、SM1、SM2及以深食管癌組織中表達(dá)存在差異，隨著腫瘤惡性程度的增加，表達(dá)程度增強(qiáng)。因此，對(duì)于Cyclin D1、PDGFR表達(dá)程度較高的早期食管癌患者，浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，在手術(shù)切除后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，并依據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況給予相應(yīng)的放療或化療等措施，以改善患者預(yù)后。

IPCL分型、Cyclin D1及PDGFR的表達(dá)均與早期食管癌的預(yù)后有關(guān)，Cox回歸分析顯示，三者均為早期食管癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，有助于全面評(píng)估食管癌病灶的危險(xiǎn)程度及預(yù)后，以便醫(yī)生為患者選擇最佳的治療方案，改善預(yù)后。

由于本研究樣本量較少，結(jié)果還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大化的前瞻性試驗(yàn)加以證實(shí)。另外，本文尚未對(duì)IPCL分型、Cyclin D1及PDGFR三者聯(lián)合診斷和預(yù)測(cè)預(yù)后的聯(lián)合方式進(jìn)行研究，后續(xù)研究將進(jìn)一步進(jìn)行。