軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效

顧翔

寧德市閩東醫(yī)院神經(jīng)外科,福建寧德 355000

高血壓腦出血是一種自發(fā)性腦血管疾病，疾病發(fā)作時，患者的腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂，形成腦實(shí)質(zhì)損傷。而血壓的異常升高，是導(dǎo)致腦血管破裂出血的主要原因，與疾病的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)。高血壓腦出血發(fā)生后，顱腦內(nèi)會形成血腫，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的發(fā)生，容易發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫、腦疝，致殘、致死的風(fēng)險較高[1]。高血壓腦出血患者在病情發(fā)作后，應(yīng)該及時接受診療?；颊叩念^痛、視物不清、意識模糊、惡心嘔吐等表現(xiàn)，CT檢查提示為高密度出血陰影，需要立即采取外科治療方法，開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)以及軟通道引流術(shù)均可作為選擇。開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)能夠徹底清除血腫，有效減壓，獲得良好的止血效果，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療風(fēng)險較高，適應(yīng)證局限，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。軟通道引流術(shù)則是一種微創(chuàng)治療方法，通過定向顱腦鉆顱，對顱內(nèi)血腫進(jìn)行穿刺、引流[2]。在實(shí)施軟通道引流術(shù)的過程中，可以減少手術(shù)操作對于腦組織、神經(jīng)、血管刺激作用，避免造成再損傷。治療過程中，將相對容易抽吸的血腫吸除后，使用尿激酶溶液持續(xù)沖洗血腫腔，置入軟通道進(jìn)行引流，逐漸將殘余的血腫清除。手術(shù)創(chuàng)傷的減小，可以加快患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短其住院時間，同時可以在一定程度上減少住院費(fèi)用。軟通道引流術(shù)的臨床應(yīng)用，可以在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，較為徹底清除血腫，進(jìn)而有效控制病情進(jìn)展，保障治療的安全性[3]。方便選取該院2018年7月—2019年6月收治的90例高血壓腦出血患者作為研究對象，探討軟通道引流術(shù)在高血壓腦出血臨床治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究對象為方便選取90例高血壓腦出血患者，分別接受軟通道引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)以及小骨窗血腫清除術(shù)治療，分別作為A組、B組和C組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。②經(jīng)過頭顱CT檢查、CTA檢查確診，符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分6~13分。④符合軟通道引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)以及小骨窗血腫清除術(shù)等手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前中、深昏迷。②一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。A組中，男/女=19/11；年齡45~75歲，平均（64.72±6.08）歲。B組中，男/女=21/9；年齡46~72歲，平均（65.04±5.73）歲。C組中，男/女=20/10；年齡47~74歲，平均（65.11±5.65）歲。3組研究對象的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

經(jīng)過常規(guī)檢查（凝血功能、肝腎功能及各項(xiàng)生化指標(biāo)）后，行頭顱CT檢查，根據(jù)CT圖像提示的高密度出血陰影，確定血腫位置、范圍。

A組（軟通道引流術(shù)）：觀察CT圖像，在血腫最大體積CT平面，取中心點(diǎn)作為穿刺靶點(diǎn)，并進(jìn)行標(biāo)記，同時測量腦組織表面與血腫中心之間的距離。行全身麻醉，患者取仰臥位（頭偏向健側(cè)）。在穿刺靶點(diǎn)標(biāo)記處，將頭皮切開，切口長度為3 cm左右，分離至顱骨表面，暴露顱骨。在顱骨上進(jìn)行鉆孔操作，切開硬腦膜，并借助固定器，沿腦組織表面，垂直將腦穿針刺入，根據(jù)腦組織表面與血腫中心之間的距離，控制刺入長度，控制在預(yù)定長度范圍內(nèi)。刺入腦穿針后，觀察血性液流出情況。使用5 mL注射器，將部分血腫緩慢吸出。將顱腦體外引流系統(tǒng)管道置入，將5~10 mL尿激酶生理鹽水注入，進(jìn)行灌洗引流，可以有效防止凝血塊堵塞管道。完成上述操作后，實(shí)施骨孔填塞、頭皮縫合等操作，將引流管道尾端引出后，與封閉式引流袋連接。術(shù)后恢復(fù)期間，密切監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓變化。每8~12小時注入4萬單位的尿激酶生理鹽水。根據(jù)CT圖像，確認(rèn)血腫的清除情況。血腫＜10 mL時，可以將引流管拔除。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行體征監(jiān)測，實(shí)施脫水降顱壓，控制血壓，給予腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、康復(fù)治療期間，應(yīng)用高壓氧治療方法，使用腦神經(jīng)保護(hù)藥物，展開功能康復(fù)訓(xùn)練。

B組（開顱血腫清除術(shù)）：根據(jù)CT檢查結(jié)果，制定手術(shù)治療方案。行全身麻醉，對手術(shù)部位進(jìn)行消毒，實(shí)施切開頭皮、去除骨瓣和剪開硬腦膜等操作，做去骨瓣減壓切口。在顳上溝處進(jìn)入，將腦組織分離，觀察血腫腔的實(shí)際情況，直接將血腫清除。對出血部位進(jìn)行止血處理，使用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗，縫合硬腦膜，行腦膜補(bǔ)片減張修補(bǔ)，縫合頭皮。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行病情監(jiān)測和康復(fù)治療（具體操作同A組）。

C組（小骨窗血腫清除術(shù)）：根據(jù)CT檢查結(jié)果，實(shí)施小骨窗血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。在顳區(qū)作3~4 cm長度的手術(shù)切口，切口平行于外側(cè)裂。切開頭皮，在顱骨鉆孔，并擴(kuò)大成骨窗（直徑3 cm左右）。在硬腦膜上，“十”字剪開，并分離至外側(cè)裂，該操作在顯微鏡下進(jìn)行。經(jīng)島葉進(jìn)入血腫腔，實(shí)施血腫清除操作，注意保護(hù)周圍的血管、神經(jīng)組織。觀察出血情況，有效予以止血，使用溫生理鹽水沖洗，進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)、頭皮縫合等操作。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行病情監(jiān)測和康復(fù)治療（具體操作同A組、B組）。

術(shù)后3個月，觀察患者的恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：治療后，觀察患者的術(shù)后恢復(fù)情況，參照GOS恢復(fù)分級標(biāo)準(zhǔn)，評價為恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物生存。②神經(jīng)功能：應(yīng)用神經(jīng)功能缺損程度量表（NHISS），對患者術(shù)前及術(shù)后3個月的神經(jīng)功能進(jìn)行評價，NHISS評分的降低，反映出患者神經(jīng)功能改善。③肢體運(yùn)動功能：應(yīng)用肢體運(yùn)動功能Fugl-Meyer評定量表（FMA），對患者術(shù)前及術(shù)后3個月的肢體運(yùn)動功能進(jìn)行評價，F(xiàn)MA評分的提升，反映出患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床療效比較

A組患者的臨床療效顯著優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者的臨床療效比較

2.2 3組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 3組患者的術(shù)后恢復(fù)效果比較

治療后的NIHSS評分、FMA評分比較，A組患者的神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)效果顯著優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者的術(shù)后恢復(fù)效果比較[（±s），分]

表3 3組患者的術(shù)后恢復(fù)效果比較[（±s），分]

注：治療前后比較，*P＜0.05；與B組、C組比較比較，#P＜0.05

組別時間NIHSS評分 FMA評分A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）治療前治療后3個月治療前治療后3個月治療前治療后3個月23.14±4.82（14.63±2.67）*#23.08±4.46（17.79±2.08）*23.12±4.09（17.41±3.25）*31.13±5.08（64.29±4.93）*#30.82±4.91（52.49±4.72）*30.79±5.43（55.26±7.07）*

2.4 3組患者的住院時間及住院費(fèi)用比較

A組住院時間為（14.08±2.67）d，住院費(fèi)用為（4.02±0.54）萬元。B組住院時間為（28.04±3.91）d，住院費(fèi)用為（7.49±1.05）萬元。C組住院時間為（27.45±3.51）d，住院費(fèi)用為（6.72±0.95）萬元。A組住院時間適于B組和C組，A組住院費(fèi)用少于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重、危險的腦血管疾病，中老年人是該疾病的高發(fā)人群。高血壓引起的動脈粥樣硬化、血流動力學(xué)異常，均會導(dǎo)致腦血管發(fā)生玻璃樣變性、纖維樣變性、局灶性壞死等病理改變，血管壁強(qiáng)度下降。在血壓異常升高的情況下，容易發(fā)生血管破裂出血，情緒激動、過度疲勞、環(huán)境刺激均是可能誘發(fā)疾病發(fā)作的影響因素。高血壓腦出血的發(fā)生和進(jìn)展的過程中，顱內(nèi)血腫的形成會對患者的腦組織產(chǎn)生損傷，造成神經(jīng)功能缺損。一旦形成嚴(yán)重的腦水腫，發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝，會極大地增加病情的危險程度，應(yīng)該盡快的對病情做出診斷，及早實(shí)施治療[4]。

高血壓腦出血患者的病情發(fā)作較為急促，意識模糊、惡心嘔吐是常見的癥狀表現(xiàn)。在初步判斷發(fā)生高血壓腦出血后，應(yīng)該采取影像學(xué)手段，利用CT檢查，判斷血腫的位置、范圍，為手術(shù)治療的開展提供重要參考。高血壓腦出血在發(fā)生和進(jìn)展的過程中，顱內(nèi)形成血腫，對于周圍腦組織形成壓迫，容易引起腦組織水腫，會進(jìn)一步加劇腦損傷，危害患者的生命健康安全。外科手術(shù)方法的應(yīng)用，主要用于清除血腫，進(jìn)而對腦組織形成保護(hù)，降低腦組織水腫、腦疝的發(fā)生風(fēng)險[5]。

在高血壓腦出血患者的外科手術(shù)治療期間，開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)以及軟通道引流術(shù)是常用的手術(shù)方式[6]。開顱血腫清除術(shù)的實(shí)施，按照額顳頂標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者實(shí)際情況，在去除骨瓣或保留骨瓣的情況下，清除血腫、降低顱內(nèi)壓，可以更加徹底的祛除病灶，獲得良好的治療效果。小骨窗血腫清除術(shù)的應(yīng)用，則是根據(jù)血腫的位置，通過顱骨鉆孔，作小骨窗，經(jīng)骨窗實(shí)施血腫清除操作[7]。應(yīng)用開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，可以在直視下實(shí)施血腫清除操作，能夠快速、有效地減壓，較為徹底地清除血腫，同時可以獲得滿意的止血效果。但是開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)的創(chuàng)新性大，手術(shù)操作難度大、風(fēng)險高，患者需要承受較大的負(fù)擔(dān)[8]。與此同時，開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)的適應(yīng)證較為局限，一般應(yīng)用于出血部位不深、出血量大的高血壓腦出血患者[9]。

軟通道引流術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，借助影像學(xué)手段，對于血腫進(jìn)行定位，確定穿刺靶點(diǎn)。在顱骨上鉆孔，對血腫進(jìn)行穿刺、引流，一次清除60%~70%的血腫，然后配合使用尿激酶，對血腫進(jìn)行沖洗，將血腫清除干凈[10]。與開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)等手術(shù)方法相比，軟通道引流術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷性小，可以在減輕腦損傷的情況下，清除血腫，有效控制病情的同時，有利于患者術(shù)后的快速、良好恢復(fù)[11]。軟通道引流術(shù)適用于丘腦出血、腦室出血等深部出血，適應(yīng)證更加廣泛。因此，在高血壓腦出血的臨床治療中，應(yīng)該兼顧手術(shù)療效和安全性，為了獲得良好的預(yù)后，建議選擇軟通道引流術(shù)作為外科手術(shù)治療的選擇。

該組研究結(jié)果顯示，經(jīng)過軟通道引流術(shù)治療后，A組高血壓腦出血患者中，臨床療效明顯比B組和C組更高。A組中有6.67%的患者出現(xiàn)再出血、感染等并發(fā)癥，明顯低于B組和C組（P＜0.05）。治療3個月后，患者的NIHSS評分由（23.14±4.82）分降低至（14.63±2.67）分，F(xiàn)MA評分由（31.13±5.08）分降低至（64.29±4.93）分，均顯著優(yōu)于B組和C組（P＜0.05）。A組患者的住院時間為（14.08±2.67）d，比B組和C組更短，住院期間花費(fèi)（4.02±0.54）萬元，比B組和C組更低（P＜0.05），充分反映出軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢作用。而B組和C組的術(shù)后恢復(fù)良好患者比例、并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)效果、住院時間以及住院費(fèi)用相近。軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)。在門旭喬[12]的臨床研究中，98例高血壓腦出血患者分別接受開顱血腫清除術(shù)和立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，接受立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療的患者治療3個月后的NHISS評分由（17.32±2.14）分降低至（3.47±1.12）分，顯著低于接受開顱血腫清除術(shù)的患者（P＜0.05），凸顯了軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢作用。

綜上所述，軟通道引流術(shù)是治療高血壓腦出血的良好選擇，既可以徹底清除血腫，還能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險，獲得良好臨床療效的同時，有助于改善患者的預(yù)后。