授權(quán)賦能教育結(jié)合下功能鍛煉指導對老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量及軀體疲勞程度的影響

南鶴 李爽

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)屬于病因不明的一類自身免疫病，以慢性、進行性、侵襲性小關(guān)節(jié)炎癥為主要臨床表現(xiàn)，容易造成手足的多個小關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及軀體疲勞程度，尤以老年RA患者更為嚴重〔1〕。研究認為，功能鍛煉能夠改善RA患者的關(guān)節(jié)功能、促進身體康復(fù)，已經(jīng)成為RA患者的常規(guī)康復(fù)方法，但RA患者的功能鍛煉程度無法達到推薦標準〔2〕。授權(quán)賦能健康理論是以協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)及發(fā)展自我管理責任，激活患者健康管理的主動性，從而達到行為改變，對自我健康負責的干預(yù)理論〔3〕。本研究以提升患者功能鍛煉的主動性為目的，構(gòu)建授權(quán)賦能教育結(jié)合下的功能鍛煉指導方案，用于老年RA患者，以期能夠進一步改善老年RA患者的生活質(zhì)量及軀體疲勞程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2019年3月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的患有RA的老年患者112例，依據(jù)患者的住院號加以分組，單號納入常規(guī)組(56例)，雙號納入賦能組(56例)。常規(guī)組共納入男17例、女39例，年齡60～75歲，平均年齡(68.46±6.94)歲，病程3～20年，平均病程(4.89±1.12)年；賦能組共納入男18例、女38例，年齡60～75歲，平均年齡(69.12±6.75)歲，病程3～20年，平均病程(5.01±1.28)年；兩組性別、年齡、病程比較未見明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標準 ①符合《2018中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中RA相關(guān)的診斷標準〔4〕；②年齡60～75歲；③意識清楚，存在一定認知能力；④患者及家屬同意參與本項研究并簽訂知情同意書。

1.3排除標準 ①合并其他免疫系統(tǒng)疾病患者；②伴發(fā)其他嚴重慢性疾病不適合進行常規(guī)功能鍛煉者；③近3個月曾接受手術(shù)治療者；④未分化型關(guān)節(jié)炎；⑤存在精神疾病病史者。

1.4功能鍛煉方法 采用前瞻性病例對照研究方法，兩組均進行常規(guī)RA診療及功能鍛煉，常規(guī)組進行常規(guī)功能鍛煉指標，即指導患者及家屬明確RA患者進行功能鍛煉的必要性，依據(jù)患者自身情況確定合適的運動方式，規(guī)律功能鍛煉能夠促進關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)強直及畸形，同時發(fā)放功能鍛煉指導手冊，內(nèi)容包括：①手部鍛煉法，雙手掌心相對，快速搓掌，當掌心產(chǎn)生熱感時，用一側(cè)手掌心按摩對側(cè)手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端及遠端的指尖關(guān)節(jié)，按摩方向自指根向指尖，完成后進行腕關(guān)節(jié)緩慢旋轉(zhuǎn)運動，再將手掌至于桌面上，五指盡量向外張，維持5～10 s后恢復(fù)正常。②肩部運動法，雙臂下垂，自體側(cè)面呈弧形將雙臂舉過頭頂后返回原位，掌心向上，把手臂伸直，曲肘至手指觸摸肩部，做伸展運動，完成后彎曲肘部呈直角，手臂側(cè)身，用前臂上下?lián)]動，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。③下肢鍛煉法，取床上平臥位，將雙腳緩慢抬起，雙膝盡量接觸胸部，改為坐位，用腳趾模擬夾起動作，并保持夾起動作，將腳趾傳遞至對側(cè)的手掌中。

賦能組在常規(guī)組基礎(chǔ)上構(gòu)建授權(quán)賦能教育結(jié)合下功能鍛煉指導，具體包括問題的確定、情感宣泄、目標設(shè)定、確認計劃、行為評價5個步驟。(1)問題確定階段，于患者入院后7 d，采用訪談、討論形式，以“您目前類風濕關(guān)節(jié)炎的控制情況如何？”、“您覺得目前的鍛煉方式存在的最大問題是什么？”等開放式提問，了解患者目前的康復(fù)鍛煉狀態(tài)及認知缺失情況。并調(diào)查患者對手部鍛煉法、肩部鍛煉法、下肢鍛煉法的了解程度，不良認知及行為方式。(2)情感宣泄：于入院后7 d開始進行，在明確患者RA的控制情況及功能鍛煉的了解程度后，醫(yī)護人員采用傾聽方式，鼓勵患者訴說自身患病后生活質(zhì)量、軀體功能等方面下降對自己生活所產(chǎn)生的影響，鼓勵患者發(fā)泄自身情感，提出對未來生活的需求。樹立患者功能鍛煉的信心，幫助患者明確功能鍛煉的必要性。醫(yī)護人員適時提出“您覺得自身關(guān)節(jié)炎控制情況對家人有沒有影響？”、“您對功能鍛煉持續(xù)性改善的信心如何？”、“您能否堅持進行功能鍛煉？”等問題，以增進患者進行功能鍛煉的自我責任感，確定患者不能堅持功能鍛煉的原因。(3)目標設(shè)定，于入院后14 d開始，以訪談、面對面討論等方式，引導患者形成對自身生活質(zhì)量及軀體疲勞改善的意愿，醫(yī)護人員設(shè)立適合患者的目標，并由患者本人做出是否執(zhí)行的決策。如：近期目標，鼓勵患者進行手部鍛煉的時間達20 min/次，3次/d，持續(xù)頻次在5 d/w，遠期目標制定為手部晨僵時間縮短至≤15 min。同時，鼓勵患者依據(jù)目標設(shè)定符合自身情況的周計劃及月計劃，在溝通過程中，醫(yī)護人員從醫(yī)學角度對患者的目標加以修正，避免目標設(shè)定過高，難以達成，引起信心不足，引發(fā)依從性下降。(4)確認計劃，于功能鍛煉28 d 后開始進行，當患者的目標實施過程出現(xiàn)困難，可以提供改進方案。如患者某常規(guī)功能鍛煉無法有效持續(xù)，可以為患者提供改良方案。即①手部鍛煉法鍛煉困難時，推薦患者改為手指關(guān)節(jié)操，雙手握拳、放開、再次握拳，握拳過程中可以鉛筆或鋼筆作為介質(zhì)，平伸時可盡量將手掌、手指平貼桌面或雙手用力合掌。②肩部運動法，可改為手指爬墻操、毛巾操、上肢抬舉操，依據(jù)患者肩部及上肢功能水平，進行選擇，如重度功能障礙(曲臂曲肘不靈活)可選擇手指爬墻操(面對墻壁取站立位，肘部伸直，做手指爬墻動作，盡量達到最高位置，不能聳肩，雙手輪流進行，反復(fù)10次，每次10 min，3次/d)；中度障礙(能曲臂曲肘，但手腕及肩部不靈活)可選擇采用毛巾操(患者取站立位，由一側(cè)手拿住毛巾一端，另一端放下，由另一側(cè)手抓緊，由健側(cè)曲肘、伸肘拉毛巾，幫助患者實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)旋前、內(nèi)收及活動手部大關(guān)節(jié)的目的，每次10 min，3次/d；輕度障礙(僅肩關(guān)節(jié)不靈活)選擇上肢抬舉操，其操作方式為：取仰臥位或站立位，雙肩放松，行單上肢或雙上肢上抬與頭平行，反復(fù)操練，3次/d，10 min/次。③下肢鍛煉法可改為膝關(guān)節(jié)操，取俯臥位，雙手握毛巾兩端，中間套在患肢踝關(guān)節(jié)上，幫助活動膝關(guān)節(jié)的屈曲功能障礙側(cè)緩解癥狀，轉(zhuǎn)而采用俯臥位，用健側(cè)足在患側(cè)腘窩部用力，幫助膝關(guān)節(jié)屈曲，每次20 min，3次/d；跪立位，以身體重力，重心下壓，幫助膝關(guān)節(jié)屈曲，3次/d，10回/次，依據(jù)患者情況緩慢增加聯(lián)系次數(shù)。(5)行為評價，于功能鍛煉后45 d進行，以提問方式，如：“您的功能鍛煉計劃執(zhí)行情況如何？”、“目標達成了嗎？”、“在進行功能鍛煉過程中最大體會有哪些？”、“您的進一步功能鍛煉促進計劃設(shè)立了嗎？”。同時以群體講座形式，邀請病情控制良好的患者，作為同伴支持療法的榜樣患者，進一步幫助RA患者樹立功能鍛煉的康復(fù)信心。

1.5觀察指標 評定患者生活質(zhì)量及軀體疲勞程度，采用健康調(diào)查簡表(SF-36)〔5〕、健康評估問卷(HAQ)〔6〕、中文版多維疲勞量表(MFI)〔7〕對生活質(zhì)量、軀體功能狀態(tài)及軀體疲勞程度進行評估，數(shù)據(jù)采集患者功能鍛煉指導前及功能鍛煉指導后90 d復(fù)查時的問卷調(diào)查結(jié)果。SF-36分為生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、情感健康等8個維度，每個維度0～100分，維度分評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。HAQ共涉及20個問題，每個問題0～3分，0分為毫無困難、1分有些困難、2分很困難需要協(xié)助、3分無法完成，涉及穿衣梳理、起身、進食、行走等8個方面。HAQ總分為問題得分的平均值，總分0～3分。評分越高軀體功能越差。MFI分為綜合性疲勞、體力疲勞、活力下降、動機缺乏、腦力疲勞5個維度，采用Likert 5級計分法，各維度條目分之和是該維度得分，得分在4～20分，總分為各維度分之和，總分20～100分。得分越高患者的疲勞感越強。SF-36、HAQ及MFI量表均廣泛用于RA患者的生活質(zhì)量、軀體功能及疲勞程度的評價，信效度良好。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1患者生活質(zhì)量比較 常規(guī)組和賦能組指導前SF-36各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，指導后兩組生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、總體健康、情感健康、情感職能、活力8個維度評分均升高，且常規(guī)組低于賦能組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組SF-36評分比較分，n=56)

2.2患者軀體功能比較 常規(guī)組和賦能組出院指導后HAQ 問卷生活質(zhì)量評分均較指導前顯著降低(P<0.01)，且賦能組在穿衣梳理、起身、進食、行走、個人衛(wèi)生、觸物、握物、活動得分及HAQ總分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

2.3患者疲勞程度比較 常規(guī)組和賦能組指導前MFI-20各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，指導后兩組綜合性疲勞、體力疲勞、活力下降、動機缺乏、腦力疲勞5個維度評分均下降，常規(guī)組高于賦能組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAQ問卷、MFI量表評分比較分，n=56)

3 討 論

RA在中醫(yī)學界被稱為“九王痹”，具有多樣化、復(fù)雜性，容易反復(fù)的特點〔8〕。RA的病因和發(fā)病機制尚未確立，臨床上缺乏有效的治愈手段，RA患者通常以改善關(guān)節(jié)功能、緩解臨床癥狀，預(yù)防肢體功能下降，提升生活質(zhì)量為主要治療目的。調(diào)查顯示，老年RA患者的軀體功能及生活質(zhì)量不佳，主要存在中等程度的功能受限〔9〕。因此，對于老年RA患者應(yīng)以維持患者的軀體功能，改變其自身對疾病的錯誤認知，避免錯失最佳治療時機為主要目的。研究認為，功能鍛煉能夠在一定程度上降低晨僵風險，緩解或減輕肌肉疼痛及降低慢性疼痛復(fù)發(fā)頻次，具有一定的改善RA患者生活質(zhì)量水平的功效〔10〕。研究證實，功能鍛煉指導有助于改善社會交往能力，增加主觀幸福感，繼而改善生活質(zhì)量〔11〕。老年RA患者對功能鍛煉方案的認知程度及堅持的必要性并未全面了解，在功能鍛煉過程中受疾病疼痛、肢體屈伸不利影響，存在自護能力下降，治療效果不穩(wěn)定的情況。

授權(quán)賦能理論最初開展于企業(yè)管理領(lǐng)域，之后逐漸拓展至康復(fù)學領(lǐng)域〔12〕。授權(quán)賦能教育的核心是授予權(quán)利，參與決策，涵蓋了實踐和效能信息，為患者提供個體增強對自我努力及期望的認知力，從而激發(fā)起患者自我激勵信念，繼而形成心理賦能的目的。授權(quán)賦能結(jié)合下功能鍛煉指導，是將授權(quán)賦能理論與功能鍛煉指導相結(jié)合的方案。授權(quán)賦能教育的教育主體是以患者為主，教育過程中將醫(yī)護人員與患者間形成平等互助關(guān)系。同時，授權(quán)賦能教育以改變患者自我行為及自我效能為教育目標，注重患者所經(jīng)歷的教育過程的心理成長及社會適應(yīng)性改善，將患者的自我管理意識有效提高作為教育目標，促進患者自覺學習功能鍛煉知識及行為改變的必要性，患者的自我效能水平及功能鍛煉的依從性及持續(xù)性提升的健康教育指導方式〔13〕。

研究證實，隨著病程增加，老年RA 患者的關(guān)節(jié)破壞程度及殘疾程度會呈上升趨勢，殘疾風險較正常人群升高7倍以上，且對于健身鍛煉存在多種誤區(qū)〔14〕。隨著全球范圍內(nèi)RA疾病負擔的迅速增加，防控RA患者的軀體功能下降已然成為醫(yī)療救治單位所要面對的首要難題。本研究發(fā)現(xiàn)，采用授權(quán)賦能教育結(jié)合下功能鍛煉指導的老年RA患者的生活質(zhì)量及軀體功能改善更為顯著，這一結(jié)果與李東霞等〔15〕研究結(jié)果相似，但該研究是為乳腺癌患者構(gòu)建的功能鍛煉措施。以授權(quán)賦能教育為基礎(chǔ)的患者，醫(yī)護人員與患者的互動行為增加，患者對功能鍛煉的執(zhí)行率升高，在一定程度上增加了患者功能鍛煉的依從性，繼而進一步提升軀體功能及生活質(zhì)量。同時，RA患者的疲勞程度與疾病認知水平、行為因素及疾病相關(guān)因素呈密切相關(guān)〔16〕。研究證實，運動鍛煉能夠降低血液透析患者的疲勞程度〔17〕。因此，功能鍛煉的持續(xù)性及依從性升高的情況下，會在一定程度上降低軀體疲勞程度。本研究中賦能組患者將常規(guī)功能鍛煉內(nèi)容進一步深化，幫助樹立規(guī)律鍛煉能夠?qū)|體功能及生活質(zhì)量提升產(chǎn)生影響。通過確立問題階段幫助患者找出健康狀態(tài)及對功能鍛煉的認知缺失環(huán)節(jié)，情感宣泄階段幫助患者激發(fā)對功能鍛煉的自我管理意識，目標設(shè)定幫助患者樹立可行性功能鍛煉目的，強化積極鍛煉心態(tài)，確認計劃階段為患者提供可改進的功能鍛煉方案，行為評價階段引入同伴支持療法，幫助患者強化功能鍛煉信念。研究證實，RA患者的疲勞程度與社會支持程度呈顯著負相關(guān)〔18〕。而授權(quán)賦能教育，以患者為中心，施加同伴教育、認知干預(yù)、提升自我意識等措施，患者的社會支持程度得以提升，因此，賦能組患者的疲勞程度改善更為顯著。

綜上所述，授權(quán)賦能教育結(jié)合功能鍛煉指導用于老年RA患者，能夠提升患者生活質(zhì)量，緩解軀體疲勞程度，改善軀體功能。