囊腔型肺癌的CT特征動(dòng)態(tài)變化及病理對(duì)照分析

楊亞茹，何慧，薛松，李鄭，湯曉明，蔡玉建*

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，江蘇 揚(yáng)州 225001；*通信作者 蔡玉建 caiyujian@yzu.edu.cn

囊腔型肺癌是一種影像學(xué)上以薄壁囊腔為主或?qū)嵭圆≡钪車橛斜”谀仪坏奶厥忸愋头伟?，占非小?xì)胞肺癌的1%～3.7%[1-3]。目前對(duì)囊腔型肺癌的報(bào)道逐漸增多[4-7]，但如何評(píng)估和隨訪肺部囊腔型病變尚缺乏明確的指標(biāo)，對(duì)其特征性CT表現(xiàn)及相應(yīng)的病理基礎(chǔ)缺乏較深入的認(rèn)識(shí)，常發(fā)生誤診、漏診。本研究擬探討囊腔型肺癌的多層螺旋CT（MSCT）特征和動(dòng)態(tài)隨訪變化特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其特異性征象，并探討囊腔的形成機(jī)制，以提高本病的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2020年1月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行至少2次胸部MSCT檢查（層厚≤2 mm）；②經(jīng)肺穿刺活檢或手術(shù)后具有明確的病理組織學(xué)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①囊腔位于實(shí)性病灶中央，無(wú)隨訪病史，不能與空洞鑒別；②囊腔與周圍肺氣腫、支氣管擴(kuò)張或囊性間質(zhì)性肺疾病不能區(qū)分；③無(wú)明確的病理組織學(xué)結(jié)果。最終納入22例，其中男18例，女4例；年齡41～76歲，平均（66±10）歲；臨床表現(xiàn)：9例咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等；13例無(wú)明顯癥狀，因體檢或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。15例（68%）有肺氣腫征象，13例（59%）有明確吸煙史。每例患者平均行4次CT檢查（四分位間距2～8次）；初次CT檢查與術(shù)前末次CT檢查的平均隨訪時(shí)間為27.6個(gè)月（四分位間距3.3～99.4個(gè)月）。

1.2 檢查方法 采用Siemens Definition AS 64排或Toshiba Aquilion TSX-101A 64排螺旋CT。患者取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，參考管電流121 mA，開(kāi)啟智能調(diào)整mAs，視野300 mm；常規(guī)掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，矩陣512×512；重建層厚2 mm，重建層間隔1 mm。觀察圖像條件：肺窗窗寬1 600～2 000 Hu，窗位-800～-600 Hu，必要時(shí)根據(jù)病灶大小與密度采取合適的調(diào)窗技術(shù)。

1.3 圖像分析 將原始圖像傳至PACS系統(tǒng)，并進(jìn)行多平面重組，多角度和多方位全面觀察病灶形態(tài)、病灶與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。由2名具有10年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別采用盲法獨(dú)立分析圖像。當(dāng)判定結(jié)果有分歧時(shí)，由另一位具有30年胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師再次閱片，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。參照Mascalchi等[8]對(duì)此類病灶的形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究將此病灶分為4型：I型，囊外結(jié)節(jié)型；Ⅱ型，囊內(nèi)結(jié)節(jié)型；Ⅲ型，環(huán)形增厚型；Ⅳ型，多發(fā)囊腔、結(jié)節(jié)混合型。

觀察病灶部位（若病灶位于肺外周1/3判定為胸膜下區(qū)，否則判定為肺中心區(qū)）、病灶邊緣形態(tài)（分葉、毛刺）、鄰近結(jié)構(gòu)改變（血管集束征、胸膜凹陷征）；囊腔內(nèi)壁（光整、不光整）、囊腔內(nèi)有無(wú)分隔（纖維分隔、血管穿行）、囊壁或壁結(jié)節(jié)成分（實(shí)性、亞實(shí)性、磨玻璃）。

1.4 病理分析 手術(shù)后病理標(biāo)本采用10%甲醛固定，石蠟包埋、切片、HE染色，于高倍鏡下觀察。由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師閱片。觀察所有標(biāo)本的病理組織學(xué)分類、囊腔的完整性、囊內(nèi)分隔及其成分、囊壁特點(diǎn)及腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式等。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 右肺上葉6例，右肺中葉1例，右肺下葉2例，左肺上葉9例，左肺下葉4例；16例（73%）位于肺中上葉，明顯多于肺下葉的6例（27%），且以雙肺胸膜下區(qū)多見(jiàn)（55%，12/22）。

2.2 初次CT檢查病灶CT表現(xiàn) 病灶形態(tài)學(xué)分型：I型2例、Ⅱ型1例、Ⅲ型5例、Ⅳ型11例，純磨玻璃結(jié)節(jié)2例，正常肺組織1例（不列入計(jì)算）。本組5例病灶為純薄壁囊腔（囊壁≤0.2 cm），5例囊壁成分為純磨玻璃密度，9例為實(shí)性成分，2例為磨玻璃、實(shí)性密度混合。MSCT征象見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)前末次CT檢查病灶CT表現(xiàn) 病灶形態(tài)學(xué)分型：I型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型11例，腫塊3例。1例病灶為純薄壁囊腔（囊壁≤0.2 cm），4例為純磨玻璃密度，12例為實(shí)性成分（其中3例為腫塊，5例為磨玻璃、實(shí)性密度混合。MSCT征象見(jiàn)表1。

表1 初次CT檢查與術(shù)前末次CT征象變化情況（例）

2.4 病灶動(dòng)態(tài)CT隨訪 隨著腫瘤進(jìn)展，9例囊腔型肺癌病灶形態(tài)變?yōu)椴灰?guī)則形；18例病灶實(shí)性成分或磨玻璃密度增多（圖1）；2例囊壁新增磨玻璃密度（圖2）；囊腔縮小7例，囊腔增大8例，未發(fā)生明顯變化1例；2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度結(jié)節(jié)演變而來(lái)；2例病灶進(jìn)展為厚壁空洞型肺癌；1例囊腔型肺癌發(fā)生在正常肺組織基礎(chǔ)上。

圖1 男，68歲，右肺上葉低分化腺癌。CT橫斷面示病灶呈不規(guī)則形，可見(jiàn)分葉，病灶呈多囊結(jié)構(gòu)，囊壁可見(jiàn)磨玻璃密度（箭，A）；隨訪21個(gè)月后，病灶增大，囊腔增大（箭頭），囊壁磨玻璃密度增多（箭，B）

圖2 男，69歲，左肺上葉低分化腺癌。病灶形態(tài)學(xué)分型為Ⅳ型。CT橫斷面示病灶邊緣見(jiàn)毛刺，病灶呈多囊結(jié)構(gòu)，囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)見(jiàn)多個(gè)粗大分隔（箭，A）；隨訪40個(gè)月后，囊腔縮小，病灶實(shí)性成分增多，并可見(jiàn)磨玻璃密度（箭，B）

11例病灶形態(tài)學(xué)分型發(fā)生改變：①1例病灶囊腔縮小，囊壁環(huán)形增厚，形態(tài)學(xué)由I型演變?yōu)棰笮汀＂陔S訪中1例病灶囊壁不規(guī)則環(huán)形增厚，腔內(nèi)分隔增厚，病灶由Ⅱ型變?yōu)棰粜?。?例病灶囊腔縮小，囊壁實(shí)性成分增多，由Ⅲ型演變?yōu)棰蛐?。其?例隨訪2個(gè)月后囊腔增大，囊壁未見(jiàn)增厚，52個(gè)月后發(fā)現(xiàn)病灶囊腔明顯縮小，囊壁不規(guī)則增厚，并出現(xiàn)壁內(nèi)結(jié)節(jié)（圖3）。④1例病灶囊腔增大，囊壁環(huán)形增厚，磨玻璃密度增多，形態(tài)學(xué)分型由Ⅳ型演變?yōu)棰笮汀＂?例病灶實(shí)性成分逐漸增多，囊腔逐漸縮小，最終進(jìn)展為厚壁空洞型肺癌（圖4）。⑥2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度結(jié)節(jié)演變而來(lái)，開(kāi)始出現(xiàn)囊腔的隨訪時(shí)間間隔分別為55個(gè)月、20個(gè)月，其中1例變?yōu)棰蛐停▓D5），1例變成Ⅳ型。⑦1例囊腔型肺癌由正常肺組織進(jìn)展而來(lái)，隨訪37個(gè)月后，左肺上葉出現(xiàn)薄壁空腔；24個(gè)月后病灶進(jìn)展為實(shí)性腫塊。

圖3 男，55歲，左肺下葉腺癌。CT矢狀面示病灶呈類圓形，形態(tài)規(guī)則，壁薄（≤0.2 cm），囊腔內(nèi)壁光整（箭，A）；52個(gè)月后病灶邊緣可見(jiàn)分葉，囊腔見(jiàn)壁內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)（箭，B）

圖4 男，67歲，右肺下葉背段鱗癌。CT橫斷面示右肺下葉一薄壁空腔影，囊腔外壁不光整（箭，A）；隨訪5個(gè)月后，病灶囊腔增大，囊腔壁增厚，囊腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)條分隔（箭，B）；29個(gè)月后病灶進(jìn)展為實(shí)性腫塊，腫塊內(nèi)見(jiàn)空洞、液化、壞死（星號(hào)，C）

圖5 男，73歲，左肺下葉中分化腺癌。CT橫斷面示左肺下葉見(jiàn)一純磨玻璃密度結(jié)節(jié)影（箭，A）；隨訪54個(gè)月（B）、78個(gè)月（C）后，病灶增大，形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)囊腔（箭，B），囊壁實(shí)性成分逐漸增多，囊腔內(nèi)壁不光整（箭，C），腔內(nèi)見(jiàn)分隔，演變?yōu)棰蛐?/p>

2.5 病灶影像表現(xiàn)及病理表現(xiàn) 所有患者均經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢病理檢查證實(shí)為肺癌，除2例為鱗癌外，其余均為腺癌，包括浸潤(rùn)性肺腺癌19例、原位癌1例。選取在本院進(jìn)行手術(shù)的9例進(jìn)行病理切片與CT圖像對(duì)比：8例CT示病灶形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均；病理鏡下5例表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)范圍及方向不同，6例囊壁見(jiàn)纖維組織和（或）肺血管結(jié)構(gòu)。7例CT示囊壁為實(shí)性成分；病理鏡下見(jiàn)肺泡腔內(nèi)被腫瘤細(xì)胞填充；而2例CT示囊壁為磨玻璃密度；病理鏡下表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，未完全填充肺泡腔。4例病理鏡下觀察到囊腔內(nèi)由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的纖維組織、支氣管或肺血管結(jié)構(gòu)，與CT圖像上病灶表現(xiàn)為囊腔內(nèi)分隔相對(duì)應(yīng)。

3 討論

目前，囊腔型肺癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其含氣囊腔的本質(zhì)是空洞還是空腔，僅根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)難以判斷[9-10]，需要依據(jù)病理表現(xiàn)和CT動(dòng)態(tài)隨訪變化特點(diǎn)判定其性質(zhì)。

3.1 囊腔型肺癌的CT征象 本組囊腔型肺癌的發(fā)生部位以雙肺中上葉好發(fā)，且多見(jiàn)于胸膜下區(qū)。病灶除有分葉、毛刺、胸膜凹陷征、血管集束征等周圍型肺癌的典型征象外，還主要表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚、囊腔內(nèi)壁不光整、囊腔內(nèi)分隔等。本研究中，形態(tài)學(xué)分型Ⅳ型最多見(jiàn)，可能與囊腔型肺癌的生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，同時(shí)此征象也可作為與其他良性囊性病變的重要鑒別點(diǎn)。

3.2 囊腔型肺癌的動(dòng)態(tài)變化及病理基礎(chǔ) 既往研究表明，囊腔型肺癌的形成機(jī)制可能是纖維組織或腫瘤細(xì)胞增殖致細(xì)支氣管管腔阻塞形成“活瓣”效應(yīng)[2,11-12]。病灶的實(shí)性成分鏡下多表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)被腫瘤細(xì)胞填充，而磨玻璃密度鏡下表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡腔未被完全堵塞[13]。CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、囊壁厚薄不均，這是由于腫瘤細(xì)胞向周圍生長(zhǎng)蔓延的程度與范圍不同所致[9,13-14]。望云等[15]研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞易侵犯肺泡壁，多個(gè)肺泡腔破壞、融合，上皮襯腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致囊腔內(nèi)壁不光整，囊腔內(nèi)粗細(xì)不均的分隔為纖維血管組織及癌細(xì)胞成分，與本研究結(jié)果一致。

動(dòng)態(tài)隨訪過(guò)程中，11例病灶形態(tài)學(xué)分型發(fā)生改變；9例囊腔型肺癌病灶形態(tài)變?yōu)椴灰?guī)則形；18例病灶實(shí)性成分增多；囊腔縮小7例，囊腔增大8例，2例演變?yōu)楹癖趯?shí)性腫塊。Tan等[11]研究發(fā)現(xiàn)：隨著囊腔型肺癌的進(jìn)展，CT可表現(xiàn)為壁內(nèi)、壁外結(jié)節(jié)或囊壁磨玻璃影。通過(guò)腫瘤細(xì)胞沉積的大量纖維組織可導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)變形和囊壁不規(guī)則。Zhang等[3]研究發(fā)現(xiàn)：隨著腫瘤生長(zhǎng)，囊腔可逐漸消失、閉塞，形成實(shí)性腫塊，當(dāng)實(shí)性腫塊的腫瘤生長(zhǎng)速度超過(guò)腫瘤血管的新生時(shí)，腫塊內(nèi)部可發(fā)生不同程度的液化壞死，導(dǎo)致薄壁或厚壁空洞形成，與本研究中病灶演變過(guò)程一致。

既往研究發(fā)現(xiàn)，囊腔型肺癌多發(fā)生在已形成薄壁空腔的基礎(chǔ)上[16-19]。也有研究表明，薄壁囊腔可由早期顯微鏡下可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，隨著腫瘤進(jìn)展，軟組織成分逐漸增多，可通過(guò)影像學(xué)檢查呈現(xiàn)[15]。本組2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度結(jié)節(jié)演變而來(lái)。1例病灶在表現(xiàn)正常的肺組織上形成薄壁囊腔，繼而演變?yōu)閷?shí)性腫塊，國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)報(bào)道，可能與早期顯微鏡下腫瘤細(xì)胞的誘導(dǎo)有關(guān)，但尚缺乏此方面的病理研究。Araki等[20]報(bào)道40歲以上患者中8%可出現(xiàn)肺良性囊性病變。但本研究結(jié)果表明，當(dāng)囊腔未顯示出惡性征象時(shí)，特別是正常肺組織內(nèi)新增的薄壁囊腔，仍然需要對(duì)患者進(jìn)行CT隨訪檢查。在隨訪過(guò)程中，若出現(xiàn)囊腔數(shù)量增加、囊腔內(nèi)分隔增多、囊壁實(shí)性成分增多或新增磨玻璃密度，需考慮肺癌的可能，應(yīng)及時(shí)干預(yù)。

3.3 本研究的局限性 本回顧性研究納入樣本量較少，未詳細(xì)觀察和記錄病灶的病理學(xué)表現(xiàn)，不利于評(píng)估囊腔型肺癌的總體發(fā)病率及隨訪中病灶的演變特點(diǎn)。今后通過(guò)較大樣本量的CT與組織病理學(xué)對(duì)照觀察和分析，更全面地了解和掌握囊腔型肺癌的特征。

總之，囊腔型肺癌是一種特殊類型的囊腔類肺癌，以腺癌居多，其主要征象為邊緣不規(guī)則、多囊、囊壁厚薄不均、壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)分隔。連續(xù)隨訪、前后對(duì)照觀察囊腔性病變的動(dòng)態(tài)演變對(duì)提高囊腔類腫瘤的診斷準(zhǔn)確性有重要價(jià)值。