陸倫根：肝硬化

本刊記者:陳詞

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陸倫根：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科主任，教授，博士生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)副主任委員、上海市肝病學(xué)會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化分會(huì)委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)消化分會(huì)秘書長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)促會(huì)消化分會(huì)常委和中國(guó)肝炎防治基金會(huì)理事等職

獲國(guó)務(wù)院政府特殊津貼、首屆“國(guó)之名醫(yī)”、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人和上海市領(lǐng)軍人才。獲發(fā)明專利2項(xiàng)。以主要完成人獲國(guó)家科技進(jìn)步成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，上海醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，教育部二等獎(jiǎng)2項(xiàng)和華夏二等獎(jiǎng)1項(xiàng)

《J ClinTranslation Hepatol》、《中華肝臟病雜志》、《國(guó)際消化病雜志》、《肝臟》和《實(shí)用肝臟病雜志》副主編，《J Dig Dis》、《中華消化雜志》和《胃腸病學(xué)》等10余份雜志編委

主編7部專著，參編30多部專著。發(fā)表論文300多篇，其中SCI收錄論文80多篇，組織編寫《肝纖維化診斷和治療共識(shí)》和《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(shí)》

主持科技部“863”、“973”和“十二五”重大專項(xiàng)子課題8項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金6項(xiàng)及上海市科委課題6項(xiàng)

記者問(wèn)：請(qǐng)陸教授給大家談?wù)劯斡不膯?wèn)題。

陸倫根教授：肝硬化通常是多種肝臟疾病發(fā)展到最后的一個(gè)階段，包括常見(jiàn)的病毒性肝炎，以及近年來(lái)日益增多的代謝相關(guān)性脂肪性肝病，在我國(guó)慢性乙型病毒性肝炎比較常見(jiàn)。另外由于飲酒、肥胖、藥物的應(yīng)用等各種因素，都會(huì)造成肝臟的損害而造成肝硬化。發(fā)生肝硬化以后，不是一定會(huì)出現(xiàn)腹水、肝昏迷、出血，然后造成死亡，其實(shí)肝硬化是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過(guò)程。肝臟是一個(gè)反應(yīng)比較遲鈍的器官，患者發(fā)生肝硬化以后，早期一般并沒(méi)有特殊的臨床表現(xiàn)，也沒(méi)有特殊的癥狀，到晚期才會(huì)有明顯的表現(xiàn)和癥狀。根據(jù)肝硬化不同的程度，可以分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化。所謂的代償期肝硬化是指肝硬化的早期階段，肝組織里面出現(xiàn)了假小葉，患者肝功能可以表現(xiàn)正常，血清生化檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果也并沒(méi)有明顯的異常表現(xiàn)，患者也往往沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征。只有通過(guò)肝臟的活檢，或者是瞬時(shí)彈像檢測(cè)，才可以確定患者已經(jīng)進(jìn)展到肝硬化。

記者問(wèn)：請(qǐng)談?wù)勱P(guān)于肝臟儲(chǔ)備功能。

陸倫根教授：Child-Pugh評(píng)分主要是由肝病患者的5項(xiàng)臨床指標(biāo)參數(shù)來(lái)構(gòu)成，這5項(xiàng)參數(shù)包括肝性腦病、腹水、白蛋白、膽紅素及凝血酶原時(shí)間，通過(guò)這5項(xiàng)指標(biāo)來(lái)判斷肝硬化儲(chǔ)備功能。根據(jù)這5項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果數(shù)值給患者打分（總分是15分），最后通過(guò)患者的總評(píng)分值來(lái)進(jìn)行分級(jí)。Child-Pugh評(píng)分分為3個(gè)級(jí)別，即A、B、C級(jí)。A級(jí)患者通常是5-6分。這一級(jí)的患者一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀或者體征，臨床上我們稱為代償期肝硬化。如果評(píng)分值是7～9分，Child-Pugh級(jí)別為B級(jí)，評(píng)分值是10～15分，Child-Pugh級(jí)別為 C級(jí)。B級(jí)和C級(jí)的患者稱為失代償期肝硬化，而且評(píng)分越高，代表患者的肝臟的相關(guān)儲(chǔ)備功能越差。所以臨床上常通過(guò)這幾項(xiàng)指標(biāo)加起來(lái)總的分值來(lái)判斷這個(gè)患者肝功能的儲(chǔ)備情況。如果患者Child-Pugh評(píng)分大于12分以上，這種患者往往是已經(jīng)進(jìn)展到終末期了，治療上已經(jīng)沒(méi)有更好的方法，可能考慮肝移植進(jìn)行治療了。

還有一種是通過(guò)MELD評(píng)分來(lái)判斷肝硬化的進(jìn)展程度，也稱為終末期肝病模型。MELD評(píng)分也是一個(gè)公式，包含血清膽紅素、肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及肝臟病因指標(biāo)來(lái)判斷患者終末期肝病患者的肝臟儲(chǔ)備功能。MELD評(píng)分分值越大，說(shuō)明患者的肝臟儲(chǔ)備功能越低下，需要緊急進(jìn)行肝臟移植。

所以診斷肝硬化以后，需要對(duì)肝臟的儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)然還有一些其他的評(píng)估方法，包括酒精性肝病的Maddrey評(píng)分等，這些評(píng)分能夠幫助臨床醫(yī)生了解這個(gè)患者的肝硬化進(jìn)展程度，進(jìn)而給出下一步的診療意見(jiàn)。

記者問(wèn)：肝硬化怎么治療？

陸倫根教授：對(duì)于肝硬化的治療，目前還沒(méi)有一個(gè)藥物能夠直接治療肝硬化。首先最主要的還是病因治療。慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者，首先要進(jìn)行抗病毒治療。酒精性肝硬化就需要嚴(yán)格的戒酒。還有一部分患者可能是自身免疫性肝病，包括原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)和自身免疫性肝炎(AIH)，如果是PBC和PSC的話，推薦用熊去氧膽酸進(jìn)行治療，如果AIH的患者考慮用激素甚至一些免疫抑制劑來(lái)治療。而對(duì)于脂肪肝肝硬化的患者的治療，最主要的還是飲食控制，包括減重，改善代謝紊亂，再在這個(gè)基礎(chǔ)上用一些保肝藥?，F(xiàn)在正積極研究抗肝纖維化的治療藥物，特別是中藥，已取得可喜的成果。

記者問(wèn)：請(qǐng)你談?wù)劯斡不l(fā)癥的問(wèn)題。

陸倫根教授：在肝硬化死亡的最主要的原因當(dāng)中，就是食管胃底靜脈曲張。肝硬化食管胃底靜脈曲張往往會(huì)造成患者的消化道出血，造成患者死亡。為什么會(huì)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張呢？主要是由于肝硬化以后，使得肝組織血流動(dòng)力壓明顯的增加，門靜脈血進(jìn)入肝臟受阻，而造成門靜脈高壓。門靜脈高壓以后，使得門靜脈的血液通過(guò)側(cè)支循環(huán)，包括胃左、胃短靜脈和胃食管靜脈回流到奇靜脈。隨著門脈高壓的發(fā)生，肝硬化的進(jìn)展，門脈壓力越來(lái)越大，最后造成食管下端的食管胃底靜脈曲張。隨著壓力的增加和肝臟病變的進(jìn)展，曲張的靜脈最后很容易出血，而一旦出血的話，就容易造成患者出血不止而造成死亡。對(duì)于這些患者，臨床上可以通過(guò)內(nèi)鏡的治療和藥物的治療來(lái)達(dá)到止血的目的。當(dāng)然這些措施僅僅是一個(gè)對(duì)癥處理，并不能解決肝硬化的根本問(wèn)題。

肝硬化患者還可能會(huì)出現(xiàn)腹水。針對(duì)腹水，最常用最簡(jiǎn)單的就是給患者補(bǔ)充白蛋白，應(yīng)用利尿劑，如果效果不好的話，必要時(shí)候，還可以通過(guò)TIPS進(jìn)行治療，就是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，使得我們門靜脈壓力降低，而使得腹水減輕。如果嚴(yán)重的腹水，還可以進(jìn)行放腹水的治療。

患者還可能會(huì)出現(xiàn)肝腎綜合癥，肝腎綜合癥最主要的是由于肝硬化食管胃底靜脈曲張或者門脈高壓以后，血液在內(nèi)臟重新分布，導(dǎo)致腎臟的血流量相對(duì)不足，引起了腎臟的功能性損害。隨著肝硬化持續(xù)進(jìn)展，腎功能的損害進(jìn)一步加重，造成肝腎綜合癥的發(fā)生。發(fā)生肝腎綜合征后，我們可以用一些藥物，包括血管活性藥物、特利加壓素、白蛋白，可以幫助患者糾正。對(duì)患者的整個(gè)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起到一個(gè)重要的作用。

除了這些以外，患者還會(huì)出現(xiàn)肝性腦病，肝性腦病是大多數(shù)肝臟疾病的終末期的表現(xiàn)，由于肝臟功能的破壞，患者的尿素循環(huán)代謝水平降低，往往使得患者的血氨增高，而造成肝性腦病的發(fā)生。肝性腦病通常發(fā)生以后，會(huì)造成肝昏迷，甚至造成患者的死亡。在治療上最主要的是降低腸道氨的吸收，改善肝臟的功能?？梢酝ㄟ^(guò)酸化腸道，包括不吸收的抗生素改善腸道的菌群，等降氨措施來(lái)達(dá)到治療的目的。

肝硬化患者還容易發(fā)生肝癌。由于肝臟的炎癥、纖維化的發(fā)生，肝硬化的患者發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì)是比較多的。所以我們要定期的監(jiān)測(cè)這些患者。另外還有一些少見(jiàn)的肝硬化的并發(fā)癥，包括肝性骨病、肝硬化肌肉的萎縮，還有肝脊髓病，肝肺綜合癥，甚至還有肝心綜合癥等等，這些都是肝硬化發(fā)生以后所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。肝硬化其實(shí)是一個(gè)全身的疾病，除了肝臟以外，往往也會(huì)累及其他多個(gè)臟器，多個(gè)系統(tǒng)，最后造成患者的衰減和死亡。

記者問(wèn)：肝硬化的預(yù)后如何？

陸倫根教授：通常肝硬化預(yù)后和肝臟的功能、肝硬化的病因、患者的年齡是有關(guān)系的，如果得到有效的病因治療，或者肝硬化不再進(jìn)展，不發(fā)生并發(fā)癥的話，一般患者預(yù)后比較好。另外也可以通過(guò)患者的肝臟儲(chǔ)備功能來(lái)確定肝臟的一個(gè)預(yù)后，儲(chǔ)備功能越好，患者預(yù)后越好。如果得到有效的病因治療，肝纖維化不進(jìn)展的話，患者的預(yù)后也比較好。如果是出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，最后的治療可能還是需要做肝移植，來(lái)解決根本問(wèn)題。