老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期疼痛控制的療效

劉志強(qiáng) 丁然 李巖 潘靜

(1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第981醫(yī)院，河北 承德 067000；2中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院；3承德醫(yī)學(xué)院)

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多發(fā)生于60歲以上的老年群體中，主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)腫脹疼痛〔1〕。目前老齡化越來越嚴(yán)重，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)〔2〕。目前，治療方式主要包括傳統(tǒng)治療和手術(shù)治療，傳統(tǒng)治療主要是牽引，但此方式存在時(shí)間久，并發(fā)癥多的弊端。而閉合復(fù)位股骨近端防旋轉(zhuǎn)內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)是一種新型的固定系統(tǒng)〔3〕。疼痛是患者圍術(shù)期的主訴之一，同時(shí)圍術(shù)期疼痛也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥〔4〕，因此，控制術(shù)后疼痛對(duì)老年股骨粗隆間骨折恢復(fù)有重要意義。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合不同藥物和方法進(jìn)行干預(yù)，從而降低單一藥物的使用量和獲得良好的鎮(zhèn)痛效果〔5〕。本研究擬分析老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期疼痛控制的療效。

1 材料與方法

1.1一般資料 選自中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第981醫(yī)院2017～2019年收治因粗隆骨折行單側(cè)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)的老年患者60例，分為術(shù)后鎮(zhèn)痛組(n=30)和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組(n=30)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為股骨粗隆間骨折，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)1～2級(jí)，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)驗(yàn)證臟器受損，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物，合并精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病者，存在腰硬麻醉禁忌證者。

1.2麻醉及手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，禁食并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。常規(guī)檢測(cè)心率、血氧飽和度及氧分壓等，患者側(cè)臥位，L3～4椎間隙以側(cè)入法行硬膜外穿刺，隨后腰麻針置入內(nèi)腔并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，直至有腦脊液流出，待腰麻針拔出后，固定導(dǎo)管；15 min 后，患者改為平臥位，麻醉平面控制在處于第8胸神經(jīng)前支(T8)～第10胸神經(jīng)前支(T10)麻醉平面之間。麻醉成功后，兩組均采取PFNA內(nèi)固定術(shù)，牽引患肢，X線復(fù)位后股骨大粗隆近端作切口，并用導(dǎo)針植入髓腔；隨后旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘插入髓腔，撤去導(dǎo)針；置入固定螺釘；止血，縫合。

1.3鎮(zhèn)痛方法 術(shù)后鎮(zhèn)痛組：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，藥物成分為鹽酸格拉司瓊注射液(9 mg)、鹽酸右美托咪啶注射液(200 μg)、鹽酸丙帕他莫(6 g)、舒芬太尼(150 μg)、0.9%氯化鈉注射液(100 ml)；術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量4 ml，背景輸注量1.5 ml/h，單次輸注0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)啟動(dòng)自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)72 h。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組：術(shù)前口服塞來昔布200 mg/12 h，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前肌注帕瑞昔布40 mg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，隨后手術(shù)結(jié)束縫合之前，肌注等量的帕瑞昔布；術(shù)后同樣給予患者自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)72 h，口服塞來昔布200 mg/12 h，至術(shù)后2 w。若視覺模擬評(píng)分法(VAS)>4.0分，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)使用；若VAS>6.0分，予0.9%氯化鈉注射液+氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈續(xù)滴補(bǔ)救。

1.4觀察指標(biāo) (1)主要指標(biāo)：疼痛狀況采用VAS；記錄受試者滿意度，采用10等級(jí)刻度法；術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。(2)次要目標(biāo)：記錄術(shù)前、術(shù)后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和動(dòng)脈氧飽和度(SpO2)的變化；記錄術(shù)后不良情況，記錄第1次使用自控鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間及48 h內(nèi)使用自控鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)行重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、VAS評(píng)分、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后鎮(zhèn)痛組靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分顯著高于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組(P<0.01)。兩組靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分隨術(shù)后時(shí)間的增加而減少，見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組術(shù)后第1次使用PCA時(shí)間及使用量比較 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組第1次使用PCA的時(shí)間明顯晚于術(shù)后鎮(zhèn)痛組(P<0.01)；術(shù)后12 h和24 h，術(shù)后鎮(zhèn)痛組PCA使用量顯著高于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組(P<0.01)，而術(shù)后48 h兩組無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后第1次使用PCA時(shí)間及使用量比較

2.4兩組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)后12、24 h，術(shù)后鎮(zhèn)痛組SBP、DBP、心率明顯高于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，而在術(shù)后48 h，兩組沒有明顯差異(P>0.05)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組SBP、DBP、心率變化較穩(wěn)定，而術(shù)后鎮(zhèn)痛組DBP、SBP、心率呈先上升后下降的趨勢(shì)；兩組SpO2無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 術(shù)后鎮(zhèn)痛組術(shù)后惡心、嘔吐8例，嗜睡3例，眩暈3例，心率過緩1例；圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組術(shù)后惡心嘔吐5例，眩暈、嗜睡各1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.59,P=0.03)。

2.6兩組術(shù)后滿意度及Harris髖功能評(píng)分 術(shù)后，術(shù)后鎮(zhèn)痛組和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組受試者滿意度評(píng)分〔(7.14±1.06)、(8.19±1.03)分〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.91，P=0.000)，Harris髖功能評(píng)分〔(78.7±9.22)、(80.4±9.16)分〕無顯著差異(t=0.71，P=0.48)。

3 討 論

術(shù)后引起的疼痛是由致痛因子釋放，導(dǎo)致外周和中樞敏感化〔6〕。然而老年人與年輕人相比，疼痛敏感性更低〔7〕。研究表明，圍術(shù)期的疼痛導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例失衡，影響身體免疫功能，進(jìn)而影響患者恢復(fù)〔8〕。因此選擇良好的疼痛管理對(duì)老年股骨粗隆骨折患者具有重要意義。本研究以術(shù)后鎮(zhèn)痛為對(duì)照，得出圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛對(duì)患者疼痛有明顯緩解；血壓、心率變化較為平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛藥物使用量較少，患者滿意度較高。

常用鎮(zhèn)痛藥物主要包括阿片類藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素類藥等〔9〕，且給藥途徑、劑量尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。多模式鎮(zhèn)痛主要是通過協(xié)同反應(yīng)，降低每種藥物的劑量和不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛管理〔10〕。目前常用的阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等；非甾體抗炎藥包括帕瑞昔布及塞來昔布。有研究得出，非甾體藥物與阿片類藥物聯(lián)合使用明顯高于其兩種藥物單獨(dú)疊加的鎮(zhèn)痛效果〔11〕。本研究選擇術(shù)前口服塞來昔布，手術(shù)當(dāng)天肌注帕瑞昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，隨后自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)72 h，口服塞來昔布至術(shù)后2 w。臨床上，自控鎮(zhèn)痛泵是比較常用的鎮(zhèn)痛方法，此方法操作方法簡(jiǎn)單，自動(dòng)給藥。通常泵內(nèi)藥物多選擇芬太尼和其他阿片類藥物組成，藥物不良反應(yīng)較多。本研究采用PCA為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)發(fā)生率普遍低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，與之前報(bào)道一致〔12〕。此外，本文發(fā)現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛泵第1次使用的時(shí)間較晚且總使用量較低，這也是不良發(fā)生率低的主要原因。

VAS評(píng)分是衡量疼痛程度的主要指標(biāo)，此方法廣泛應(yīng)用于大量研究中〔13～16〕。近年來圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要研究目標(biāo)是進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式，從而減少阿片類的使用量。通?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)在圍術(shù)期也發(fā)揮重要作用〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較為穩(wěn)定，這為后期的恢復(fù)提供良好的前提條件。臨床研究表明，阿片類藥物通常引起惡心、肝腎障礙和精神障礙等副作用〔18，19〕。本研究中圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組不良發(fā)生率明顯低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，這可能與自控鎮(zhèn)痛泵使用量有一定關(guān)系。李暉等〔20〕研究也得出自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體抗炎藥的多模式鎮(zhèn)痛方案可以有效緩解術(shù)后已發(fā)生的譫妄。此外，避免阿片類使用過量，降低不良發(fā)生率，最終提高患者的滿意度已成為研究的熱點(diǎn)。

綜上，術(shù)前口服塞來昔布，手術(shù)當(dāng)天肌注帕瑞昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，隨后自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)3 d，口服塞來昔布至術(shù)后2 w這一多模式鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨粗隆骨折患者閉合復(fù)位手術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛和恢復(fù)效果。