不同扁桃體切除術(shù)對(duì)病人臨床療效影響的網(wǎng)狀Meta分析

左紅霞,牛玉明,張 超,王 曼,黃健健,汪 龍,劉婷婷

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院),湖北442000

慢性或復(fù)發(fā)性扁桃體炎是耳鼻咽喉的常見病和多發(fā)病,炎癥反復(fù)發(fā)作易引起腎炎、風(fēng)濕性心臟病等并發(fā)癥。扁桃體增生肥大易引起睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸、語(yǔ)言或吞咽障礙。治療慢性或復(fù)發(fā)性扁桃體炎及扁桃體肥大需要進(jìn)行手術(shù)去除原發(fā)病灶。扁桃體切除術(shù)也是耳鼻咽喉科最常見且開展最廣泛的手術(shù)之一,隨著科技領(lǐng)域的快速發(fā)展,扁桃體切除術(shù)的各種手術(shù)方式也逐漸呈現(xiàn)多樣化。目前,扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方式主要有低溫等離子術(shù)(coblation tonsillectomy,CT)、電刀凝切術(shù)(electrocautery tonsillectomy,ET)、超聲波切除術(shù)(ultrasonic scalpel tonsillectomy,UST)、熱能刀切除術(shù)(thermal welding tonsillectomy,TWT)和常規(guī)剝離術(shù)(conventional cold dissection tonsillectomy,CCDT),各種手術(shù)方式在各結(jié)局指標(biāo)方面各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上已開展了大量扁桃體切除術(shù)的不同手術(shù)方法對(duì)病人臨床結(jié)局影響的原始研究,二次研究的比較也有相關(guān)研究已發(fā)表。左紅霞等[1]的Meta分析研究了CT與CCDT的比較；賓翔等[2]報(bào)道了CT與單極電刀的臨床療效比較。但迄今為止尚無(wú)研究報(bào)道多種扁桃體切除術(shù)對(duì)病人臨床療效的研究,亦無(wú)研究對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛這些結(jié)局指標(biāo)的效果進(jìn)行排序。鑒于此,本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法,將5種不同扁桃體切除術(shù)的結(jié)局指標(biāo)的直接比較和間接比較進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),并對(duì)其優(yōu)劣進(jìn)行效果排序,旨在探討臨床最佳的扁桃體切除術(shù)式,以期為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇最佳、最優(yōu)的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：比較不同手術(shù)方式對(duì)扁桃體切除病人臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。文種限英文。②研究對(duì)象：慢性或復(fù)發(fā)性扁桃體炎、扁桃體肥大等有扁桃體切除適應(yīng)證,并行扁桃體切除術(shù)病人,無(wú)論成人或兒童。③干預(yù)措施：干預(yù)組采用CT、ET、UST或TWT；對(duì)照組采用CCDT。④結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后24 h疼痛評(píng)分(疼痛評(píng)分采用視覺模擬疼痛評(píng)分法)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不全或無(wú)法提取的文獻(xiàn)；④會(huì)議摘要；⑤結(jié)局指標(biāo)不明確或有疑義者或不完整者；⑥聯(lián)合使用兩種或以上不同手術(shù)方式者。

1.3 檢索策略

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Clinical Trials、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、ICTRP、Google和SumSearch,搜索5種扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方法對(duì)病人臨床療效的RCT研究,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年4月1日。英文檢索詞包括:chronic tonsillitis,recurrent tonsillitis,tonsillar hypertrophy,radiofrequency ablation tonsillectomy,radiofrequency tonsillectomy,radiofrequency plasma dissection,low temperature plasma,plasma knife tonsillectomy,plasma-mediated ablation,coblation tonsillectomy,cold ablation,cool ablation,ionized field ablation,cautery,cauterization,cauterizations,electrocautery,electrosurgery,conventional electrocautery tonsillectomy,standard electrocautery tonsillectomy,traditional dissection tonsillectomy,conventional dissection tonsillectomy,standard dissection tonsillectomy,cold dissection tonsillectomy,cold steel tonsillectomy,dissection tonsillectomy,blunt dissection tonsillectomy,thermal welding tonsillectomy,tissue welding tonsillectomy,harmonic scalpel tonsillectomy,ultrasonic scalpel tonsillectomy。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,其具體檢索策略如下。

#1 Search ((chronic tonsillitis[Title/Abstract]) OR recurrent tonsillitis[Title/Abstract]) OR tonsillar hypertrophy[Title/Abstract]

#2 Search (Tonsillectomy[MeSH Terms]) OR Tonsillectomies[Title/Abstract]

#3 Search (((coblation tonsillectomy[Title/Abstract]) OR cold ablation[Title/Abstract]) OR cool ablation[Title/Abstract]) OR ionized field ablation[Title/Abstract]

#4 Search ((radiofrequency ablation tonsillectomy[Title/Abstract]) OR radiofrequency tonsillectomy[Title/Abstract]) OR radiofrequency plasma dissection[Title/Abstract]

#5 Search ((low temperature plasma[Title/Abstract]) OR plasma knife tonsillectomy[Title/Abstract]) OR plasma-mediated ablation[Title/Abstract]

#6 Search ((#3) OR #4) OR #5

#7 Search ((cautery[Title/Abstract]) OR cauterization[Title/Abstract]) OR cauterizations[Title/Abstract]

#8 Search (((electrocautery[Title/Abstract]) OR electrosurgery[Title/Abstract]) OR conventional electrocautery tonsillectomy[Title/Abstract]) OR standard electrocautery tonsillectomy[Title/Abstract]

#9 Search (#7) OR #8

#10 Search ((traditional dissection tonsillectomy[Title/Abstract]) OR conventional dissection tonsillectomy[Title/Abstract]) OR standard dissection tonsillectomy[Title/Abstract]

#11 Search (((cold dissection tonsillectomy[Title/Abstract]) OR cold steel tonsillectomy[Title/Abstract]) OR dissection tonsillectomy[Title/Abstract]) OR blunt dissection tonsillectomy[Title/Abstract]

#12 Search (#10) OR #11

#13 Search (thermal welding tonsillecomy[Title/Abstract]) OR tissue welding tonsillectomy[Title/Abstract]

#14 Search (harmonic scalpel tonsillectomy[Title/Abstract]) OR ultrasonic scalpel tonsillectomy[Title/Abstract]

#15 Search ((((#6) OR #9) OR #12) OR #13) OR #14

#16 Search (#2) OR #15

#17 Search (#1) AND #16

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名評(píng)價(jià)員按照預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀所獲文題和摘要,排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn),然后交叉核對(duì)。若遇分歧則通過(guò)咨詢或討論,并交由第3位資深研究者進(jìn)行裁決。缺失資料則聯(lián)系所納入研究的通訊作者獲取。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,填寫預(yù)先設(shè)計(jì)好的資料提取表格。提取資料包括:①研究的基本信息，如文題、第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、病人類型(成人或兒童)、疾病種類、手術(shù)名稱、年齡、性別等。②研究特征，包括研究類型、研究方法、研究對(duì)象(各組病人樣本量)、手術(shù)方式(CT、ET、UST、TWT、CCDT)、是否采用盲法。③結(jié)局測(cè)量指標(biāo),收集研究所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)、失訪例數(shù)和處理、反映研究質(zhì)量的指標(biāo)等。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員采用Version 5.1.0 of Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[3]手冊(cè)中針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者和研究者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚來(lái)源。兩人單獨(dú)評(píng)價(jià)后進(jìn)行交叉核對(duì),如遇分歧則通過(guò)討論解決或交由第三方評(píng)價(jià)員仲裁解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析的直接比較。定性資料采用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo),定量資料采用均方差(MD)為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)指標(biāo)均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1),并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用ADDIS 1.16.8軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,利用ADDIS軟件計(jì)算潛在尺度減少因子(potential scale reduction factors,PSRF)的方法診斷模型收斂程度,PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意,能有效地預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)。同時(shí),ADDIS軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖呈現(xiàn)不同扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方式間存在的直接比較與間接比較關(guān)系[4]。提供的節(jié)點(diǎn)分析法評(píng)估間接比較和直接比較的一致性,當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性明顯[5]。此外,軟件還提供概率排序圖對(duì)某一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩查結(jié)果

按照檢索策略初檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1 827篇,利用Endnote X7文獻(xiàn)管理軟件剔重后獲得1 253篇文獻(xiàn),通過(guò)閱讀和摘要初篩后排除1 039篇,再通過(guò)閱讀全文逐層篩選和排除后,最終納入42篇文獻(xiàn)[6-47],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的42項(xiàng)研究[6-47]均來(lái)自國(guó)外,語(yǔ)種為英文,其中1項(xiàng)[30]為4臂研究,3項(xiàng)[12,29,31]為3臂研究,其余38項(xiàng)[6-11,13-28,32-47]均為2臂研究。本研究共涉及5種扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方法,4 188例病人行扁桃體切除術(shù),其中低溫等離子組1 050例,電刀凝切組1001例,常規(guī)剝離組1 309例,超聲波切除組448例和熱能刀切除組380例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的42項(xiàng)研究[6-47]偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖見圖2。所有研究的基線特征基本一致,均提及了隨機(jī)分組,但大部分研究沒(méi)有詳細(xì)地介紹隨機(jī)分配方法；13項(xiàng)研究[7,9-10,15,21-22,25-27,35,37-38,43]做到了分配隱藏；35項(xiàng)研究[6,8-15,17-19,23-31,33-44,46-47]做到了參與者和研究者盲法,15項(xiàng)研究[6-8,13-15,18,22,25-27,31,41,44,47]做到了測(cè)量者盲法；從分組例數(shù)及結(jié)果報(bào)告例數(shù)判斷失訪情況,21項(xiàng)研究[15-17,19-24,28-30,32-34,36-38,40,43,45]無(wú)失訪,數(shù)據(jù)完整性好；2項(xiàng)研究[14,22]未提及選擇性報(bào)告,24項(xiàng)研究[7-8,10,12,16-20,23-28,32-34,36,38,40,43-44,46]未提及其他偏倚。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖

2.4 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖與收斂性評(píng)估

本研究比較了5種扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方式,9種手術(shù)方式的組配方案,所有組配方案中網(wǎng)狀關(guān)系圖可見多干預(yù)間既存在直接關(guān)系也存在間接關(guān)系,見圖3。收斂性評(píng)估結(jié)果顯示:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后24 h疼痛評(píng)分這3個(gè)結(jié)局指標(biāo)的潛在尺度減少因子(potential scale reduction factors,PSRF)均為1,提示目前模擬次數(shù)已達(dá)到較好的收斂,模型收斂效果較好,能有效地預(yù)測(cè)數(shù)據(jù),故在一致性模型上進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。

圖3 不同結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 手術(shù)時(shí)間

RevMan顯示:與CCDT相比,CT[10項(xiàng)RCTs,MD=-9.07,95%CI(-11.75,-6.40),P<0.000 01]和ET[7項(xiàng)RCTs,MD=-11.89,95%CI(-15.19,-8.59),P<0.000 01]縮短了病人手術(shù)時(shí)間,而UST[4項(xiàng)RCTs,MD=-1.47,95%CI(-7.12,4.17),P=0.61]和TWT[6項(xiàng)RCTs,MD=-1.94,95%CI(-6.04,2.17),P=0.36]并未顯示出特殊優(yōu)勢(shì)。網(wǎng)狀Meta分析顯示:CT、ET與CCDT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而UST、TWT與CCDT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖4。RevMan結(jié)果和網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果均顯示,與CCDT相比,CT、ET均有效縮短了病人扁桃體切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間,而另外兩種手術(shù)方式并未有效縮短手術(shù)時(shí)間。節(jié)點(diǎn)分析顯示均P>0.05,反映直接比較與間接比較的結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)不一致性,見表2。ADDIS顯示扁桃體切除術(shù)的各術(shù)式手術(shù)時(shí)間效果排序概率為ET、CT、TWT、UST、CCDT。見圖5。

CCDT8.14(4.85,11.35)CT9.91(6.63,13.33)1.77(-1.50,5.10)ET4.12(-0.16,8.51)-4.01(-8.98,1.07)-5.77(-10.70,-0.83)TWT3.17(-1.40,7.60)-4.96(-9.93,-0.23)-6.75(-11.28,-2.52)-1.02(-7.01,4.88)UST

表2 以手術(shù)時(shí)間為節(jié)點(diǎn)各術(shù)式直接比較與間接比較一致性[MD(95%CI)]

2.5.2 術(shù)中出血量

RevMan顯示:與CCDT相比,CT[11項(xiàng)RCTs,MD=-48.43,95%CI(-61.89,-34.97),P<0.000 01]、ET[7項(xiàng)RCTs,MD=-31.41,95%CI(-40.38,-22.44),P<0.000 01]、UST[5項(xiàng)RCTs,MD=-41.38,95%CI(-57.15,-25.61),P<0.000 01]和TWT[6項(xiàng)RCTs,MD=-57.50,95%CI(-79.56,-35.45),P<0.000 01]均能有效減少術(shù)中出血量。同時(shí),網(wǎng)狀Meta分析也顯示上述4種術(shù)式與CCDT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖6。節(jié)點(diǎn)分析顯示均P>0.05,反映直接比較與間接比較的結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)不一致性,見表3。ADDIS顯示扁桃體切除術(shù)各術(shù)式術(shù)中出血量效果排序概率為TWT、CT、ET、UST、CCDT。見圖7。

CCDT46.72(30.00,64.42)CT39.70(21.09,58.13)-7.08(-27.36,13.18)ET54.01(29.96,78.67) 7.15(-21.01,36.43)14.39(-14.30,43.04)TWT37.77(14.90,60.39)-9.19(-34.88,16.10)-1.99(-26.42,21.73)-16.48(-49.00,15.15)UST

表3 以術(shù)中出血量為節(jié)點(diǎn)分析各術(shù)式直接比較與間接比較一致性[MD(95%CI)]

圖7 ADDIS各術(shù)式術(shù)中出血量概率排序圖

2.5.3 術(shù)后24 h疼痛評(píng)分

RevMan顯示:與CCDT相比,CT[4項(xiàng)RCTs,MD=-1.10,95%CI(-1.74,-0.46),P=0.000 8]能有效減輕術(shù)后24 h疼痛程度,而ET[1項(xiàng)RCT,MD=-0.20,95%CI(-0.53,0.13),P=0.24]、UST[3項(xiàng)RCTs,MD=-1.23,95%CI(-3.14,0.68),P=0.21]和TWT[2項(xiàng)RCTs,MD=0.12,95%CI(-2.32,2.56),P=0.92]術(shù)后24 h疼痛程度與CCDT相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。網(wǎng)狀Meta分析顯示:CT與CCDT的術(shù)后24 h疼痛比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即與CCDT相比,CT能有效減輕術(shù)后24 h疼痛程度。而ET、UST、TWT與CCDT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖8。節(jié)點(diǎn)分析顯示均P>0.05,反映直接比較與間接比較的結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)不一致性,見表4。ADDIS顯示扁桃體切除術(shù)術(shù)后24 h疼痛程度效果排序概率為CT、UST、ET、CCDT、TWT。見圖9。

CCDT 1.28(0.03,2.60)CT 0.17(-1.39,1.70)-1.12(-2.49,0.18)ET-1.22(-3.31,0.87) -2.49(-4.78,-0.26)-1.37(-3.47,0.76)TWT 1.16(-0.11,2.45)-0.12(-1.77,1.51) 1.00(-0.79,2.88)2.37(0.01,4.86)UST

表4 以術(shù)后24 h疼痛評(píng)分為節(jié)點(diǎn)分析各術(shù)式直接比較與間接比較一致性[MD(95%CI)]

圖9 ADDIS各術(shù)式術(shù)后24 h疼痛概率排序圖

3 討論

扁桃體切除術(shù)是治療復(fù)發(fā)或慢性扁桃體炎或扁桃體肥大的重要方法,切除扁桃體的手術(shù)方式不同,則對(duì)最困擾醫(yī)生的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后24 h疼痛程度這些結(jié)局指標(biāo)有著嚴(yán)重影響。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法,系統(tǒng)檢索了CT、ET、UST、TWT和CCDT不同的扁桃體切除術(shù)對(duì)病人術(shù)中和術(shù)后影響的RCT,并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)、軟件合并分析,結(jié)果表明:與CCDT相比,CT既能有效縮短扁桃體切除術(shù)病人的手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,又能減輕病人術(shù)后24 h疼痛程度；ET能有效縮短病人手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量；而TWT和UST兩種術(shù)式僅能減少病人術(shù)中出血量,這為臨床醫(yī)生和病人選擇高效、副作用少的扁桃體切除術(shù)提供了科學(xué)依據(jù)。在手術(shù)時(shí)間方面,扁桃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間由短到長(zhǎng)排序?yàn)镋T、CT、TWT、UST、CCDT。同時(shí),與CCDT相比,CT和ET差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而UST和TWT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明排序前兩種手術(shù)方式所用的手術(shù)時(shí)間最短,均能有效縮短手術(shù)時(shí)間,而后兩種術(shù)式雖然所用手術(shù)時(shí)間比CCDT短,但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ET和CT的扁桃體切除時(shí)間均明顯短于CCDT,可能原因是:①電刀刀頭細(xì)小,且僅在刀頭尖端放電,能量和放電方向控制精準(zhǔn),操作較靈活；等離子刀邊切割、邊電凝、邊吸引,術(shù)野清晰,簡(jiǎn)便快捷。②ET和CT兩者均屬于熱切法,術(shù)中可做到隨切隨凝,且可在扁桃體周圍隙內(nèi)緊貼或沿著扁桃體包膜進(jìn)行切割。③CCDT屬于冷切法,鈍性剝離過(guò)程中出血量增多,術(shù)中視野欠清晰,不僅增加剝離難度,更會(huì)增加電凝止血難度,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

在術(shù)中出血量方面,扁桃體切除術(shù)的術(shù)中出血量由少到多排序?yàn)門WT、CT、ET、UST、CCDT；同時(shí),與CCDT相比,前4種手術(shù)方式均能有效減少術(shù)中出血量。TWT、CT、ET和UST在術(shù)中出血量方面均優(yōu)于CCDT,可能的原因是:扁桃體是一個(gè)血液供應(yīng)豐富的器官,手術(shù)時(shí)極易發(fā)生術(shù)中出血。TWT、CT、ET和UST均采用手術(shù)切割的方式,前3種具有邊切割、邊凝血、邊吸引的功能,超聲刀切除扁桃體集分離、抓持、切割、止血為一體,這4種手術(shù)方式止血效果好,術(shù)中較少或無(wú)出血量,使得原本狹窄的咽腔視野變得開闊,視野清晰,也減少了損傷周圍肌肉及大血管的概率,大大降低了術(shù)中出血量。而CCDT因后被膜與咽縮肌粘連緊密,剝離術(shù)需鈍性分離粘連組織的時(shí)間較長(zhǎng),剝離過(guò)程中肌層損傷嚴(yán)重,手術(shù)視野模糊,手術(shù)動(dòng)作和創(chuàng)面粗糙,血管紋暴露較多,術(shù)中不斷滲血和出血,則出血比較多。在術(shù)后24 h疼痛方面,術(shù)后24 h疼痛程度由輕到重的排序?yàn)镃T、UST、ET、CCDT、TWT,僅CT的術(shù)后24 h疼痛程度輕于CCDT,其他3種術(shù)式與CCDT并無(wú)明顯差異。疼痛是扁桃體切除術(shù)后最主要、最常見的并發(fā)癥,疼痛程度最高發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi),嚴(yán)重影響病人進(jìn)食和術(shù)后康復(fù)。術(shù)后早期疼痛大多與熱損傷和手術(shù)牽拉周圍組織引起黏膜撕裂有關(guān)。機(jī)械牽拉導(dǎo)致周圍組織肌肉損傷,暴露舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)[48-49]；同時(shí),熱損傷導(dǎo)致局部水腫變性,產(chǎn)生炎性反應(yīng),炎癥因子等生物活性物質(zhì)導(dǎo)致肌肉痙攣,并刺激環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢感受器引起疼痛。Shapiro等[50]認(rèn)為CT與CCDT后疼痛程度無(wú)明顯差異,而本網(wǎng)狀Meta分析采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估病人疼痛情況,研究顯示CT的扁桃體切除術(shù)后24 h疼痛程度明顯輕于CCDT,這與Polites[47，51]的研究結(jié)果一致。原因可能是:①CT因工作溫度(40～70 ℃)低,使細(xì)胞組織等離子汽化和消融,凝固性壞死和液化性壞死界限明顯,創(chuàng)面光滑平整,周圍組織損傷??；②低溫環(huán)境對(duì)周圍組織熱損傷小,加之術(shù)中持續(xù)不斷的生理鹽水沖洗更減輕了熱損傷,創(chuàng)傷輕,局部水腫輕,使術(shù)后病人早期疼痛大大減輕；③CT為銳性分離,對(duì)周圍組織牽拉擠壓少；而CCDT為鈍性分離,對(duì)周圍肌肉和黏膜的牽拉較多,黏膜撕裂嚴(yán)重,疼痛較明顯。

本網(wǎng)狀Meta分析的優(yōu)勢(shì):①本研究不僅分析了5種不同扁桃體切除術(shù)結(jié)局指標(biāo)的直接比較,還采用網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)行了直接比較和間接比較的綜合評(píng)價(jià),得到更為精準(zhǔn)的效應(yīng)量和置信區(qū)間；②構(gòu)建了詳細(xì)具體、具有敏感性的檢索策略,兼顧查準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,盡量保證了查全率,降低了發(fā)表偏倚； ③采用效果排序概率圖對(duì)所評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)的5種不同扁桃體切除術(shù)的優(yōu)劣進(jìn)行排序；④本研究?jī)H納入了設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的英文RCT從而保證了數(shù)據(jù)來(lái)源的可靠性和合并結(jié)果的可信度。

盡管本研究有諸多優(yōu)勢(shì),但也存在一定局限性和不足:①本研究剔除了方法學(xué)質(zhì)量偏低的中文研究,只納入了42篇英文文獻(xiàn)。雖然存在實(shí)施偏倚、損耗偏倚的可能性為低度,但仍然存在一定的選擇性偏倚,仍會(huì)影響本網(wǎng)狀Meta分析的可靠性,其結(jié)果解釋仍需謹(jǐn)慎。②納入研究的病人雖然均為實(shí)施扁桃體切除術(shù)病人,但不同年齡病人之間的生理特性和耐受力有差異,在將來(lái)的研究中,盡可能進(jìn)行亞組分析。③盡管文獻(xiàn)檢索方面顧及了查全率和查準(zhǔn)率,但所有納入研究均為公開發(fā)表的文獻(xiàn),缺乏對(duì)灰色文獻(xiàn)(如學(xué)位論文、會(huì)議論文、未發(fā)表的資料等)的檢索和納入,可能存在一定的發(fā)表偏倚。④因納入文獻(xiàn)有限,本研究只對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后24 h疼痛進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析,可能需要更多、更大的樣本量來(lái)驗(yàn)證這3個(gè)結(jié)局指標(biāo)的真實(shí)性,并對(duì)術(shù)后出血發(fā)生率(原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血)、術(shù)后恢復(fù)正常飲食和運(yùn)動(dòng)時(shí)間、白膜形成和脫落時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

綜上所述,當(dāng)前證據(jù)顯示,與CCDT相比較,CT操作簡(jiǎn)便,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,對(duì)周圍組織損傷小,還能減輕病人術(shù)后24 h疼痛程度,具有良好的優(yōu)越性；ET能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,是目前相對(duì)較好的一種手術(shù)選擇方式；TWT和UST這兩種術(shù)式不能有效縮短手術(shù)時(shí)間,不能減輕病人術(shù)后24 h疼痛程度,僅能減少病人術(shù)中出血量,故目前綜合考慮3個(gè)結(jié)局指標(biāo)的情況下,建議臨床推廣CT,其次是ET。鑒于本研究受納入研究文獻(xiàn)文種和質(zhì)量有限,考慮的結(jié)局指標(biāo)較少,上述結(jié)論尚需展開更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCTs來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)論。