冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段改變對(duì)冠心病臨界病變判斷價(jià)值

周宇明

摘要：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）目前是評(píng)估冠脈有無(wú)功能性狹窄的公認(rèn)指標(biāo)，以FFR作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估冠脈內(nèi)心電圖在檢測(cè)冠心病患者臨界血管病變中的診斷價(jià)值。方法：連續(xù)納入57名診斷為冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）顯示血管直徑狹窄50～90%的血管71根，在病變近端和遠(yuǎn)端使用常規(guī)工作導(dǎo)絲記錄單極冠脈內(nèi)心電圖，以ST段偏離（抬高或壓低）基線≥1mm為陽(yáng)性。同時(shí)予以FFR指導(dǎo)下的冠脈介入治療（PCI），以FFR值>0.8為陰性組，F(xiàn)FR值≤0.8為陽(yáng)性組，評(píng)估冠脈內(nèi)心電圖的診斷價(jià)值。結(jié)果：71根血管中，F(xiàn)FR陽(yáng)性43例（61%），F(xiàn)FR陰性28例（39%），ICECG檢測(cè)結(jié)果中，真陽(yáng)性31例，假陰性12例，真陰性22例，假陽(yáng)性6例，以FFR為金標(biāo)準(zhǔn)，IC-ECG的敏感性為72%，特異性為78%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83%，陰性預(yù)測(cè)值為64%，總體準(zhǔn)確率為74%。以IC-ECGST段改變幅度和FFR值兩個(gè)連續(xù)變量進(jìn)行線性回歸分析顯示，IC-ECGST段改變與FFR值呈顯著負(fù)相關(guān)。結(jié)論：對(duì)于臨界血管病變，冠脈內(nèi)心電圖是一種良好的評(píng)估手段，可以為臨床決策提供可靠的證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：冠脈內(nèi)心電圖;血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù);臨界病變

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-111-01

對(duì)于冠脈狹窄處于臨界狀態(tài)的患者，其治療策略仍存在爭(zhēng)議[1]，目前單純依靠冠狀動(dòng)脈造影（coronaryangiography，CAG）來(lái)制訂和實(shí)施介入治療方案存在很多局限[2]，臨床常用腔內(nèi)影像學(xué)、分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備等檢測(cè)方法來(lái)輔助治療決策。冠脈內(nèi)心電圖（intracoronaryelectrocardiogram，IC-ECG）通過(guò)介入工作導(dǎo)絲和常規(guī)心電圖機(jī)組成單極導(dǎo)聯(lián)，放置部位直接貼于心臟表面，是一種良好的檢測(cè)局部心肌缺血的手段。

我們的研究使用IC-ECG評(píng)估不穩(wěn)定性心絞痛的臨界血管病變，并與FFR對(duì)比，以觀察IC-ECG在指導(dǎo)PCI術(shù)中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究人群 連續(xù)納入2018年9月1日～2021年12月1日于我院診斷冠心病的患者57例，冠脈造影定量分析（QuantitativeCoronaryAngiography，QCA）確定冠脈狹窄50～90%。選擇性排除標(biāo)準(zhǔn)：1.急性或陳舊性心肌梗死;2.支架內(nèi)再狹窄;3.既往接受冠脈搭橋術(shù);4.慢性閉塞病變;5.邊支嚴(yán)重狹窄且直徑≥2.5mm;6.左主干病變;7.嚴(yán)重鈣化需要進(jìn)行旋磨;8.射血分?jǐn)?shù)≤40%;9.合并心源性休克;10.慢性腎臟疾?。–hronickidneydisease，CKD）≥4期;11.對(duì)腺苷過(guò)敏或有禁忌;12.無(wú)法理解或不愿意簽署知情同意書(shū)或不愿進(jìn)行CAG檢查。所有患者均于術(shù)前24小時(shí)停用β受體阻滯劑。

1.2 冠脈造影和冠脈內(nèi)心電圖檢查方法 選擇5F或6F造影管通過(guò)右側(cè)橈動(dòng)脈（股動(dòng)脈為備選入路）進(jìn)行冠脈造影檢查，所有患者均使用等滲碘造影劑。造影檢查完成后進(jìn)行QCA測(cè)量（CrealifeTechnology4.2QCA軟件系統(tǒng)），以冠脈直徑狹窄≥50%、≤90%的血管作為臨界病變血管，狹窄前后參考直徑≥2.5mm;通過(guò)造影導(dǎo)管置入0.014英寸工作導(dǎo)絲（Sion或Sionblue，AsahiIntecc，日本愛(ài)知縣），體外頭端鉗夾鱷嘴鉗，鱷嘴鉗另一端連接體表心電圖胸前V2導(dǎo)聯(lián)，以工作導(dǎo)絲頭端通過(guò)病變處30mm為測(cè)量參考點(diǎn)，QRS波群之前的T-P段為等電線。測(cè)量精確到0.5mm，分析連續(xù)三個(gè)QRS波群，記錄ST段改變。ST段改變以IC-ECGJ點(diǎn)后80ms為標(biāo)準(zhǔn)，IC-ECG的ST段上抬或下移≥1mm為IC-ECG陽(yáng)性，同時(shí)，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄體表心電圖。

1.3 FFR指導(dǎo)的PCI術(shù) 在CAG后立刻進(jìn)行，使用壓力測(cè)量?jī)x測(cè)量壓力導(dǎo)絲值和FFR?導(dǎo)絲系統(tǒng)（St.JudeMedical，AbbotCorp，Minnesota，USA）指導(dǎo)進(jìn)行分期PCI。FFR值≤0.80被定義為功能性陽(yáng)性病變。將壓力導(dǎo)絲置于冠脈口進(jìn)行校準(zhǔn)，此后通過(guò)靶病變遠(yuǎn)端（≥3cm）測(cè)量冠脈內(nèi)靜息壓力，經(jīng)肘中靜脈注射腺苷（劑量140μg/kg/min，注射時(shí)間2～3min），當(dāng)激發(fā)冠脈最大充血狀態(tài)時(shí)，讀取病變血管內(nèi)最大壓力差時(shí)的FFR值。若同一支冠狀動(dòng)脈存在多處病變，當(dāng)冠狀動(dòng)脈達(dá)最大充血狀態(tài)時(shí)，可緩慢后撤壓力導(dǎo)絲測(cè)得各處病變血管的FFR值。PCI手術(shù)完成后，再次測(cè)量最終FFR。支架置入和球囊擴(kuò)張均按照標(biāo)準(zhǔn)臨床操作進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（正態(tài)分布）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距（非正態(tài)分布）表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);定性資料用頻數(shù)和百分比表示，定性資料的發(fā)生率差異用檢驗(yàn)計(jì)算。若雙側(cè)P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用McNemarstest計(jì)算IC-ECGST段變化的診斷價(jià)值。使用Paerson相關(guān)系數(shù)（r）確定FFR值與IC-ECGST段變化幅度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 本研究的人口學(xué)和臨床特征，本研究最終納入57例接受PCI治療的冠心病患者。其中男性49例（85.9%），女性8例（14.1%），平均年齡（61±10）歲，平均BMI為24.1±3.3（kg/m2）。其中合并有高血壓42例（73.7%），血脂異常37例（64.9%），糖尿病16例（28.1%）。術(shù)前僅9人體表心電圖ST段發(fā)生改變（15.8%），19人運(yùn)動(dòng)心電圖ST段改變（33.3%），

2.2 血管造影結(jié)果 半數(shù)以上患者為單支血管病變（81.7%），狹窄病變多位于左前降支（67.6%）和右冠狀動(dòng)脈（21.1%）。有29根（40.8%）血管病損類(lèi)型屬于B2或C級(jí)病變。定量冠脈造影結(jié)果：支架置入術(shù)前平均血管最小直徑為（0.77±0.22）mm;平均直徑狹窄率為（84.2±10.4）%;支架置入術(shù)后平均血管最小直徑為（2.86±0.63）mm;平均直徑狹窄率為（6.39±2.47）%，

2.3 FFR和冠脈內(nèi)心電圖結(jié)果 以FFR≤0.8為陽(yáng)性參考標(biāo)準(zhǔn)，確定IC-ECG對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛臨界病變的診斷價(jià)值。一共檢測(cè)71根血管，在FFR≤0.80的血管中（43根），有31根（72.1%）血管IC-ECGST段改變≥0.1mm，12根（27.1%）血管未出現(xiàn)IC-ECGST段改變。而在FFR>0.8的血管中（28根），有6根（21.4%）IC-ECGST段改變≥0.1mm，22根（78%）血管IC-ECG陰性。IC-ECG預(yù)測(cè)FFR異常的敏感性為72%，特異性為78%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83%，陰性預(yù)測(cè)值為64%;總體準(zhǔn)確率為74%。

2.4 FFR與IC-ECGST段改變的相關(guān)性分析 通過(guò)FFR與IC-ECGST段改變的相關(guān)性分析（Paerson相關(guān)系數(shù)）發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR與IC-ECGST段改變呈顯著相關(guān)[r=-0.76，95%CI（-0.84，-0.66），P<0.001]。在FFR>0.80的患者，IC-ECGST段改變與FFR無(wú)顯著相關(guān)[r=-0.24，95%CI（-0.62，0.23），P>0.05]

3 討論

本研究證實(shí)了IC-ECG用來(lái)指導(dǎo)冠心病患者臨界血管狹窄病變的介入治療的可行性，與FFR相比，IC-ECG具有良好的特異性，敏感性和準(zhǔn)確性，尤其在不具備FFR的導(dǎo)管室中，可以有效的輔助臨床決策。隨著對(duì)冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)的深入研究，CAG已不能對(duì)冠脈狹窄進(jìn)行全面分析。本研究使用的冠脈內(nèi)心電圖，可以提供廉價(jià)，快速，且具有臨床決策指導(dǎo)意義的結(jié)果，來(lái)評(píng)估不穩(wěn)定型心絞痛臨界病變。

IC-ECG是通過(guò)導(dǎo)絲末端記錄到的一種心電信號(hào)，冠脈內(nèi)電極的位點(diǎn)在心外膜，與體表電極相比大大縮短了與心肌之間的距離。所以，冠脈內(nèi)心電圖比體表心電圖有更高的敏感性。能更有效的反映心肌微小的電活動(dòng)變化。

在本試驗(yàn)中，通過(guò)與FFR比較，IC-ECGST段改變對(duì)臨界血管的血管預(yù)測(cè)值有良好的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性。

綜上所述，冠脈內(nèi)心電圖能有效的評(píng)估不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變并提供臨床治療決策，并且具有廉價(jià)、快捷、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于無(wú)法提供FFR檢測(cè)手段的醫(yī)院，可以考慮使用冠脈內(nèi)心電圖評(píng)估，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李枚娟，張艷平，王焱，等.精準(zhǔn)新心電圖ST-T新波與冠心病臨界病變的關(guān)系分析[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2017（26）：413-415.

[2]李宇航，何晉，王長(zhǎng)錄，等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段改變對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛臨界病變判斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)，2021（2）：27-31