右美托咪定對(duì)老年股骨頸骨折患者全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的影響

賈 夢(mèng)

老年股骨頸骨折常需要髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)治療，但圍手術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及術(shù)后疼痛一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[1-2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是老年術(shù)后患者常見的中樞神經(jīng)系并發(fā)癥，患者常常出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、焦慮、記憶損害及人格改變等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[3]。右美托咪定屬于一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的良好作用，目前已經(jīng)在臨床圍術(shù)期各階段被廣泛應(yīng)用。本研究探討右美托咪定對(duì)老年股骨頸骨折患者全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨傷科2019 年1 月—2020 年8 月收治的老年股骨頸骨折患者92 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各46 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，且符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）單側(cè)股骨頸骨折接受手術(shù)治療，且接受全身麻醉者；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)[4]（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；（4）簡易智能精神量表[5]（MMSE）評(píng)分27～30 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙，酗酒及長期服用苯二氮卓類藥物者；（2）心律失常如竇性心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯疾病患者；（3）過敏體質(zhì)及對(duì)右美托咪定過敏的患者；（4）合并其他麻醉禁忌證的患者。

1.3 方 法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲食6h，入室后開放靜脈通道，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀，監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg，氣管插管連接呼吸機(jī)行IPPV 機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)定：VT6～8mL/kg，RR 14 次/分，I ∶E=1 ∶1.5，PEEP 4cmH2O（1mmHg=0.133kPa）。觀察組麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2mL∶200μg，批號(hào)20180325）0.5μg/kg，然后按照0.2μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前30min 停止給藥。兩組麻醉維持：舒芬太尼0.15～0.25μg·kg-1·h-1，丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.1～0.15mg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵入，吸入七氟烷1%～2%維持，維持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束前30min，舒芬太尼停止輸注并停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚。待患者符合拔管指征時(shí)將氣管導(dǎo)管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況 在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管完成時(shí)（T1）以及手術(shù)開始后1h（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）等不同時(shí)間，記錄兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4.2 疼痛程度及術(shù)后認(rèn)知功能情況 在麻醉清醒后的2、4、6、8h 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)估患者的疼痛程度，分為0～10 分，其中0 分表示患者無痛，10 分表示代無法忍受疼痛，VAS 分?jǐn)?shù)越高則說明疼痛程度越強(qiáng)烈。術(shù)前及術(shù)后1、7 天，采用MMSE量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能，該量表的組成部分包括注意力、延遲回憶力、定向力、視覺空間力以及語言能力、計(jì)算力、即刻記憶力等，滿分為30 分，MMSE量表分?jǐn)?shù)越高，則代表患者認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組與對(duì)照組患者在年齡、性別、ASA 分級(jí)、體質(zhì)指數(shù)及受教育時(shí)間方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)期間MAP、HR 水平比較 T0、T2及T3 時(shí)點(diǎn)，兩組患者M(jìn)AP、HR 比較無顯著差異（P＞0.05）；在T1、T4 時(shí)點(diǎn)，兩組患者M(jìn)AP、HR 均明顯高于T0，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2-3。

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間MAP 水平比較（mmHg，）

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間MAP 水平比較（mmHg，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)全麻；觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；MAP 為平均動(dòng)脈壓；1mmHg=0.133kPa；與同組T0 時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間HR 水平比較（次/min，）

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間HR 水平比較（次/min，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)全麻；觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；HR 為心率；與同組T0 時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組在麻醉清醒后2、4、6h VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組麻醉后8h VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組老年股骨頸骨折患者鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

表4 兩組老年股骨頸骨折患者鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)全麻，觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；與對(duì)照組同期比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后MMSE 評(píng)分比較 術(shù)前，MMSE評(píng)分在兩組患者間比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1天，兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分與術(shù)前比較均明顯降低，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后7 天，觀察組患者M(jìn)MSE 評(píng)分恢復(fù)到術(shù)前水平（P＞0.05），對(duì)照組患者M(jìn)MSE 評(píng)分仍低于術(shù)前（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組老年股骨頸骨折患者術(shù)后MMSE 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組老年股骨頸骨折患者術(shù)后MMSE 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)全麻；觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

3 討論

股骨頸骨折是老年人群中最常見的骨折之一，其發(fā)生率約占全身骨折的3.6%[7]。臨床上對(duì)這類骨折患者一般采用內(nèi)固定或者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但是由于老年患者各器官組織功能均出現(xiàn)不同程度的生理性衰退，同時(shí)往往伴有心腦血管及肺部基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)的耐受能力減退；圍術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及拔管、手術(shù)等應(yīng)激刺激均可影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[8]。此外，手術(shù)引起的致痛物質(zhì)大量釋放也是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重要因素，且術(shù)后疼痛會(huì)影響患者術(shù)后鍛煉而對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[9-10]。由此可見，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及良好的鎮(zhèn)痛效果是確保老年股骨頸骨折手術(shù)順利進(jìn)行的前提，并可影響手術(shù)的效果。

研究表明，右美托咪定能降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、減少兒茶酚分泌，可以有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。目前右美托咪定在各種有創(chuàng)檢查、全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面均獲得廣泛的臨床應(yīng)用。本研究以接受全身麻醉的老年股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)AP、HR 在T1、T4 時(shí)點(diǎn)顯著低于對(duì)照組，提示右美托咪定的應(yīng)用減少了血壓、心率的波動(dòng)，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的維持。分析原因主要與右美托咪定與中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體結(jié)合后，降低了去甲腎上腺素、交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放，減輕了應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[12-13]。

POCD 為全麻術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥之一，研究顯示其在骨科術(shù)后患者中的發(fā)生率高達(dá)5.1%～61%[14]。POCD 以記憶力下降、定向能力障礙及精神集中能力差、社會(huì)適應(yīng)能力降低等癥狀為主，且上述癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，對(duì)患者的生活自理能力和生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。POCD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，但是一般認(rèn)為高齡、受教育程度低、麻醉藥物及腦卒中史是其重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)術(shù)后疼痛也參與了POCD 的發(fā)生、發(fā)展過程[15-16]。本研究顯示，觀察組患者在麻醉清醒后2、4、6h 時(shí)VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，在麻醉清醒后8hVAS評(píng)分比較無明顯差異，說明右美托咪定的應(yīng)用在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)痛效果。其原因在于右美托咪定可以作用于脊髓的α2 腎上腺素能受體，減少傷害性肽類的分泌與釋放，進(jìn)而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定與阿片類藥物具有正協(xié)同作用，因而鎮(zhèn)痛效果較好。另一方面，本研究還表明，兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分在術(shù)后1 天均出現(xiàn)明顯下降，說明了兩組患者認(rèn)知功能均受到影響。但是觀察組降低程度小于對(duì)照組，而觀察組MMSE 評(píng)分在術(shù)后7 天恢復(fù)到術(shù)前水平，對(duì)照組卻仍低于術(shù)前水平，說明右美托咪定的應(yīng)用可以保護(hù)老年手術(shù)患者的認(rèn)知功能?？赡茉谟谟颐劳羞涠ň哂幸种蒲装Y反應(yīng)及減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，減輕其了對(duì)認(rèn)知功能的損傷[17]。

綜上所述，右美托咪定有利于維持老年股骨頸骨折患者全身麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，且能夠減輕術(shù)后疼痛程度，改善術(shù)后認(rèn)知功能，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。