兒童慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)及診治探討

朱棟森 毛俊霞 秦燕

摘要：目的 探討兒童慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)及診治效果。資料與方法 選擇2019年5月～2020年12月期間我院兒科門診及住院治療的110例慢性咳嗽患兒為研究對象，采用口服孟魯司特（LTRA）聯(lián)合ICS治療，回顧性分析其臨床資料。 結(jié)果 1）臨床特點(diǎn)：兒童慢性咳嗽男女發(fā)病比例無差異，發(fā)病年齡多集中在1～6歲之間，臨床主要表現(xiàn)為干咳、咽癢。主要由變應(yīng)性咳嗽（AC）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變應(yīng)性哮喘（CVA）、哮喘（BA）所致。多有變應(yīng)性鼻炎（AR）及其他可追溯的過敏性疾病史。2）治療結(jié)果：治療4周進(jìn)行療效評價(jià)，發(fā)現(xiàn)：110例慢性咳嗽患兒中，69例臨床治愈，占62.7%;21例顯效，占19.1%;6例有效，占5.5%;1例無效，占0.09%。顯效、有效、無效病例數(shù)共28例，這些病例繼續(xù)單用LTRA2-3個(gè)月，治愈增加4例，顯效增加4例，有效增加3例;無效0例，總有效率達(dá)100%。確診為CVA、BA共14例中，11例均予長期治療方案，即給LTRA+低劑量ICS治療8周，病情得到良好控制10例，顯效1例，均未使用中高劑量ICS治療。結(jié)論 兒童慢性咳嗽的發(fā)病，無男女比例差異，發(fā)病年齡多為1～6歲兒童，多具有特應(yīng)性體質(zhì)，伴有變應(yīng)性鼻炎、濕疹及其他過敏性疾病史，臨床特點(diǎn)多為反復(fù)發(fā)作的刺激性干咳、咽癢，劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候變化、理化刺激等可誘發(fā)或加重，主要由AC、UACS、CVA等所引起，而且AC應(yīng)作一獨(dú)立疾病予以明確診斷，與CVA的區(qū)別是顯著的。孟魯司特聯(lián)合ICS治療兒童慢性咳嗽效果良好，毒副作用亦較小。

關(guān)鍵詞：兒童;慢性咳嗽;臨床特點(diǎn);治療效果

【中圖分類號】R256.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-182-01

兒童慢性咳嗽發(fā)病率相對較高，而且近年來，其發(fā)病比例呈上升趨勢，若不及時(shí)治療，病情進(jìn)展，易造成兒童肺功能的損傷，甚至危及患兒生命。其發(fā)病除了自身體質(zhì)因素及環(huán)境因素外，常由呼吸道感染誘發(fā)，以至于長時(shí)間使用抗生素的情況多有發(fā)生，既加重了患兒的痛苦，也增加了家屬及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本文對兒童慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)及診斷、治療效果進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2020年12月期間我院兒科門診及住院治療的，110例慢性咳嗽患兒為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽持續(xù)時(shí)間大于4周;②患兒家屬知情，臨床資料完善。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

觀察咳嗽特點(diǎn)，觀察詢問伴隨疾病癥狀特點(diǎn)，并給予實(shí)驗(yàn)室檢查，包括胸部X線片檢查、肺炎支原體抗體、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 AC臨床特征和診斷線索[1]：① 咳嗽>4周，呈刺激性干咳。②肺功能正常。③有其他過敏性疾病史。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2.2 CVA、BA診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》。

1.2.2.3 UACS臨床特征及診斷線索[1]：①持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色濃痰（鼻竇炎），以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感或反復(fù)清咽等癥狀;②咽后壁濾泡增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著;③抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效。

1.2.2.4 EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）臨床特征及診斷線索[1]：①刺激性咳嗽>4周;②X線胸片正常;③肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性;④支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效;⑤排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2.5 GERC臨床特征及診斷線索[1]：①好發(fā)于夜間的陣發(fā)性咳嗽;②咳嗽也可在進(jìn)食后加劇;③排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.3 治療方法

所有診斷為兒童UACS、AC、CVA及BA（本組28例單純感染性因素所致慢性咳嗽除外）的患兒均接受口服孟魯司特3～4周+霧化布地奈德，每療程7-10天，一般使用1-2療程（若有喘息，則按需加特布他林或沙丁胺醇霧化）治療，若合并感染者（單純系感染因素所致者除外），均予經(jīng)驗(yàn)常規(guī)抗感染及對癥治療，包括抗病毒、抗感染、止咳、化痰，并予抗組胺、提高免疫力等。一旦確診CVA或BA，即在口服孟魯司特（療程1-3個(gè)月）的基礎(chǔ)上，同時(shí)予低劑量ICS規(guī)范抗哮喘治療。

1.3 療效判定

治療效果評價(jià)：①痊愈。咳嗽癥狀完全消失，無其他不適;②顯效?？人园Y狀基本消失，無其他不適，但遇呼吸道感染或理化因素等的刺激，偶有輕咳;③有效?？人园Y狀明顯改善;④無效。癥狀無變化或者病情加重，或在治療過程中一度好轉(zhuǎn)，又隨之反復(fù)。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 兒童慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)

兒童慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)間持續(xù)超過4周以上，是兒童最常見的就診原因之一。慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一，后者則指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部x線片未見明顯異常的慢性咳嗽。根據(jù)胸部X線有無異常通常分為兩類，一類是胸部X線有明顯病變或可找到確切病因者，如支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等呼吸道感染與感染后咳嗽等，本文所述診斷為“其他疾病”的28例及類百日咳綜合征2例，共30例患兒屬此類，即特異性咳嗽;另一類為胸部X線無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽，本文所述診斷為AC、UACS、CVA、BA的共80例患兒，均屬此類，即非特異性咳嗽，也是本文所探討的問題。

根據(jù)咳嗽性質(zhì)可分為慢性干性咳嗽和慢性濕性咳嗽。干性咳嗽即無痰或痰量甚少的咳嗽，濕性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽，但年幼兒童濕性咳嗽常無法咯痰，而僅表現(xiàn)為喉間痰鳴。本組慢性咳嗽患兒中，濕咳33例，基本可找到相應(yīng)病因，系感染因素所致，為特異性咳嗽;干咳75例，占絕大多數(shù)，均未找到相應(yīng)病因，為非特異性咳嗽。

從本組研究病例來看，兒童慢性咳嗽的病因，除少部分系感染性疾?。ㄕ?7.3%）所致外，絕大部分為AC、UACS、CVA、BA所致（占72.7%），這與《咳嗽診斷與治療指南（2009版）》所述“成人慢性咳嗽常見病因仍為CVA、UACS、EB和GERC等4大病因”相吻合;但本組研究，GERC及EB均為0例，這固然與我們?nèi)狈ο嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)。但從臨床來看，也的確無符合GERC及EB診斷病例存在，與之相左，這也可能是兒童慢性咳嗽不同于成人之處。

UACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位的主要病因[1]，由各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體炎和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可引起，主要特點(diǎn)是咳嗽且伴有白色泡沫痰或黃綠色濃痰。本組僅9例，占8.2%，遠(yuǎn)少于AC，也佐證了“UACS是引起兒童慢性濕性咳嗽主要原因之一”[4]。

AC的概念首次由日本學(xué)者Fujjmurat于1992年提出，主要指具有特應(yīng)體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非CVA、BA、EB等疾病，以咽癢引起陣發(fā)性刺激性干咳為主要表現(xiàn)。但在兒科，AC作為一種獨(dú)立的疾病尚未得到公認(rèn)，對它的界定目前還只是處于描述性的階段，缺乏大量系統(tǒng)性的研究觀察。筆者認(rèn)為，AC應(yīng)為一獨(dú)立疾病。該病與CVA、BA一樣，特應(yīng)質(zhì)或過敏體質(zhì)對該病形成關(guān)系很大，多數(shù)患兒有嬰兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎或食物（藥物）過敏史，三者具有各自獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且“AC沒有喘鳴與呼吸困難”（此觀點(diǎn)，首次由日本咳嗽病研究協(xié)會提出，筆者十分贊同），與CVA不同，筆者觀察到個(gè)別較大兒童及成人，CVA發(fā)作時(shí)，可有胸悶、夜間憋醒等，但診斷BA卻又證據(jù)不足。這種情況，在學(xué)齡前及以下兒童并未見到，是與其表述不清有關(guān)。CVA可發(fā)展為典型BA;典型BA若未完全控制，可表現(xiàn)為CVA[1]。筆者也認(rèn)為，AC也可發(fā)展為CVA，CVA若控制不良，也可表現(xiàn)為AC。

3.2 兒童慢性咳嗽的治療

據(jù)《支氣管哮喘防治指南》2008年、2019版版推薦，白三烯調(diào)節(jié)劑是除吸入激素外，惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制藥，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度哮喘和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。該藥耐受性好，副作用少[5]。從本組治療情況分析，孟魯司特對慢性咳嗽治療是有效的，聯(lián)合ICS治療兒童慢性咳嗽效果更好。這可能與孟魯司特具有氣管舒張作用和減輕變應(yīng)原有關(guān)。孟魯司特適用于成人和1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療及過敏性鼻炎的治療，其毒副反應(yīng)輕微。本組病例中，最小用于6個(gè)月及8個(gè)月患兒各1例，前者療程短，后者連續(xù)使用長達(dá)3個(gè)月，均未見有毒副作用出現(xiàn)。但長期使用該藥應(yīng)注意對肝腎進(jìn)行復(fù)查，以防止對其造成損傷而難以覺察，筆者也觀察到，個(gè)別病例，使用后出現(xiàn)急躁易怒、肌肉抽動(dòng)等現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，診斷為AC的57例兒童，服孟魯司特均達(dá)到臨床治愈，并未轉(zhuǎn)為長期治療方案，同樣收到了良好的治療效果，這也或許佐證了AC和CVA的不同之處。

綜上所述，兒童慢性咳嗽的發(fā)病，無男女比例差異，發(fā)病年齡多為1～6歲兒童，多具有特應(yīng)性體質(zhì)，伴有變應(yīng)性鼻炎、濕疹及其他過敏性疾病史，臨床特點(diǎn)多為反復(fù)發(fā)作的刺激性干咳、咽癢，劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候變化、理化刺激等可誘發(fā)或加重，主要由AC、UACS、CVA等所引起，而且AC應(yīng)作一獨(dú)立疾病予以明確診斷，與CVA的區(qū)別是顯著的。孟魯司特聯(lián)合ICS治療兒童慢性咳嗽效果良好，毒副作用亦較小。

參考文獻(xiàn)：

【1】《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（2013年修訂），中華兒科雜志

【2】中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《咳嗽診斷與治療指南（2009版）》，中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012（019）017

【3】中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志[J] . 2008， 46（ 2） ： 104- 107.

【4】中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版），中國實(shí)用兒科雜志，2019，Vol.34（4）：256-264

【5】《支氣管哮喘》兒科學(xué)第9版，251.