淺談“陰虛生內(nèi)熱”的機理及臨床

李輝連 王國棟 張佑民

摘要：“陰虛生內(nèi)熱”的機理是因為中氣不足這一先決條件，正是因為脾胃虛弱才會導致精血津液化生無源，才會陰虛，進而導致內(nèi)熱。對于陰虛內(nèi)熱正確的治療應該是甘溫除熱，以內(nèi)經(jīng)“勞者溫之”“損者益之”為準則。方用小建中湯、黃芪建中湯、補中益氣湯等，以健脾胃為主、以補充谷氣精微為輔、以上下交通為根本目的，才能起到立竿見影覆杯而愈的效果。

關(guān)鍵詞：陰虛生內(nèi)熱;氣虛發(fā)熱;脾胃虛弱;中氣不足;虛熱

Abstract： the mechanism of "Yin deficiency generates internal heat" is due to the prerequisite of deficiency of middle Qi. It is the weakness of spleen and stomach that leads to the liquefaction of essence， blood and body fluid， yin deficiency and internal heat. The correct treatment of internal heat due to yin deficiency should be to remove heat with sweet and warm， and the principle of Internal Classic is to "warm those who work" and "benefit those who damage". The basic purpose of the prescription is to use Xiaojianzhong decoction， huangqi jianzhong decoction， Buzhong Yiqi Decoction and so on. The main purpose is to strengthen the spleen and stomach， supplement the essence of grain Qi， and make transportation between the upper and lower parts. Only in this way can the instant effect be achieved.

Key words： Yin deficiency produces internal heat; Fever due to Qi deficiency; The spleen and stomach are weak; Lack of moderate Qi; Asthenia heat

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-023-01

1、對于陰虛生內(nèi)熱的不同認識。

《中醫(yī)基礎理論》教材中提到“陰虛則熱”：陰虛，是指機體內(nèi)精、血、津液等有形物質(zhì)虧耗，以及陰不制陽，導致陽相對亢盛，機能虛性亢奮的病理變化。如五心煩熱、骨蒸潮熱、面紅消瘦、盜汗、咽干口燥、舌紅少苔、脈細數(shù)無力等，即是陰虛則熱的表現(xiàn)。這是我們對陰虛內(nèi)熱的一般認識，然而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中是如何描述“陰虛生內(nèi)熱”的？與我們對陰虛內(nèi)熱的一般認識是否相同呢？

《素問·調(diào)經(jīng)論》中記載帝曰：“陰虛生內(nèi)熱奈何？”岐伯曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！睆拇硕螚l文來看所謂的陰虛內(nèi)熱，并非我們一般所認為的由于機體精、血、津液等有形物質(zhì)虧耗以及陰不制陽，導致陽相對亢盛而生的內(nèi)熱，而是由于機體中氣不足而導致的發(fā)熱，這才是導致內(nèi)熱的根本原因。

氣虛為什么會發(fā)熱？又為什么在內(nèi)經(jīng)中被稱為陰虛生內(nèi)熱呢？我們認為，脾胃居中州，是氣血升降之樞紐，脾胃又為后天之本，水谷精血化生之源?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！憋嬍尺M入胃之后，經(jīng)過胃的磨化和腐熟，產(chǎn)生水谷精微，由脾氣轉(zhuǎn)輸至肺，然后散布全身。只有脾胃功能正常，才能“水精四布，五經(jīng)并行”。若“人飲食勞倦則傷脾”，脾氣虛則不能將水谷精微上注于肺，因而肺氣亦虛，肺氣虛則肺的宣發(fā)肅降功能失常，上不能宣則上焦君火因不得水谷精微之濟不能化血，心火相對亢盛于上，下不能降則下焦相火不得水谷精微之濟不能生成水液，相火不藏浮越在外，因此精、血、津液等有形物質(zhì)逐漸虧耗。上焦不行，下脘不通，上下不能交通，因此胃氣相對亢盛，郁而化熱。君火、相火、胃火此三者之熱熏于胸中，因此產(chǎn)生內(nèi)熱。這就是本條文所說“陰虛生內(nèi)熱”的道理。

一般人對“陰虛生內(nèi)熱”的認識只停留在機體精、血、津液等物質(zhì)虧耗陰不制陽層面，只看到五心煩熱、骨蒸潮熱、面紅消瘦、盜汗、咽干口燥等表像，而沒抓住中氣不足這一根本因素。中醫(yī)治病必求于本，沒有認清疾病的本質(zhì)，治療焉能有效。

2、歷代醫(yī)家對“陰虛生內(nèi)熱”的發(fā)揮。

2.1 張仲景以建中湯治虛勞

漢代醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》血痹虛勞篇記載：虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。其中的癥狀如出鼻血、遺精、手足煩熱、咽干口燥等俱是陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。而張仲景設小建中湯主治，“建中”者建立其中氣也，具有強健中焦之意，是張仲景充分理解了黃帝內(nèi)經(jīng)“陰虛生內(nèi)熱”條文，而提出了具體的治療方法，也符合黃帝內(nèi)經(jīng)“勞者溫之”的治療原則?！靶螝馑ド佟笨杉狱S芪以補氣之不足，又名“黃芪建中湯”;“谷氣不盛”用炙甘草、生姜、大棗、飴糖來提供谷氣化生之源;“上焦不行”用桂枝辛溫入足厥陰肝經(jīng)，行血分而達營郁，助脾升清，上行通心陽;“下脘不通”用芍藥酸苦入足少陽膽經(jīng)，走膽腑而瀉郁熱，助胃降濁，下行通腸腑。如此上下交通，水火既濟，精血津液得以化生，內(nèi)熱除矣。

2.2 李東垣以“陰火”理論創(chuàng)補中益氣湯

金李東垣根據(jù)內(nèi)經(jīng)“陰虛生內(nèi)熱”條文所述，首創(chuàng)“陰火”之說。在其所著《脾胃論》中飲食勞倦所傷始為熱中論篇記載：脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也。此陰火即內(nèi)經(jīng)“胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”之謂也。因此設立治法“當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，創(chuàng)立了甘溫除大熱的代表方“補中益氣湯”。李東垣獨重“脾氣散精，上歸于肺”這一觀點，用黃芪、人參健脾益氣，葉天士云：黃芪，稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)，氣味俱升。人參，稟的中正之土味，入足太陰脾經(jīng)，氣濃于味，陽也。脾得二者之助則脾旺而氣足。柴胡、升麻輕清升散，提下陷之氣，發(fā)郁閉之陽，協(xié)助脾將胃中水谷精微上輸于肺。當歸味厚而質(zhì)潤，能和營養(yǎng)血;白術(shù)味甘而多汁，能健脾生津。此二者為氣血化生之源。陳皮理脾胃失常之氣機，暢通中焦樞紐。甘草既能健脾胃，又能調(diào)和諸藥，使其各奏奇功。使脾升胃降，氣機升降得復，才可熱退身安。

2.3 陳修園觀爐火所得以土養(yǎng)之而焰自息之理

清陳修園時常想，陰虛之治，已有成法，王冰所謂“壯水之主，以制陽光”，道理雖然講的通，然而用之多不效，其故何歟？有一天他觀爐火做飯，開始的時候用大火煮，等到飯快要熟的時候，就要用灰將火掩埋，然后飯就會慢慢熟透而不會焦黑。由這一現(xiàn)象得知以灰養(yǎng)火，得火之用而無火之害。于人體而言，五志之火內(nèi)燃，溫脾之土以養(yǎng)之，而焰自息，方用小建中湯，虛甚加黃芪，火得所養(yǎng)而不燃。小建中湯君以飴糖、甘草，本稼穡作甘之味，以建立中氣，即內(nèi)經(jīng)所謂“精不足者補之以味”是也，又有桂、姜、棗之辛甘，以宣上焦陽氣，芍藥之苦泄，于土中瀉木，使土木無忤，而精氣以漸而復。所以陳修園認為，陰虛者，急建其中氣，俾飲食增而津液旺，以至充血生精，而復其真陰不足。

2.4 黃元御獨重中氣創(chuàng)黃芽湯以補之

中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。黃元御形象的把中氣比作樞軸，把其余四臟比作輪，軸轉(zhuǎn)才能輪行，由此可見中氣的重要性。脾為己土，以太陰而主升，;胃為戊土，以陽明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病?？缄幪撝?，緣于胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛。然胃土不降，全因脾濕，所以黃元御說：十人之中，濕居八九不止也。因此不能滋陰更助其濕，不能瀉火伐消中氣。設黃芽湯以補中氣。中氣之治，崇陽補火則宜參、姜;培土瀉水則宜甘、苓。中氣足則脾能散精上歸于肺，胃又能將其降下化陰而伏陽，此陽生陰長之意。

3、“陰虛生內(nèi)熱”的臨床治療。

對于陰虛內(nèi)熱的治療，我們首先想到的是“壯水之主，以制陽光”滋陰清熱之法，常用的方劑有六味地黃丸、知柏地黃丸等，常用的中藥有熟地、生地、玄參、麥冬、石斛、玉竹等。這些藥物有一個共同的特點就是滋膩，妨礙脾胃運行，更因其具有寒涼之性，能夠傷到脾胃。因此不僅不能起到治療作用，反而會加重病情。那么什么情況下可以應用這些藥物呢？這些藥物在溫熱病中常用，如犀角地黃湯、清營湯等，應用于內(nèi)有實熱且脾胃不虛的情況。

“陰虛生內(nèi)熱”的機理是因為中氣不足這一先決條件，正是因為脾胃虛弱才會導致精血津液化生無源，才會陰虛，進而導致內(nèi)熱。對于陰虛內(nèi)熱正確的治療應該是甘溫除熱，以內(nèi)經(jīng)“勞者溫之”“損者益之”為準則。方用小建中湯、黃芪建中湯、補中益氣湯等，以健脾胃為主、以補充谷氣精微為輔、以上下交通為根本目的，才能起到立竿見影覆杯而愈的效果。然而現(xiàn)代很多書籍竟將“陰虛內(nèi)熱”列為以上方劑的禁忌癥，實在是可悲可笑！

試舉兩則名家醫(yī)案以說明建中湯、補中益氣湯對于陰虛生內(nèi)熱的治療效果。

李鳳翔醫(yī)案：患者，女，5歲，3個月來下午低熱，久治不愈。面白，體瘦，食少，精神萎靡，大便干，日1次，脈象沉細無力，舌質(zhì)淡，苔正常，診為虛勞。處方：小建中湯加黨參、黃芪、當歸。2劑后，熱退神增，精神轉(zhuǎn)佳。7劑后復診，仍有低熱，依方繼服14劑。

劉渡舟醫(yī)案：馬某，女，74歲。午后發(fā)熱，體溫38℃左右，飲食衰減，腹內(nèi)有灼熱感，并向背部及大腿放散。手心熱甚于手背，氣短神疲，然口不渴，腹不脹，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅絳，苔薄白，脈大無力。病機為脾虛清陽下陷，升降失調(diào)，李東垣所謂“陰火上乘土位”所致。對于這種內(nèi)傷發(fā)熱，當用李東垣“甘溫除大熱”之法。處方補中益氣湯：黃芪20克，黨參15克，炙甘草5克，生甘草5克，白術(shù)12克，當歸12克，陳皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大棗12枚。五劑，食欲增加，體力有增，午后沒有發(fā)熱，腹中灼熱大減。續(xù)服五劑，諸證皆愈。

以上兩則名家醫(yī)案，主訴都是午后發(fā)熱，一個用小建中湯加味，一個用補中益氣湯原方，均皆治愈，方雖不同，其理一也。

王某，女，30歲，主訴：手足心發(fā)熱3年余，伴有心煩失眠，不思飲食，身體消瘦，身軟無力，月經(jīng)量少，舌紅少苔，脈細無力。治療以小建中湯加黃芪、人參。黃芪18g，人參6g，白芍18g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜15g，大棗12g，生麥芽20g。先服7劑，藥后自我感覺手足心發(fā)熱減輕，身軟無力改善，效不更方，繼服14劑，諸癥皆減。

鄭某，女，60歲，主訴：持續(xù)性低熱15天，測體溫大多在37.5℃左右，伴神疲乏力，食少納差，口干咽燥，心中煩熱，體型偏瘦，舌淡紅，苔薄微黃，脈細數(shù)。以補中益氣湯原方治療，黃芪18g，人參6g，白術(shù)9g，炙甘草9g，陳皮9g，升麻6g，柴胡6g。服藥7劑，藥后體溫逐漸恢復正常，乏力納差改善，口干咽燥亦減輕。

以上兩則是余所治之醫(yī)案，其中主要著眼點應在神疲乏力，不思飲食，身體消瘦等癥狀上，見到這些癥狀就應該想到脾氣虛、中氣不足，即可用建中湯、補中益氣湯治療，雖不能百發(fā)百中，亦不遠矣。若只見到低熱，手足心熱，心煩失眠，口干咽燥等虛熱之像，用滋陰降火之生地、玄參、麥冬、知母、黃柏等寒涼之藥治療，只會更傷脾胃，越治越重，療效相去甚遠。

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