早期肺康復鍛煉對ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者免疫功能及預后的影響

肖秋生 馬明遠 張云海 梁奕好 郭麗華

多藥耐藥鮑氏不動桿菌（multidrug-resisitant Acinetobacter baumannii，MDR-Ab）是我國院內感染最常見的病原體之一，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）尤其是呼吸機相關肺炎（VAP）重要的致病菌，耐藥鮑氏不動桿菌感染率及死亡率高[1]。鮑氏不動桿菌極其容易誘導耐藥性，對抗生素治療效果差，常需要多種抗生素聯(lián)合治療，費用昂貴、副作用大。臨床往往在急重癥到慢重癥的階段出現，后期因免疫抑制[2]，甚至免疫衰竭，導致耐藥菌感染，而這類患者因機械通氣時間長，易出現ICU 獲得性肌無力、肢體肌力下降，甚至深靜脈血栓、譫妄等并發(fā)癥，從而導致患者脫機困難、ICU 住院時間延長。本研究擬通過對MDR-Ab肺部感染患者進行早期肺康復鍛煉，觀察其免疫功能的變化及其預后的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2020 年12 月在廣東省佛山市中醫(yī)院ICU 住院治療的診斷為肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染的患者60 例，采用隨機數字表法將分為對照組31 例，觀察組29 例。本研究經廣東佛山市中醫(yī)院倫理委員會審核通過（批件號：[2019]029 號）。

1.2 診斷標準 參照2012 年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[3]肺炎的診斷標準：（1）有發(fā)熱、咳嗽、痰多，白細胞及（或）中性分類、C-反應蛋白（CRP）增高等感染表現；（2）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；（3）有宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用，其他與發(fā)病相關的危險因素如機械通氣時間等；（4）正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉，復又加重，在時間上與鮑曼不動桿菌的出現相符合；（5）痰標本是經纖維支氣管取肺部深部痰液，且2 次以上痰培養(yǎng)顯示純MDR-Ab 生長或MDR-Ab 優(yōu)勢生長。

1.3 納入標準（1）符合MDR-Ab 肺炎診斷標準者；（2）年齡18～80 歲；（3）10 分≤急性生理與？性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[4]評分≤20 分；（4）患者本人或家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除及脫落標準（1）孕婦或小孩，未按規(guī)定用藥，或資料不全，影響療效判斷者；（2）血流動力學不穩(wěn)定需大劑量的血管活性藥物（去甲腎上腺素≥1μg·kg-1·min-1）維持或需要使用大劑量激素者；（3）胃腸功能嚴重障礙，無法進食者；（4）急或慢性腎功能衰竭，需要持續(xù)血液凈化者；（5）患有嚴重基礎疾病，如急性心、腦血管意外，大面積肺栓塞、惡性腫瘤Ⅳ期等；（6）患者住院超過兩周以上病情無改善的；脫落標準：治療過程中因各種原因終止治療的患者（包括死亡）。

2 方 法

2.1 治療方案 兩組患者均需機械通氣。對照組按照2012 年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[3]進行集束化治療，根據藥敏結果給予抗生素治療，采用二聯(lián)抗生素治療方案，同時給予化痰、營養(yǎng)支持及對癥治療；觀察組在對照組的基礎上進行早期肺康復鍛煉，包括肢體運動訓練、機械輔助排痰、呼吸肌訓練及咳嗽訓練，每天兩次，由我科專業(yè)肺康復治療師及主管護士等團隊進行實施；兩組觀察時間均為10 天。

2.2 肺康復方案實施

2.2.1 患者進入肺康復條件[5-6]（1）對外界刺激有反應；（2）穩(wěn)定的呼吸（吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓通氣≤10cm H2O）；（3）無活動性心肌缺血或持續(xù)性心率失常；（4）排除深靜脈血栓；（5）無四肢骨折或脊柱骨折的情況；滿足以上條件的患者即開始肺康復鍛煉。

2.2.2 肺康復具體實施 整個過程由肺康復團隊實施，肺康復團隊主要包括主管醫(yī)生及護士、呼吸治療師，由肺康復團隊綜合評估MDR-Ab 肺炎患者肺康復治療方案，由呼吸治療師主導治療，主管醫(yī)生和護士協(xié)助，治療過程遵循早期介入、循序漸進的原則。

2.2.3 肺康復治療內容 以肢體運動訓練及呼吸肌訓練為主，配合機械輔助排痰及咳嗽訓練，肢體運動訓練包括被動運動訓練和主動運動訓練，開始以四肢被動訓練為主，后期逐步過度到上肢主動伸展和屈曲活動，下肢主動運動包括床上踏車訓練，逐漸過度到床邊站立、床邊行走等；呼吸肌訓練包括呼吸訓練器、控制性深慢呼吸訓練?；颊咴诳祻瓦^程中予心電監(jiān)護及預防脫管、跌倒等不良事件，如有胸痛、胸悶、憋喘、心悸等不適，及時中止。

2.3 觀察指標及監(jiān)測方法（1）治療前后血白細胞（WBC）、中性粒細胞（NEUT%）、降鈣素原（PCT）及CPR 等炎癥指標；（2）治療前后淋巴細胞絕對值（LYMH#）及T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平；（3）兩組患者機械通氣時間、拔管成功率、ICU 住院時間及28 天死亡率。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗；組間比較先進行方差分析，組間兩兩比較采用SNK 法q 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者一般情況比較 納入并完成臨床觀察患者60 例，脫落3 例，對照組2 例，觀察組1 例，均因家屬原因放棄治療。對照組29 例，男15 例，女14 例，年齡（53.3±9.2）歲，治療前APACHEⅡ（16.3±2.8）分、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA 評分）[7]（4.5±2.1）分；觀察組28 例，男16 例，女12 例，年齡（51.6±8.9）歲，治療前APACHEⅡ評分（15.9±2.6）分，SOFA 評分（4.2±1.5）分，兩組患者性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、SOFA 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者LYMH#及T 細胞亞群水平比較 治療前兩組免疫指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組治療后LYMH#、CD3+、CD4+、CD8+均明顯升高（P＜0.01），CD4+/CD8+比例明顯升高（P＜0.01）。與對照組比較，觀察組LYMH#、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+升高更明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者治療前后淋巴細胞絕對值、T 細胞亞群水平比較（）

表1 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者治療前后淋巴細胞絕對值、T 細胞亞群水平比較（）

注：對照組予抗生素及呼吸機等治療；觀察組在對照組基礎給予肺康復治療；LYMH#為淋巴細胞絕對值；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組同期比較，bP＜0.01

3.3 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者炎癥指標比較 治療前兩組炎癥指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組治療后WBC、NEUT、PCT、CRP 均下降（P 均＜0.01）；與對照組比較，觀察組WBC、NEUT、PCT、CRP 下降更明顯（P 均＜0.01）。見表2。

表2 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者治療前后炎癥指標比較（）

注：對照組予抗生素及呼吸機等治療；觀察組在對照組基礎給予肺康復治療；WBC 為白細胞；NEUT 為中性粒細胞；PCT 為降鈣素原；CRP為C 反應蛋白；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組同期比較，bP＜0.01

3.4 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動桿菌感染患者機械通氣時間、拔管成功率、ICU 住院時間及28 天死亡率比較 對照組ICU 住院時間（17.5±2.3）天，機械通氣時間（12.8±1.6）天；觀察組ICU 住院時間（12.3±2.4）天，機械通氣時間（10.6±1.4）天，與對照組比較，觀察組機械通氣時間及ICU 住院時間明顯縮短（P＜0.01）；對照組拔管成功率55.2%（16/29），觀察組為82.1%（23/28），觀察組明顯高于對照組（P＜0.01）；對照組28 天病死率27.6%（8/29），觀察組為21.4%（6/28），兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。

4 討論

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，重癥康復越來越受到重視。對于需要呼吸機輔助通氣的患者，長時間的機械通氣可引起膈肌功能障礙，潮氣量降低，氣道分泌物增多，氣道闊清能力降低，從而導致咳痰無力、脫機困難；長期臥床制動會引起四肢肌力下降、肌肉萎縮、ICU 獲得性肌無力等并發(fā)癥，甚至出現靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡、心理問題等等。因此，危重癥患者的早期康復治療顯得非常重要，研究顯示，在患者度過急性加重期后即可立即開始康復訓練[8]，早期康復治療能夠減少病患ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率，明顯提高重癥肺炎機械通氣患者的脫機成功率，減少并發(fā)癥，縮短機械通氣時間和ICU 住院時間[9-10]，還能增加肌力恢復、降低譫妄發(fā)生率及死亡率，提高危重癥患者的生存生活能力。

對于危重癥患者何時開展康復治療目前無統(tǒng)一標準。有學者研究認為，重癥疾病早期康復治療應與疾病治療同時開展，患者在進入ICU 24h 后即可開始評估患者是否可以實施早期康復治療，而不需要等到患者完全脫離呼吸機或轉出ICU 后再進行[11-12]，而在確診危重癥后2～5 天進行康復治療也普遍被接受[13]。本研究采取對MDR-Ab 肺炎患者進行早期肺康復治療的策略，MDR-Ab 肺炎患者原本已有一定的基礎疾病，在ICU 已住院一段時間，因此我們在診斷為MDR-Ab 肺炎后，即由主管醫(yī)師、肺康復治療師及主管護士共同評估患者康復治療方案，包括康復介入時間、康復的具體措施、可能會出現的風險等，我們遵循的原則是：早期介入，循序漸進。在確定康復方案后，由肺康復治療師主導，主管醫(yī)師及主管護士共同參與，在治療過程中根據患者病情，及時調整康復方案。本研究顯中，經過早期肺康復介入的患者，其機械通氣時間、ICU 住院時間明顯低于未進行康復訓練的對照組，拔管成功率明顯高于對照組。我們在對其炎癥指標及T 淋巴細胞監(jiān)測發(fā)現，觀察組患者的炎癥指標下降更明顯，淋巴細胞計數及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例均明顯升高。提示，早期對MDR-Ab 肺炎患者進行肺康復鍛煉可以降低炎癥水平，提高患者淋巴細胞計數及改善免疫狀態(tài)，減少ICU 住院時間及機械通氣時間，提高拔管成功率。但是28 天病死率兩組之間無明顯差異，考慮患者28 天病死率與多因素相關，比如患者的基礎疾病、年齡、病情的危重度等，需要更多數據及更長時間的觀察才能得出比較準確的結論。

目前肺康復的主要措施包括運動訓練、呼吸肌訓練、排痰訓練及營養(yǎng)支持等措施，本研究通過對MDR-Ab 肺炎患者進行肺康復鍛煉，以運動訓練、呼吸肌訓練及排痰訓練為主，從床邊被動運動逐漸過渡到主動訓練，及輔以訓練者對患者床邊的心理輔導，能減緩患者肢體肌肉的萎縮，促進痰液引流，改善患者焦慮、譫妄等狀態(tài)，并能改善患者免疫狀態(tài)。