囊內(nèi)刮除術(shù)與瘤段切除術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨骨巨細(xì)胞瘤伴病理性骨折的 Meta 分析

李登科 麥麥提艾力·阿卜杜外力 田征 艾克拜爾·尤努斯 陳江濤 張杰 吾斯曼·拜都拉

骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumor of bone，GCT) 占所有原發(fā)性骨腫瘤的 5%，占良性骨腫瘤的 20%。在印度南部和中國(guó)，GCT 的患病率異常高，占所有原發(fā)性骨腫瘤的 20%～30%。GCT 的患病率在第三個(gè) 10 年達(dá)到高峰，80% 的病例發(fā)生在 20～40 歲，不到 3% 的病例發(fā)生在 14 歲之前[1]。大多數(shù)腫瘤發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍的骨骼 (占所有病例的 50%～65%)； 最常見的部位是股骨遠(yuǎn)端 23%～30%，其次是脛骨近端 20%～25%、橈骨遠(yuǎn)端 10%～12%、骶骨 4%～9% 和肱骨近端[2]。四肢長(zhǎng)骨 GCT 易危害到負(fù)重長(zhǎng)骨骨端，促使溶骨破壞性病變，導(dǎo)致其患者經(jīng)常合并發(fā)生病理性骨折等情況。合并病理性骨折則認(rèn)為腫瘤侵襲性高，可能有高轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。這種病理性骨折常常是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多位于骨端。國(guó)外研究表明發(fā)病率約 9%～30%。目前，瘤段切除術(shù)與囊內(nèi)刮除術(shù)均為四肢長(zhǎng)骨 GCT 伴病理性骨折患者的主要臨床治療方式，重建方式包括結(jié)構(gòu)性植骨、骨水泥填充、接骨板固定、人工關(guān)節(jié)置換及異體關(guān)節(jié)置換術(shù)等。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者在廣泛切除和刮除方式的選擇方面存在爭(zhēng)議。且關(guān)于四肢長(zhǎng)骨 GCT 伴病理性骨折的患者，選擇何種手術(shù)方式及效果療效方面少有相關(guān) Meta 分析進(jìn)行對(duì)比分析[1,3-4]。

文獻(xiàn)報(bào)道，在伴病理性骨折的 GCT 患者中，選擇擴(kuò)大切除病變或是病灶內(nèi)刮除，關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率仍有爭(zhēng)論，在術(shù)后功能評(píng)價(jià)、再手術(shù)率上，少有文獻(xiàn)報(bào)道。為此，筆者對(duì)囊內(nèi)刮除術(shù)和瘤段切除術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨 GCT 伴病理性骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta 分析，以獲取囊內(nèi)刮除術(shù)與瘤段切除術(shù) (包括廣泛切除后人工關(guān)節(jié)重建、異體骨重建) 治療四肢長(zhǎng)骨 GCT 伴病理性骨折療效的最佳證據(jù)，為臨床提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 1966～2020 年，發(fā)表的采用囊內(nèi)刮除術(shù)或瘤段切除術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨 GCT 伴病理性骨折相比較的研究；(2) 納入病例均經(jīng)過(guò)影像學(xué)與病理活檢確診；(3) 為公開的文獻(xiàn)資料；(4) 納入的研究中一般資料、數(shù)據(jù)齊全，有明確的隨訪截尾時(shí)的計(jì)數(shù)資料。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非疾病因素導(dǎo)致患肢骨折，如外傷、過(guò)度負(fù)重；(2) 由于轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的病理性骨折；(3) 無(wú)法從文獻(xiàn)中提取出有效的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)； (4) 原發(fā)惡性 GCT 患者，合并其它良性腫瘤或惡性腫瘤；(5) 孤立病例報(bào)告或病例數(shù)據(jù)偏少 (少于 5 例患者)。

二、檢索策略

為檢索到更多相關(guān)文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“骨巨細(xì)胞瘤”、“病理性骨折”、“病理骨折”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)臨床注冊(cè)中心。檢索 MeSH 與 Emtree 兩個(gè)主題詞表，英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“Giant cell tumor of bone”、“osteoclastoma”、“Bone Neoplasms”“Pathological fracture”、“Fracture, Spontaneous”、“Spontaneous Fracture”、“Spontaneous Fractures”、“Fracture, Pathological”、“Fractures, Pathologic”、“Pathologic Fracture”、“Pathologic Fractures”、“Pathological Fractures”、“Fractures, Pathological”、“Fracture，Pathologic”、“Pathological Fracture”、“extended curettage”、“intralesional surgery”、“intralesional curettage”、“curettage”、“segmental resection”、“wide resection”“segmental excision”、“resection”、“Extra-compartmental extension”、“En Bloc Resection”，為檢索詞，按 CMSIG 制訂的檢索策略計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane 圖書館及美國(guó)臨床注冊(cè)中心。手工檢索查閱所附的參考文獻(xiàn)，遇信息不詳時(shí)與作者聯(lián)系。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名調(diào)查人員獨(dú)立審查檢索文獻(xiàn)，并提取被認(rèn)為有可能符合進(jìn)一步審議條件的文章全文，以供進(jìn)一步分析。對(duì)資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果不一致時(shí)交給第 3 方處理或通過(guò)進(jìn)一步查閱原文獻(xiàn)協(xié)商解決。文獻(xiàn)納入的研究為隊(duì)列研究。對(duì)納入的研究按紐卡斯?fàn)?- 渥太華量表 (newcastle-ottawa scale，NOS) 評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用了星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿分為 9 顆星。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.3。采用χ2進(jìn)行研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P< 0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)，盡可能找出來(lái)源，必要行亞組分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度 (RR)，對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差 (WMD)，不同者采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (SMD)，兩者均以 95% 可信區(qū)間用 (CI) 表示。對(duì)有失訪的研究，進(jìn)行最差情況演示分析，即兩組失訪均按無(wú)效計(jì)，并評(píng)估發(fā)表 偏倚。

結(jié) 果

一、研究描述及質(zhì)量評(píng)價(jià)

按檢索策略共查到相關(guān)文獻(xiàn) 300 篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要、全文后，因研究目的不符、重復(fù)發(fā)表或資料不全被排除的文獻(xiàn) 291 篇，最終納入 9 篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn) (n= 2)，外文文獻(xiàn) (n= 7) (圖 1，表 1)。

表1 納入的研究按 NOS 評(píng)價(jià)Tab.1 The newcastle-ottawa scale (NOS)

圖1 文獻(xiàn)來(lái)源與篩選Fig.1 Flow chart of study screening

二、Meta 分析結(jié)果

1. 術(shù)后復(fù)發(fā)率的評(píng)價(jià)：本研究納入 9 篇文獻(xiàn)，共 307 例，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.88 > 0.1，I2= 0% < 50%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果兩種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (RR= 4.44，95%CI：1.87～10.57，P= 0.0008)。提示在術(shù)后復(fù)發(fā)率上，擴(kuò)大切除重建組要優(yōu)于刮除內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖 2)。漏斗圖示對(duì)稱 (圖 3)，不存在發(fā)表偏倚。

圖2 術(shù)后復(fù)發(fā)率的森林圖Fig.2 Forest plot of postoperative recurrence rate

圖3 術(shù)后復(fù)發(fā)率的漏斗圖Fig.3 Funnel chart of postoperative recurrence rate

2. 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的評(píng)價(jià)：4 篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.41 > 0.1，I2= 0% < 50%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (RR= 0.38，95%CI：0.18～0.81，P= 0.01)。這表明在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，刮除內(nèi)固定組要低于擴(kuò)大切除重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖 4)。漏斗圖示對(duì)稱 (圖 5)，不存在發(fā)表偏倚。

圖4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖Fig.4 Forest plot of postoperative complication rate

圖5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖Fig.5 Funnel chart of postoperative complication rate

3. 術(shù)后功能評(píng)分的評(píng)價(jià)：術(shù)后功能評(píng)價(jià)均采用骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì) (Muscuioskeietai tumor society，MSTS) -93 進(jìn)行評(píng)分。4 篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后功能評(píng)分進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.22 > 0.1，I2= 32% < 50%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果兩種術(shù)式術(shù)后功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (MD= 8.31，95%CI：6.05～10.56，P= 0.000 01)。這表明在術(shù)后功能恢復(fù)上，刮除內(nèi)固定組要優(yōu)于擴(kuò)大切除重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖 6)。漏斗圖示對(duì)稱 (圖 7)，不存在發(fā)表偏倚。

圖6 術(shù)后功能評(píng)分的森林圖Fig.6 Forest plot of postoperative functional score

圖7 術(shù)后功能評(píng)分的漏斗圖Fig.7 Funnel chart of postoperative functional score

4. 術(shù)后再手術(shù)率的評(píng)價(jià)：4 篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后再手術(shù)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.44 > 0.1，I2= 0% < 50%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果兩種術(shù)式術(shù)后再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (RR= 0.71，95%CI：0.34～1.48，P= 0.36)。提示再手術(shù)率，擴(kuò)大切除重建組與刮除內(nèi)固定組，兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖 8)，漏斗圖示對(duì)稱 (圖 9)，不存在發(fā)表偏倚。

圖8 術(shù)后再手術(shù)率的森林圖Fig.8 Forest plot of postoperative re-operation rate

圖9 術(shù)后再手術(shù)率漏斗圖Fig.9 Funnel chart of postoperative re-operation rate

討 論

本研究共納入 9 篇文獻(xiàn)[5-13]。使用 NOS 進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，3 篇 7 分，6 篇 8 分。所有研究均有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均無(wú)遺漏，代表性尚好。但因合并的研究均為回顧性研究，且盡管嚴(yán)格按照公認(rèn)有效的檢索策略實(shí)施文獻(xiàn)檢索，刪除了大量不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，但由于語(yǔ)種的限制和溝通渠道的缺乏，少量已發(fā)表的文獻(xiàn)中的信息可能缺失，可能存在選擇性偏倚。四項(xiàng)分析評(píng)價(jià)均繪制漏斗圖，顯示漏斗圖是對(duì)稱的，不存在發(fā)表偏倚。

文獻(xiàn)指出 GCT 的 Campanacci 分級(jí)系統(tǒng)與 Enneking 提出的總體良性骨腫瘤分級(jí)系統(tǒng)相似。Campanacci 分級(jí)系統(tǒng)并未給外科治療決策提供有價(jià)值的指導(dǎo)。并指出分級(jí)系統(tǒng)與局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生率之間沒(méi)有相關(guān)性[7,14]。Rock、Wuismann 及包括 Campanacci 等在內(nèi)的許多作者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤的放射學(xué)分級(jí)之間無(wú)相關(guān)性[15-16]。Balke 等[17]回顧了 214 例 GCT 病例，發(fā)現(xiàn) Ⅲ 級(jí)腫瘤的復(fù)發(fā)率高于 Ⅱ 級(jí) (31.3%、20.0%)，無(wú)顯著差異。盡管已經(jīng)提出了基于組織學(xué)、臨床和放射學(xué)表現(xiàn)的不同分類，但不能準(zhǔn)確評(píng)估 GCT 的侵襲性或嚴(yán)重性[18]。所納入的文獻(xiàn)中作者也未對(duì)不同腫瘤進(jìn)行分級(jí)對(duì)比處理。

GCT 是由具有破骨活性的單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的良性腫瘤。典型的表現(xiàn)是一個(gè)邊界清楚但非硬化性邊緣的溶解性病變，位置偏心，可延伸至關(guān)節(jié)面附近，GCT 通常發(fā)生在長(zhǎng)骨的骨骺部位 (75%～90%)，大約 84%～99% 的病變延伸到關(guān)節(jié)下骨 1 cm 以內(nèi)[2]。盡管大多是良性，1.0%～3.2% 的患者會(huì)發(fā)生肉瘤惡變或肺轉(zhuǎn)移。以往病理性骨折被認(rèn)為是一種潛在的更具侵襲性的 GCT 亞型，不適合病灶刮除，因局部復(fù)發(fā)率更高，功能更差。

文獻(xiàn)報(bào)道骨折組和非骨折組的 5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率 (RFS)、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率無(wú)顯著差異。骨折程度與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間也沒(méi)有關(guān)聯(lián)。大量的文獻(xiàn)認(rèn)為有無(wú)病理性骨折的患者的功能預(yù)后和復(fù)發(fā)率相 當(dāng)[19-20]。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤位置、分級(jí)、軟組織浸潤(rùn)和病理性骨折對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移沒(méi)有影響。相反，有文獻(xiàn)報(bào)道有軟組織侵犯的病理性骨折患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率值明顯低于無(wú)軟組織侵犯的病理性骨折患者。Gaston、Salerno 等認(rèn)為復(fù)發(fā)與軟組織浸潤(rùn)和病理骨折相關(guān)。Li 等[21]研究發(fā)現(xiàn)軟組織侵犯會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)率。但是完全切除腫瘤組織在技術(shù)上是困難的，而且目前手術(shù)后缺乏適用的軟組織局部輔助手段，最終導(dǎo)致軟組織受侵犯的 GCT 患者復(fù)發(fā)率高。van der Heijden 等[10]認(rèn)為軟組織污染、復(fù)雜骨折、局部復(fù)發(fā)以及重建后結(jié)構(gòu)不能恢復(fù)等會(huì)增加伴病理性骨折的 GCT 較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Kamal 等[19]報(bào)道在 7 例軟組織污染中 5 例復(fù)發(fā)。本 Meta 分析結(jié)果提示在術(shù)后復(fù)發(fā)率上瘤段切除組要優(yōu)于囊內(nèi)刮除組。瘤段切除復(fù)發(fā)率低可能因?yàn)榍谐秶蟆２±砉钦劭赡茉斐赡[瘤的局部播散，軟組織受累，單純的囊內(nèi)刮除難以將瘤腔壁中腫瘤組織及軟組織中的腫瘤組織完整切除，并且目前缺乏術(shù)后適用于軟組織的局部輔助治療手段，遺漏復(fù)發(fā)病灶，表現(xiàn)出囊內(nèi)刮除復(fù)發(fā)率較高。研究表明，與灶內(nèi)刮除相比，廣泛切除有助于降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，將無(wú)復(fù)發(fā)生存率提高至 84%～100%[22]。

文獻(xiàn)報(bào)道，囊內(nèi)刮除與較高的復(fù)發(fā)率相關(guān)，而切緣較寬的切除可將腫瘤復(fù)發(fā)降至最低，但與較差的功能結(jié)果相關(guān)。李曉等研究表明，與切除相比，刮除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，功能好[9]。瘤段切除有助于降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；然而，瘤段切除與較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，并伴有相當(dāng)大的功能損害。包括假體無(wú)菌性松動(dòng)、骨不連、同種異體移植失敗和假關(guān)節(jié)。van der Heijden 等[10]報(bào)道了這些發(fā)生率，如移植物骨折 16%，骨不連 19%，無(wú)菌性松動(dòng)假體 19%，假體周圍感染 11%～34%，這就增加了翻修手術(shù)的需要。膝關(guān)節(jié)周圍的 GCT 瘤段切除還會(huì)損傷膝關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定裝置，影響膝關(guān)節(jié)的功能。伴病理性骨折的 GCT 患者，對(duì)于不同的手術(shù)方式在術(shù)后并發(fā)癥上，本 Meta 分析與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。囊內(nèi)刮除組并發(fā)癥更少，它可以提供早期負(fù)重活動(dòng)，并有功能支架支撐，這促進(jìn)了骨折的愈合及患者的功能恢復(fù)[21]。

雖然文獻(xiàn)報(bào)道與本 Meta 分析得出擴(kuò)大切除重建術(shù)會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥，但是再手術(shù)率與刮除組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。刮除組再手術(shù) (8 / 67)，擴(kuò)大切除組 (19 / 110)。李曉等[9]指出行二次手術(shù)主要原因包括局部復(fù)發(fā)和假體相關(guān)并發(fā)癥。分析本研究的數(shù)據(jù)，刮除組再次手術(shù)主要原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)，而擴(kuò)大切除組再次手術(shù)原因主要為相關(guān)并發(fā)癥，如感染、翻修。印證了上述觀點(diǎn)。但本研究納入的數(shù)據(jù)較少，須進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)觀點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道刮除術(shù)后 MSTS 評(píng)分高于瘤段切除術(shù)后評(píng)分。Deheshi 等報(bào)道保留自體關(guān)節(jié)的患者是否伴有病理性骨折在功能評(píng)分上沒(méi)有差別，甚至對(duì)于伴或不伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病理性骨折病例，功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李曉等[9]報(bào)道術(shù)后 MSTS 評(píng)分刮除組要略好于擴(kuò)大切除組。本篇 Meta 分析共對(duì) 172 例數(shù)據(jù)分析，顯示在術(shù)后功能恢復(fù)上，囊內(nèi)刮除組要優(yōu)于瘤段切除組 (P< 0.01)。分析納入文獻(xiàn)，不同研究納入患者的腫瘤分期、切除的范圍、手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況都可能不同，都會(huì)導(dǎo)致患者功能恢復(fù)情況不同。對(duì)于術(shù)后功能評(píng)分的比較分析應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，將各種可能存在的影響因素進(jìn)行分組，進(jìn)行比較分析，進(jìn)而得到更可靠的證據(jù)。

對(duì)于合并病理骨折的肢體 GCT 治療策略，目前仍存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為最重要的治療方式評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤復(fù)發(fā)率的控制和重建方法的功能評(píng)估和持久耐用。目前文獻(xiàn)提示 GCT 的理想治療方法是盡可能保留關(guān)節(jié)的同時(shí)切除腫瘤。關(guān)于最佳的刮除方法，包括使用填充物和佐劑，以降低復(fù)發(fā)率，目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[4]。切除的適應(yīng)證應(yīng)是有軟組織侵犯的大腫瘤、關(guān)節(jié)侵犯或骨折類型不穩(wěn)定、多次復(fù)發(fā)或消耗性骨[13]。Mavrogenis 等[2]和 Medellin 等[23]認(rèn)為 Campanacci Ⅰ 級(jí)和 Ⅱ 級(jí)病變應(yīng)行病灶內(nèi)刮除術(shù)，Ⅲ 級(jí)病變可行整塊切除重建。

一些輔助藥物的使用對(duì)治療起到了積極的作用。地諾單抗對(duì)腫瘤有抑制作用，雙磷酸鹽可直接抑制 GCT 基質(zhì)細(xì)胞的增殖并誘導(dǎo)凋亡。地舒單抗對(duì)于不可切除的或轉(zhuǎn)移性 GCT 的控制作用較好，NCCN 和 EMSO 指南建議長(zhǎng)期使用地諾單抗[24-26]。體外研究表明，細(xì)胞增殖僅被地諾單抗抑制。抑制破骨細(xì)胞的生成。但一旦微環(huán)境中沒(méi)有地諾單抗，腫瘤細(xì)胞就會(huì)再次增殖。地諾單抗可一定程度修復(fù)瘤壁，使伴病理性骨折的 GCT 具備刮除條件[27]?？墒鼓[瘤縮小，在腫瘤的邊緣形成類似于間室的“硬化殼”，降低外科學(xué)分期。在長(zhǎng)期使用地諾單抗治療的 GCT 停藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的約 40%，尤其用藥后刮除的患者，中位復(fù)發(fā)時(shí)間 8 (7～15) 個(gè)月；而復(fù)發(fā)病灶可能來(lái)源于硬化殼中殘余的單核基質(zhì)細(xì)胞，腫瘤在用藥后在硬化骨中重新分布，因單囊純的囊內(nèi)刮除術(shù)很難將硬化骨中的腫瘤細(xì)胞徹底清除，這也可能是使用地諾單抗的伴病理性骨折的 GCT 高復(fù)發(fā)率的另一個(gè)原因。

納入的大多數(shù)研究都是回顧性研究。因此，可能存在固有的偏倚，特別是在患者選擇、不同的治療方案方面。本研究使用 NOS 對(duì)納入的研究進(jìn)行的評(píng)估表明，證據(jù)的質(zhì)量尚可。還有一個(gè)可能導(dǎo)致偏倚的原因是，因納入的文獻(xiàn)未對(duì)不同腫瘤分期、不同重建方法、不同輔助治療進(jìn)行分組研究，文章也無(wú)法對(duì)各種因素進(jìn)行亞組分析。另一個(gè)因素是本研究納入的研究數(shù)據(jù)有限。對(duì)于研究伴病理性骨折的長(zhǎng)骨 GCT 選擇何種術(shù)式還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多因素的亞組分析，匯總研究結(jié)果，以獲得更可靠的臨床證據(jù)。

本篇 Meta 分析結(jié)果提示，四肢長(zhǎng)骨 GCT 伴病理性骨折的手術(shù)治療中，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)率，瘤段切除術(shù)要優(yōu)于囊內(nèi)刮除術(shù)。術(shù)后功能評(píng)分及主要并發(fā)癥發(fā)生率，囊內(nèi)刮除術(shù)要優(yōu)于瘤段切除術(shù)。再手術(shù)率方面兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]到 GCT 為良性疾病，患者年輕，切除術(shù)并發(fā)癥率高，Campanacci Ⅰ 級(jí)和 Ⅱ 級(jí)病變可考慮廣泛刮除術(shù)。有軟組織侵犯的大腫瘤、關(guān)節(jié)侵犯、骨折類型不穩(wěn)定、多次復(fù)發(fā)或消耗性骨可考慮瘤段切除術(shù)。但具體手術(shù)方式還應(yīng)根據(jù)每例患者疾病的不同情況，綜合考慮選擇治療方式。