側(cè)出式綠激光四象限通道技術(shù)用于治療良性前列腺增生癥效果觀察

楊旭東，張勇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院泌尿外科，北京100070

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見(jiàn)疾病之一，可導(dǎo)致尿頻、尿急、夜尿增多及排尿困難等下尿路癥狀。但早期規(guī)律服用5α還原酶抑制劑或高選擇性α受體阻滯劑能夠有效緩解上述癥狀［1-2］，故目前接受手術(shù)治療的BPH患者有高齡化趨勢(shì)［3］。而高齡BPH患者多伴有重要臟器功能衰退或心腦血管疾病，手術(shù)安全性是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［4］，但出血、TURP綜合征等并發(fā)癥多見(jiàn)，一旦發(fā)生于高齡危重患者，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡。近年來(lái)，以綠激光為代表的新型能量系統(tǒng)在臨床上廣泛應(yīng)用，為BPH手術(shù)治療帶來(lái)了一場(chǎng)新的革命。本研究在應(yīng)用傳統(tǒng)綠激光汽化切除前列腺基礎(chǔ)上，以構(gòu)建功能性通道為目的，發(fā)展出側(cè)出式綠激光四象限通道技術(shù)并用于治療BPH患者88例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月—2020年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受外科手術(shù)治療的BPH患者176例，年齡54～91（71.83±6.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史詢問(wèn)、體格檢查、泌尿系統(tǒng)超聲和尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診BPH；②具有外科手術(shù)指征；③術(shù)前前列腺特異性抗原（PSA）>4 ng/mL，經(jīng)前列腺M(fèi)RI和前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉禁忌證者；②無(wú)法配合外科手術(shù)者；③神經(jīng)源性膀胱或嚴(yán)重尿道狹窄導(dǎo)致排尿功能障礙者。176例BPH患者中，接受側(cè)出式綠激光四象限通道技術(shù)治療88例（觀察組），接受TURP治療88例（對(duì)照組）。其中，觀察組年齡（72.50±7.53）歲，中位前列腺體積43.7（29.8，58.7）mL；對(duì)照組年齡（71.10±6.32）歲，中位前列腺體積46.3（31.8，61.3）mL。兩組年齡、前列腺體積具有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，認(rèn)真詢問(wèn)既往重大手術(shù)史、病史、過(guò)敏史和服藥史等，排除各種手術(shù)和麻醉禁忌證。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 采用國(guó)產(chǎn)綠激光治療系統(tǒng)，額定汽化功率40～180 W、凝固功率20～40 W，連接側(cè)出式激光光纖。操作手件為奧林巴斯側(cè)出式綠激光專用操作架、12°膀胱內(nèi)窺鏡。

根據(jù)患者病情和體質(zhì)選擇適宜的麻醉方式。取截石位，經(jīng)尿道置入24Fr可循環(huán)鏡鞘，在60 cmH2O壓力下用生理鹽水持續(xù)灌注沖洗，鏡下觀察，明確無(wú)膀胱腫瘤及其他特殊情況，注意雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置，避免術(shù)中損傷。檢查膀胱頸口和前列腺增生后形態(tài)改變、精阜位置以及尿道外括約肌。于膀胱頸口處以綠激光光纖為圓心規(guī)劃通道，以90°扇面為一象限，將前列腺部尿道劃分為4個(gè)象限，由膀胱頸口向精阜處分象限依次汽化切除。自膀胱頸口向外至精阜等分為遠(yuǎn)、近端節(jié)段，由遠(yuǎn)及近，逐節(jié)段、象限和層面手術(shù)，見(jiàn)圖1。汽化能量階梯化逐步上調(diào)，首先以60 W將前列腺部黏膜表面血管凝止，避免出血；然后調(diào)整功率至120 W，先汽化后方象限，改善通道循環(huán)后再依順時(shí)針汽化其他象限；汽化至通道雛形形成再調(diào)整功率至180 W，依順序和層面消融深層腺體，直至外科包膜。對(duì)于頸口及前列腺尖部腺體，通常以60 W低能量汽化消融，以避免輸尿管口或尿道外括約肌損傷。汽化時(shí)可依據(jù)情況采用旋轉(zhuǎn)法、推拉法或定點(diǎn)法。旋轉(zhuǎn)法通過(guò)勻速旋轉(zhuǎn)手腕帶動(dòng)激光光纖旋轉(zhuǎn)，形成約90°汽化消融扇面，范圍正好為一象限。推拉法是利用鏡鞘勻速進(jìn)出帶動(dòng)激光軸向移動(dòng)，汽化消融組織。定點(diǎn)法則聚焦于腺體某部位或較緩慢地移動(dòng)，對(duì)增生組織進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間汽化。遇有出血時(shí)，如無(wú)法明確出血點(diǎn)，緊貼并壓迫可疑部位，以20 W能量止血，必要時(shí)以低能量汽化消融部分組織，明確出血點(diǎn)；如出血點(diǎn)明確，則以指引光束引導(dǎo)激光，20 W能量止血。必要時(shí)提高灌注沖洗壓力或更換雙極電切刀電凝止血。所有患者手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。

圖1 側(cè)出式綠激光四象限通道示意圖

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后留置20Fr三腔導(dǎo)尿管，根據(jù)術(shù)后情況進(jìn)行膀胱沖洗，一般于12 h內(nèi)停止膀胱沖洗，導(dǎo)尿管留置3～5 d予以拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間；②血紅蛋白：術(shù)前與術(shù)后即刻檢測(cè)血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化；③殘余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量問(wèn)卷（QOL）評(píng)分：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月，通過(guò)超聲檢查測(cè)量PVR，通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)量Qmax，通過(guò)IPSS、QOL評(píng)分評(píng)估患者癥狀和生活質(zhì)量；④術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥，如心腦血管意外、尿失禁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 9.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間為20～220 min，觀察組與對(duì)照組中位手術(shù)時(shí)間分別為57.5（40.0，83.8）、55.5（45.0，73.0）min，兩組比較P>0.05。兩組術(shù)中均未輸血，術(shù)后血紅蛋白均降低，觀察組與對(duì)照組分別降低3.5（1.0，7.0）、18（10.0，24.0）g/L，兩組比較P<0.05。兩組手術(shù)前后PVR、Qmax、IPSS、QOL評(píng)分比較見(jiàn)表1。所有患者術(shù)后未發(fā)生心腦血管意外或嚴(yán)重臟器功能障礙，拔除導(dǎo)尿管后能自行排尿，無(wú)尿失禁或其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。14例BPH患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)。

表1 兩組手術(shù)前后PVR、Qmax、IPSS、QOL評(píng)分比較［M（P25，P75）］

3 討論

綠激光是將1 064 nm波長(zhǎng)的釹：釔鋁石榴石激光通過(guò)倍頻介質(zhì)（如磷酸氧鈦鉀晶體）轉(zhuǎn)換形成波長(zhǎng)為532 nm的倍頻激光［5］。綠激光用于前列腺切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：第一，綠激光的能量吸收介質(zhì)為血紅蛋白，能夠有效地汽化、封閉組織中的微小血管，從而減少術(shù)中出血［6］；第二，綠激光的能量穿透深度為0.8 mm［5］，熱損傷概率較低；第三，以生理鹽水為沖洗液以及綠激光對(duì)血管的即刻封閉作用能夠有效降低術(shù)中水鈉吸收，從而避免循環(huán)負(fù)荷增加?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，自1998年MALEK等［7］首次應(yīng)用60 W KTP綠激光治療前列腺增生癥以來(lái)，光選擇性前列腺汽化術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多。低功率綠激光的汽化速度慢、汽化組織不徹底，曾被認(rèn)為并不適合80 mL以上BPH的手術(shù)治療。但隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)三硼酸鋰晶體轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的XPS綠激光功率能夠達(dá)到180 W，從而提高了汽化速度和汽化效率［8］。鑒于180 W綠激光在光選擇性前列腺汽化術(shù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)均推薦光選擇性前列腺汽化術(shù)為30～80 mL BPH患者TURP的替代手術(shù)方式［9-11］。但國(guó)內(nèi)最新指南推薦，光選擇性前列腺汽化術(shù)為TURP治療男性中重度下尿路癥狀的替代方案，而對(duì)于接受抗血小板或抗凝治療且前列腺體積<80 mL患者，則推薦采用光選擇性前列腺汽化術(shù)治療［12］。

目前，光選擇性前列腺汽化術(shù)是根據(jù)前列腺解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分葉汽化消融［13-14］。大多數(shù)學(xué)者推薦，首先在側(cè)葉與中葉交界區(qū)消融增生腺體至外科包膜，形成貫通的側(cè)溝，以利于沖洗循環(huán)［15］，然后對(duì)中葉、兩側(cè)葉及前葉進(jìn)行汽化消融。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，前列腺體積>40 mL患者，其前列腺各葉增生常不對(duì)稱且多伴有前列腺部尿道走行畸變、延長(zhǎng)，而更大的前列腺甚至能夠?qū)е履虻篱]塞，這為辨別前列腺解剖結(jié)構(gòu)帶來(lái)一定困難，尤其是無(wú)TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師。手術(shù)開(kāi)始階段空間的限制使綠激光無(wú)法保證側(cè)出光纖0.5～1.8 mm的有效汽化距離［5，14］，一方面光纖與前列腺組織緊貼，易導(dǎo)致汽化組織過(guò)深出血且不易止血，另一方面能量聚集易致光纖焦痂形成甚至導(dǎo)致光纖熔斷。因此，我們認(rèn)為解剖性汽化可能并不是最好的汽化方法。本研究所提出的四象限通道技術(shù)是以光纖為圓點(diǎn)，以光纖旋轉(zhuǎn)90°扇面為一象限進(jìn)行汽化消融，最終將增生梗阻的前列腺部尿道消融形成圓柱形通道。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：第一，術(shù)中僅需明確辨認(rèn)膀胱頸口和精阜，降低了對(duì)解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別的難度，手術(shù)安全性得到極大保證，即使是經(jīng)驗(yàn)不多的年輕醫(yī)師也很容易掌握；第二，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)法，即手腕旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)光纖旋轉(zhuǎn)形成90°消融扇面作為一個(gè)象限，配合適當(dāng)?shù)哪芰亢托D(zhuǎn)速率，能夠有效形成深淺較為均一的消融層面，不僅能避免通道形成不規(guī)則，還能避免消融層面不一導(dǎo)致出血或切透前列腺包膜等；第三，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，全程不需要辨認(rèn)前列腺各葉，并且不需要預(yù)先汽化形成貫通的側(cè)溝，如果遇到后尿道延長(zhǎng)、畸變或閉塞患者，在術(shù)中可分節(jié)段汽化，即在手術(shù)起始階段將鏡體回水鞘直接置于近膀胱頸口處，先將此節(jié)段增生的組織按象限依次汽化，汽化至一定程度再將鏡體外撤1～2 cm，重復(fù)上述操作，以此反復(fù)，直至前列腺尖部；第四，術(shù)中激光能量采用階梯化上調(diào)的方法，前期低能量汽化層面淺有利于腺體表面血管止血，而后期通道雛形形成后則用高能量加快腺體消融?？傊?，該技術(shù)能夠降低手術(shù)操作難度，學(xué)習(xí)曲線短，并且不需要TURP操作基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個(gè)月PVR、Qmax、IPSS、QOL評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，除PVR外，兩組術(shù)后3個(gè)月Qmax、IPSS、QOL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方案的治療效果相當(dāng)。兩組術(shù)中均未輸血，但觀察組術(shù)后血紅蛋白降低明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明采用側(cè)出式綠激光四象限通道技術(shù)治療的術(shù)中出血量更少。目前，除傳統(tǒng)TURP外，BPH的治療方法還有雙極等離子剜除術(shù)以及其他各種激光的切除、汽化或剜除術(shù)等，這些治療方法均有一定臨床療效［10，12］。尤其是各種能量平臺(tái)下的前列腺剜除術(shù)，因其以前列腺外科包膜為解剖標(biāo)志，整體切除腺體，具有療效確切、失血風(fēng)險(xiǎn)低并能夠形成“解剖級(jí)通道”的優(yōu)勢(shì)。因此，國(guó)內(nèi)相關(guān)的治療指南通常將其作為大體積前列腺引起中重度下尿路癥狀患者的首選手術(shù)方法［12］。但各種類型的剜除術(shù)需要手術(shù)者有一定的內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)［16］。此外，剜除術(shù)需要額外的組織粉碎器用于粉碎腺體，這增加了膀胱損傷的概率；剜除過(guò)程對(duì)尿道外括約肌壓迫或損傷的概率較高，較其他手術(shù)方式術(shù)后尿失禁的發(fā)生率更高［16］。對(duì)于高齡或預(yù)期壽命<10年以及合并心腦血管疾病、臟器功能不全和長(zhǎng)期抗凝治療患者，光選擇性前列腺汽化術(shù)是最佳選擇［17］。而四象限通道技術(shù)以形成“功能級(jí)通道”為目標(biāo)，以不同能量分層面汽化消融增生組織，可以做到術(shù)中遇有意外隨時(shí)終止手術(shù)，即使汽化未達(dá)到前列腺外科包膜層面，亦可形成能夠改善排尿障礙的有效通道［18］。因此，我們認(rèn)為側(cè)出式綠激光四象限通道技術(shù)對(duì)于上述人群可能具有更大優(yōu)勢(shì)。但本研究觀察例數(shù)相對(duì)較少，尚需更大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，側(cè)出式綠激光四象限通道技術(shù)用于治療BPH安全、有效。該技術(shù)無(wú)需TURP操作基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)曲線短，尤其適合內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)少的臨床醫(yī)師。