近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔對(duì)改善下肢長(zhǎng)骨骨折鎖定鋼板固定后不對(duì)稱愈合的影響

胡慶華 金浙凱 吳寒松 張明貴 呂 杰 王 強(qiáng) 金 斌 張勇勝 冷燕奎

近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)是由美國(guó)華盛頓大學(xué)的Gardner 等[1]提出的一種改良的鎖定螺釘固定方法，該技術(shù)是將鋼板近側(cè)皮質(zhì)的鎖定螺釘釘?shù)罃U(kuò)成縱向的橢圓形，而遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)則使用標(biāo)準(zhǔn)程序擴(kuò)孔，這樣可以降低鎖定裝置的軸向剛度，并在斷端兩側(cè)可以產(chǎn)生對(duì)稱的微動(dòng)。研究證實(shí)，降低鎖定鋼板的剛度并促進(jìn)鋼板近遠(yuǎn)側(cè)骨折塊的對(duì)稱性移動(dòng)能促進(jìn)骨折的Ⅱ期愈合[2]。本研究采用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)治療下肢長(zhǎng)骨骨折患者36 例評(píng)價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院2017年12 月—2019 年5 月收治的下肢長(zhǎng)骨骨折患者72例：其中股骨骨折26 例，脛骨骨折46 例；參照AO/OTA 分型[3]32 型8 例，33-A 型10 例，33-C 型8 例，41-A 型8 例，42 型10 例，43-A 型22 例，43-C 型6例；基于AO/OTA 分型進(jìn)行1∶1 配比分為股骨/脛骨治療組和股骨/脛骨對(duì)照組，各36 例，每組股骨骨折13 例，脛骨骨折23 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（倫理編號(hào)20180126004），所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥17 周歲；（2）AO/OTA 分型為32 型，33-A 型，33-C 型，41-A 型，42 型，43-A，43-C 型的下肢長(zhǎng)骨（包括干骺端）骨折；（3）身體條件能耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；（2）翻修手術(shù)；（3）假體周圍骨折；（4）合并其他損傷或其他原因?qū)е滦g(shù)后1 個(gè)月無(wú)法起床活動(dòng)者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有納入病例均采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定方式，其中開放性骨折病例均先Ⅰ期清創(chuàng)，1 周后創(chuàng)口無(wú)感染再行Ⅱ期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。術(shù)前30min 常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后使用抗生素時(shí)間不超過24h。術(shù)后第2 天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等張收縮、關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸功能鍛煉。4 周開始在醫(yī)師指導(dǎo)下練習(xí)下肢部分負(fù)重。

手術(shù)方法：治療組使用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)。技術(shù)要點(diǎn)：以股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板內(nèi)固定術(shù)為例，該板鎖定螺釘規(guī)格均為5mm。其他骨折部位的擴(kuò)孔方法均參照以下方法。完成骨折復(fù)位、C 臂機(jī)確認(rèn)鋼板位置放置合適后，使用骨折持骨器等將鋼板固定在骨面，在緊貼鋼板的前后側(cè)各打入2～3 枚克氏針以限制鋼板側(cè)方移動(dòng)。于鋼板干骺端選取1 處螺孔（A 孔），緊貼A 孔上緣（近骨折線側(cè)）鉆入一枚1.0mm 規(guī)格的克氏針（A 針），隨后沿股骨縱軸方向緊貼A 針鉆入1 枚任意規(guī)格（選取2.0mm 為宜）克氏針（B 針）。嚴(yán)格參照鎖定鋼板的螺釘分布原則，在骨折端近側(cè)骨干部選取四處螺孔（A1、2、3、4 孔），分別5mm 鉆頭（此鉆頭直徑須與擬鎖入螺釘直徑相同）在A1、2、3、4 孔的鋼板近側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔。擴(kuò)孔完成后，撤去A 針，適當(dāng)松開固定鋼板的骨折持骨器，將鋼板沿股骨縱軸方向往遠(yuǎn)端移動(dòng)1mm，使A 孔上緣緊貼B 針。使用5mm 鉆頭再次對(duì)A1、2、3、4 孔的近側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔。至此，A1、2、3、4 孔的近側(cè)皮質(zhì)部分已擴(kuò)為4mm×5mm 的橢圓形。完成近側(cè)皮質(zhì)橢圓形擴(kuò)孔后，按照器械商提供的標(biāo)準(zhǔn)程序和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格鉆頭完成A1、2、3、4 孔的對(duì)側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，依次擰入5mm鎖定螺釘。干骺端螺釘按照常規(guī)程序置入。此時(shí)，這4枚鎖定螺釘?shù)慕摪鍌?cè)螺桿與骨孔近端有1mm 的間隙，在施加一定的縱向載荷后，近側(cè)皮質(zhì)能產(chǎn)生1mm 左右的微動(dòng)。以往多項(xiàng)研究結(jié)果表明，在受到載荷時(shí)，骨折塊間有利于骨折Ⅱ期愈合的最佳微動(dòng)距離為0.2～1.0mm[4]。需要注意的是A 針B 針必須放置在常規(guī)置釘側(cè)，鋼板的移動(dòng)方向以常規(guī)置釘側(cè)為參照往遠(yuǎn)離骨折線的肢體縱軸方向移動(dòng)，使鎖定螺釘置入后該螺釘?shù)慕摪鍌?cè)螺桿在橢圓孔的位置在近骨折端側(cè)，否則無(wú)法產(chǎn)生1mm 微動(dòng)。對(duì)照組按照常規(guī)鎖定鋼板置入方法置入。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 對(duì)患者進(jìn)行最少為期12 個(gè)月的隨訪，分別在術(shù)后6、12、24、36、48 周進(jìn)行X 線評(píng)估，在術(shù)后24 周進(jìn)行1 次三維CT 掃描，直至骨折愈合或再次手術(shù)。

2.2.1 骨折端鋼板遠(yuǎn)近側(cè)皮質(zhì)骨痂體積差值 通過我院PHILIPS Brilliance 64 排螺旋CT 內(nèi)置軟件Philips IntelliSpace Portal 自動(dòng)測(cè)量術(shù)后24 周CT 掃描的骨折端鋼板近側(cè)以及遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)骨痂的體積。利用公式（骨折端鋼板遠(yuǎn)側(cè)體積-骨折端鋼板近側(cè)皮質(zhì)骨痂體積）計(jì)算出骨折端鋼板遠(yuǎn)近側(cè)皮質(zhì)骨痂體積差值,差值越小,說明骨折端鋼板遠(yuǎn)近側(cè)皮質(zhì)骨痂生長(zhǎng)越均勻?qū)ΨQ。為了精確測(cè)量鋼板近遠(yuǎn)側(cè)骨痂體積，我們對(duì)鋼板近遠(yuǎn)側(cè)骨痂進(jìn)行具體的界定：利用一與鋼板平行截面在髓腔中點(diǎn)處平分髓腔，靠近鋼板側(cè)這一半髓腔及皮質(zhì)所產(chǎn)生的骨痂為鋼板近側(cè)骨痂，遠(yuǎn)離鋼板側(cè)的另一半髓腔及皮質(zhì)所產(chǎn)生的骨痂為鋼板遠(yuǎn)側(cè)骨痂。

2.2.2 骨折端整體骨痂體積 通過我院PHILIPS Brilliance 64 排螺旋CT 內(nèi)置軟件Philips IntelliSpace Portal 自動(dòng)測(cè)量術(shù)后24 周CT 掃描的骨折端整體骨痂體積。骨折愈合時(shí)間和骨折愈合率：骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折部無(wú)壓痛及無(wú)縱軸叩擊痛，X線片顯示骨折線模糊伴有連續(xù)性骨痂生成，負(fù)重時(shí)骨折部位無(wú)疼痛[5]，并且X 線片的正側(cè)位均可觀察到骨折端大于3/4 周徑有連續(xù)骨痂形成或皮質(zhì)連續(xù)[6]。術(shù)后12 個(gè)月為骨折愈合率統(tǒng)計(jì)節(jié)點(diǎn)。

2.2.3 內(nèi)固定失效發(fā)生情況 包括鋼板及螺釘?shù)乃蓜?dòng)斷裂等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。采用t 檢驗(yàn)比較兩組病例骨折端鋼板遠(yuǎn)近側(cè)皮質(zhì)骨痂體積差值、骨折端整體骨痂體積、骨折愈合時(shí)間。計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組下肢長(zhǎng)骨骨折患者一般資料比較 治療組男22 例，女14 例，年齡28～65（45.5±2.8）歲；對(duì)照組男20 例，女16 例，年齡31～66（47.1±2.3）歲。兩組一般資料包括年齡、性別、從受傷到接受手術(shù)時(shí)間、開放或閉合性骨折率等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 股骨骨折 治療組骨折愈合率92.3%（12/13）、對(duì)照組84.6%（11/13），治療組發(fā)生1 例骨不連，予以自體髂骨植骨聯(lián)合附加內(nèi)側(cè)鋼板后骨折愈合。對(duì)照組2 例發(fā)生遲緩愈合，主要表現(xiàn)為鋼板近側(cè)無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)，予以行鎖定鋼板動(dòng)力化后骨折愈合。兩組病例均未出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂情況。其他觀察指標(biāo)見表1。

表1 股骨骨折患者術(shù)后24 周評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

表1 股骨骨折患者術(shù)后24 周評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

注：治療組采用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)置入鋼板；對(duì)照組采用常規(guī)方法置入鋼板

3.3 脛骨骨折 治療組骨折愈合率95.7%（22/23）、對(duì)照組87.0%（20/23），治療組未出現(xiàn)鋼板及螺釘斷裂情況，1 例骨不連病例予以自體髂骨植骨輔助外固定制動(dòng)后骨折愈合。對(duì)照組1 例病例因提早完全負(fù)重在術(shù)后12 周出現(xiàn)螺釘斷裂，再次行髓內(nèi)釘固定后骨折愈合，其余兩例均為開放性損傷病例，經(jīng)行自體髂骨植骨后骨折愈合。其他觀察指標(biāo)見表2。

表2 脛骨骨折患者術(shù)后24 周評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

表2 脛骨骨折患者術(shù)后24 周評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

注：治療組采用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)置入鋼板；對(duì)照組采用常規(guī)方法置入鋼板

3.4 并發(fā)癥 兩組72 例患者均獲得至少1 年隨訪。術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、重要臟器栓塞、死亡等并發(fā)癥。

4 討論

鎖定鋼板內(nèi)固定治療骨折是由生物學(xué)內(nèi)固定理論發(fā)展而來(lái)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是能有效保護(hù)骨折端血供，鎖定鋼板的橋接固定方式在骨折端會(huì)產(chǎn)生一定的微動(dòng)，是一種相對(duì)穩(wěn)定固定技術(shù)，其骨折愈合方式是典型的依賴骨痂形成的Ⅱ期愈合方式，骨痂的出現(xiàn)標(biāo)志著骨折愈合良好[7]。然而臨床上發(fā)現(xiàn)某些部位的骨折在行鎖定鋼板內(nèi)固定后其骨折斷端的愈合是不對(duì)稱的，鋼板遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)形成的骨痂要比近側(cè)皮質(zhì)骨痂多，甚至出現(xiàn)僅鋼板下骨折部位不愈合而骨折端其他部位愈合的瑕疵愈合[2，8]。骨痂的形成主要是由骨折塊微動(dòng)刺激產(chǎn)生的，傳統(tǒng)鎖定鋼板存在的主要問題是剛度過高，高剛度產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋使骨折端在承受軸向載荷時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力和微動(dòng)是不對(duì)稱的，遠(yuǎn)鋼板側(cè)骨折塊間微動(dòng)大而近鋼板側(cè)骨折塊間微動(dòng)小，從而導(dǎo)致骨痂的形成不對(duì)稱。Bottlang 等[9]在一項(xiàng)骨干骨折的模型實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，傳統(tǒng)鎖定裝置固定骨折時(shí)骨折端鋼板近側(cè)皮質(zhì)的微動(dòng)要比鋼板遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)小得多。相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，鎖定鋼板固定后骨折端近遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生的骨痂量不對(duì)稱與鋼板近側(cè)骨折塊間移動(dòng)量最小直接相關(guān)[2]。鎖定鋼板高剛度導(dǎo)致的這種鋼板近側(cè)皮質(zhì)骨痂形成受到抑制的現(xiàn)象會(huì)影響骨折的Ⅱ期愈合，易引起骨折延遲愈合和骨不連等并發(fā)癥[10]。

針對(duì)傳統(tǒng)鎖定裝置存在的剛度過高的弊端，Gardner 等[1]提出的近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)通過增加鋼板近側(cè)皮質(zhì)的軸向運(yùn)動(dòng)降低鎖定裝置的軸向剛度，從而實(shí)現(xiàn)骨折斷端鋼板近遠(yuǎn)側(cè)骨折塊間的平行微動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到骨痂形成多、分布均勻的目的。Gardner 等[1]在一項(xiàng)人工骨的生物力學(xué)循環(huán)負(fù)載實(shí)驗(yàn)中，使用該技術(shù)未出現(xiàn)植入物的斷裂，證明其強(qiáng)度是可靠的。在臨床實(shí)際應(yīng)用中我們?cè)阡摪褰鼈?cè)皮質(zhì)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)軸為N+1mm、短軸為Nmm 的橢圓形擴(kuò)孔（N 為置入橢圓形骨孔的鎖定螺釘釘桿直徑），從而給骨折端鋼板近側(cè)皮質(zhì)增加了1mm 的軸向微動(dòng)空間，但在水平方向則并沒有增加微動(dòng)空間，而骨折端的水平剪切活動(dòng)已經(jīng)被證實(shí)是一種不利于骨折愈合的微動(dòng)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組病例術(shù)后24 周骨折端鋼板遠(yuǎn)近側(cè)皮質(zhì)骨痂體積差值和骨折愈合時(shí)間小于對(duì)照組（P＜0.05）、整體骨痂體積大于對(duì)照組（P＜0.05）、骨折愈合率高于對(duì)照組，并且治療組未出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂情況。以上結(jié)果說明近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)不僅不會(huì)對(duì)植入物產(chǎn)生破壞，而且能促進(jìn)骨折端鋼板近側(cè)的骨痂生長(zhǎng)，使骨折端產(chǎn)生相對(duì)均勻的骨痂，進(jìn)一步縮短了骨折愈合時(shí)間，提高了骨折愈合率，是一項(xiàng)安全有效的手術(shù)技術(shù)。需要指出的是，在臨床上實(shí)施這項(xiàng)技術(shù)尚需注意：（1）為了使采用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)的鎖定螺釘在鋼板對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)獲得牢固的把持，只能用于固定骨干部位的骨塊，而不能用于干骺端骨塊的固定。（2）至少置入4 枚使用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)的鎖定螺釘，而且不能將常規(guī)方法置入的鎖定螺釘和使用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)的鎖定螺釘共同固定同一骨塊，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致同一骨塊上常規(guī)置入的鎖定螺釘出現(xiàn)應(yīng)力集中而發(fā)生斷裂。本研究中治療組出現(xiàn)2 例骨不連病例，分析其原因可能是這2 例病例均存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，復(fù)位不夠充分導(dǎo)致骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足，在鎖定鋼板承受過多的彎曲應(yīng)力情況下，使用近側(cè)皮質(zhì)橢圓式擴(kuò)孔技術(shù)會(huì)使骨折端產(chǎn)生的微動(dòng)過大，如果微動(dòng)在軸向上大于4mm，則會(huì)影響內(nèi)固定的穩(wěn)定，導(dǎo)致骨痂生成受到抑制[12]。

當(dāng)然，由于受到研究時(shí)間及樣本容量的限制，本研究也存在不足，在適應(yīng)證的選擇如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足病例是否適合使用本技術(shù)等問題還沒有深入研究，還需要在以后的工作中進(jìn)一步完善。