老年患者全身麻醉后蘇醒延遲1例

康凱 樊祥凱 康寧哲

摘要：目前術(shù)中全身麻醉多使用短效麻醉劑，患者通常在術(shù)后很快蘇醒。但有時(shí)可能由于多方面的因素會(huì)出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲，準(zhǔn)確分析其原因和恰當(dāng)?shù)脑\斷是正確治療蘇醒延遲的關(guān)鍵。本文主要分析1例關(guān)節(jié)鏡下L4-5間盤(pán)摘除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲，并分析術(shù)后蘇醒延遲常見(jiàn)原因及預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：蘇醒延遲;全身麻醉;羅庫(kù)溴銨;老年人

【中圖分類(lèi)號(hào)】R782.05+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-352-01

術(shù)后蘇醒延遲是麻醉蘇醒期嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者的健康和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響了術(shù)后快速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)，由于任何麻醉藥物均有各自的蘇醒時(shí)間，因此，很難對(duì)蘇醒時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，全身麻醉結(jié)束后90min意識(shí)仍未恢復(fù)者即定義為蘇醒延遲。由于老年患者全身麻醉蘇醒延遲影響因素較多，且均相互影響，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防是正確治療蘇醒延遲的關(guān)鍵。我院麻醉科對(duì)一位老年女性患者擬行關(guān)節(jié)鏡下L4-5間盤(pán)摘除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)實(shí)施全身麻醉，術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲，現(xiàn)報(bào)告如下。

1一般資料

1.1病例報(bào)道

患者，女，76歲，以腰部不適6月余，伴右下肢麻木7天為主訴入院。6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部不適，久坐久站、長(zhǎng)距離行走、彎腰搬重物時(shí)加重，臥床休息后可緩解，無(wú)下肢放射性疼痛、麻木，無(wú)行走困難，無(wú)會(huì)陰部麻木、大小便費(fèi)力，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)夜間痛等，至我市人民醫(yī)院行腰椎CT示：腰椎間盤(pán)突出，給與口服藥物（具體不詳）治療，效果不佳，7天前患者久立后出現(xiàn)右下肢放射性麻木，今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門(mén)診以“腰椎間盤(pán)突出”收入我院骨科，自發(fā)病來(lái)，患者神志清，精神差，飲食睡眠可，體重?zé)o變化。既往：“高血壓”病史8年，規(guī)律口服“吲達(dá)帕胺片2.5mg qd”，血壓控制可，“腦梗死”10余年，規(guī)律口服“復(fù)方丹參片、非諾貝特、阿司匹林腸溶片”，恢復(fù)良好，無(wú)明顯后遺癥，否認(rèn)有“冠心病”病史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，無(wú)手術(shù)外傷史，對(duì)“青霉素”過(guò)敏，否認(rèn)其他藥物、食物過(guò)敏史。

專(zhuān)科查體：頸部短粗，頸椎部活動(dòng)無(wú)受限，張口可見(jiàn)硬腭，Mallampati分級(jí)三級(jí)，張口度約4cm，甲頦距離約4cm，無(wú)義齒及松動(dòng)牙齒，雙側(cè)Allen試驗(yàn)陰性。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，屏氣試驗(yàn)約35s，根據(jù)患者身高體重計(jì)算BMI約28。

輔助檢查：血糖11.64mmol/L，血鉀3.4mmol/L，CRP 65.3mg/L，ESR 73mm/1h末，心電圖：竇性心率，ST改變，心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣鈣化。腰椎磁共振示：1、L2/3、L3/4椎間盤(pán)膨出2、L4/5椎間盤(pán)膨出并脫出3、L5/S1椎間盤(pán)突出。

1.2麻醉方法

完善術(shù)前檢查，告知患者全身麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意，患者入室給與吸氧、心電監(jiān)護(hù)。三方核查，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03-0.04mg/kg，長(zhǎng)托寧0.6mg，枸櫞酸舒芬太尼0.2-0.6ug/kg、依托米脂脂肪乳劑 0.3mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。氣管插管后，機(jī)械通氣潮氣量6-8ml/kg，行橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺置管測(cè)壓，遂改變體位（俯臥位），復(fù)合吸入七氟烷維持麻醉，泵注瑞芬太尼8ml/h（1mg、30ml）、右美托咪定，羅庫(kù)溴銨40mg/h，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，麻醉時(shí)長(zhǎng)6h，術(shù)畢前1h，停止吸入七氟烷及羅庫(kù)溴銨泵注，送入麻醉恢復(fù)室。

1.3麻醉恢復(fù)室

患者17：45入室，患者無(wú)意識(shí)、自主呼吸，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，入室血壓160/85mmHg，心率100次/min，血壓持續(xù)上升，最高收縮壓約190mmHg，給予硝酸甘油持續(xù)泵注，維持收縮壓血壓140mmHg左右，查血?dú)猓颊叽?，BE值約-8，給予碳酸氫鈉改善。19：00，患者無(wú)意識(shí)，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量約150ml，呼吸頻率約8次/min，給予新斯的明、阿托品，氟馬西尼拮抗。20：00，患者潮氣量約200ml，頻率12次左右，意識(shí)未恢復(fù)，再次給予新斯的明、阿托品，氟馬西尼拮抗。保持機(jī)械通氣，復(fù)查血?dú)?，BE值正常。21：00患者意識(shí)恢復(fù)，能夠配合指令，肌力約3級(jí)，潮氣量約300ml，頻率15次，脫機(jī)10min后氧合能夠維持，給予吸痰后拔管，面罩吸氧，觀察30min后，22：10送入病房。

2討論

本例患者出現(xiàn)蘇醒延遲原因分析：①麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過(guò)量，本例患者術(shù)中泵注羅庫(kù)溴銨40mg/h，根據(jù)老年人推薦劑量5-6ug/kg/min，屬于藥物過(guò)量。研究表面連續(xù)泵注羅庫(kù)溴銨比間斷靜脈推注蘇醒時(shí)間短，且藥物用量減少[1];②藥物相關(guān)，術(shù)中輸注抗生素及復(fù)合吸入麻醉藥均可加強(qiáng)肌松藥的作用強(qiáng)度及延長(zhǎng)其作用時(shí)間，在中短效手術(shù)的麻醉中，七氟醚的蘇醒很迅速，而較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉要超過(guò)5h患者蘇醒會(huì)逐漸延遲，有研究顯示，呋塞米抑制腎對(duì)水和鈉離子的重吸收，間接加速麻醉藥物排泄。提示呋塞米能預(yù)防和減少老年患者術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生;③高齡;④肥胖，該患者BMI約28，老年患者由于體脂的增加可能增加親脂性藥物的體積分布，延長(zhǎng)半衰期，增加消除的時(shí)間。

老年患者發(fā)生蘇醒延遲的影響因素眾多且復(fù)雜[2]，多種影響因素共存的情況多見(jiàn)。麻醉醫(yī)生對(duì)蘇醒延遲的可能影響因素應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，根據(jù)蘇醒延遲患者具體情況分析具體原因并實(shí)施有針對(duì)性的處理，最大限度地降低蘇醒延遲發(fā)生率，加快患者術(shù)后快速康復(fù)進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸治杏，黃貞玲，王珊娟，等.老年患者腹部手術(shù)羅庫(kù)溴銨間斷靜注與持續(xù)輸注的藥效學(xué)比較的研究[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2020，26（1）：37-40.

[2]胡浪，張益.老年患者全身麻醉后蘇醒延遲機(jī)制研究進(jìn)展[J].遵義醫(yī)科大學(xué)報(bào)，2020，43（5）：673-678.