支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)對(duì)周圍型肺癌早期診斷的臨床研究

劉巖 孫如坤 劉勇 王文光

肺癌是具有高發(fā)病率、高死亡率特征的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，且近年來患者數(shù)量呈增加趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類生命[1]。周圍型肺癌是肺癌的常見類型，由于該類型肺癌早期癥狀不明顯，且病變位置特殊，診斷難度較高，多數(shù)患者在確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，預(yù)后不良[2]。因此，探究安全、準(zhǔn)確的周圍型肺癌診斷方式對(duì)于該病及時(shí)治療，改善預(yù)后至關(guān)重要。支氣管鏡檢查準(zhǔn)確、靈敏、安全，但僅能觀察到某些間接征象，難以直窺病灶，對(duì)病變超出可視范圍的患者診斷難度較高[3-4]。刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查可與病灶表面直接接觸，且可進(jìn)入細(xì)小支氣管，在肺癌診斷中應(yīng)用較廣[5]，對(duì)此，本研究選取300例周圍型肺部結(jié)節(jié)病變患者，研究支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)對(duì)周圍型肺癌的早期診斷價(jià)值，以期為該病早期診斷提供參考。報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

選取2018年1月至2019年12月本院接診的300例周圍型肺部結(jié)節(jié)病變患者，年齡32～74歲，平均(52.96±7.65)歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～8.0 cm，平均(3.58±0.52)cm；單發(fā)結(jié)節(jié)196例，多發(fā)結(jié)節(jié)104例。152例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀，86例痰中帶血，30例胸痛，52例活動(dòng)后氣急。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT檢查證實(shí)存在周圍型肺部結(jié)節(jié)病變；②可耐受支氣管鏡檢查、B超經(jīng)皮肺穿刺活檢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管鏡檢查禁忌癥；②極度衰弱，嚴(yán)重心肺功能不全、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈阻塞、心律失常等難以耐受支氣管鏡檢查者；③劇烈咳嗽或存在其他因素難以配合支氣管鏡檢查；④活動(dòng)性出血或難以糾正的出血傾向者；⑤精神、溝通能力正常。本研究獲取院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1 支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查

采用BF-H290電子支氣管鏡(日本奧林巴斯株式會(huì)社)行支氣管鏡檢查與刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查。檢查當(dāng)日早晨禁止飲食，檢查前30 min肌注阿托品(焦作福瑞堂制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H41021273；1 mL:5 mg)0.5 mg，靜推葡萄糖40 mL。采用2%利多卡因超聲霧化吸入麻醉，自咽部向聲門滴入3次利多卡因(桂林南藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H45020823；20 mL:0.4 g)，2 mL/次。待患者咽反射消失后，將支氣管鏡自鼻腔插入，吸氧，對(duì)患者心電圖、血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，支氣管鏡進(jìn)入氣管與兩側(cè)支氣管中，后采用利多卡因0.5～1 mL吸入麻醉。先檢查健側(cè)支氣管，再檢查病灶側(cè)支氣管，針對(duì)可能的病變位置，盡可能伸入支氣管鏡窺視，觀察支氣管形態(tài)與黏膜是否發(fā)生變化。對(duì)影像學(xué)檢查確定的病灶位置支氣管段進(jìn)行鉗檢，所鉗取的肺組織數(shù)量>4個(gè)/支氣管，10%福爾馬林固定，鉗取肺組織留待送病理檢測(cè)，然后行刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。將防污染毛刷自活檢段插入病變位置，反復(fù)刷動(dòng)3至4次后抽出，完全浸泡入細(xì)胞保存液中，下壓5次，使刷毛完全分散，用毛刷反復(fù)攪拌試劑，將細(xì)胞樣本完全漂洗下來，封閉瓶蓋，標(biāo)記患者編號(hào)與姓名。經(jīng)CytoLyt收集器收集標(biāo)本，經(jīng)Auto Cyte PREP程序處理標(biāo)本，按照Thinprep 2000液基制片機(jī)(美國賽迪有限公司)說明書要求制片。制片完成后檢查圖片質(zhì)量，若黏液過多或細(xì)胞過少需重新制片，確保薄層細(xì)胞抹片均勻后染色，由2名年資>5年的影像學(xué)醫(yī)師閱片。

2 B超經(jīng)皮肺穿刺活檢

經(jīng)B超圖像定位引導(dǎo)對(duì)進(jìn)針位置、角度、深度進(jìn)行確定，常規(guī)消毒、鋪巾穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局麻，采用HS普利塞一次性18 G半自動(dòng)切割樣式活檢針(日本八光集團(tuán))，根據(jù)預(yù)先確定的角度及深度進(jìn)行穿刺至病灶行活檢切割，獲取1 cm左右長條狀病理組織標(biāo)本，涂片固定后移交病理檢查。

3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

支氣管鏡活檢組織制片及刷檢液基細(xì)胞學(xué)涂片、B超經(jīng)皮肺穿刺活檢涂片可觀察到癌細(xì)胞并分型者為陽性，未觀察到癌細(xì)胞者為陰性；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1 病理診斷結(jié)果；

2 支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)，支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。

3 支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)，支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷價(jià)值。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)；準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)。

4 并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者經(jīng)支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查后并發(fā)癥情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立受試者工作特征曲線(receiveroperating characteristic curve，ROC)，并計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)分析支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)周圍型肺癌的早期診斷價(jià)值，AUC面積越大表明對(duì)該病的早期診斷價(jià)值越高。

結(jié) 果

一、病理診斷結(jié)果

300例患者均行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理診斷周圍型肺癌172例，構(gòu)成比57.33%，其中肺腺癌144例，肺鱗癌10例，小細(xì)胞肺癌15例，大細(xì)胞肺癌3例；其余128例為良性周圍型肺部結(jié)節(jié)，結(jié)核性空洞40例，炎性假瘤35例，硬化性血管瘤27例，孤立性纖維瘤20例，慢性肺膿腫6例。

二、支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷周圍型肺癌的結(jié)果

在172例經(jīng)病理檢查確診為周圍型肺癌的患者中，支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)、B超經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷為周圍型肺癌的分別有113例、125例、112例、115例；在128例病理檢查確診為良性周圍型肺部結(jié)節(jié)的患者中，支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)、B超經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷為周圍型肺癌的分別有28例、32例、26例、27例(見表1)。

表1 支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷周圍型肺癌的結(jié)果(n)

三、支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷周圍型肺癌的價(jià)值

ROC結(jié)果顯示，支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)，支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷周圍型肺癌的AUC分別為0.609、0.705、0.752、0.760(見表2、圖1)。

表2 支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷周圍型肺癌的價(jià)值

圖1 支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷周圍型肺癌的ROC曲線

四、并發(fā)癥

300例患者經(jīng)支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查，均未發(fā)生感染、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，25例穿刺位置少量出血，出血量約4～8 mL，32例發(fā)生輕微咳嗽，未進(jìn)行特殊處理。

討 論

周圍型肺癌起自三級(jí)支氣管以下、呼吸性細(xì)支氣管以上，以腺癌、鱗癌為主要類型。既往研究顯示[7-8]，家族史、職業(yè)暴露、吸煙、電離輻射、環(huán)境污染等均是周圍型肺癌發(fā)生危險(xiǎn)因素。該病早期臨床癥狀不明顯且無特異性，多為胸或肩部輕度、局限性疼痛，中晚期疼痛加劇，且此時(shí)多伴有胸膜轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，僅能采取姑息治療，5年生存率僅為17%左右[9]。然而，周圍型肺癌病灶隱蔽，通常位于肺外周，診斷難度高，易發(fā)生漏診或誤診，導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)[10]。因此，探究準(zhǔn)確、安全的周圍型肺癌診斷方式，早期確診并采取針對(duì)性治療是延長該病患者生存期限的關(guān)鍵。

本研究ROC曲線顯示，支氣管鏡、刷檢液基細(xì)胞學(xué)，支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)，診斷周圍型肺癌的AUC分別為0.609、0.705、0.752，提示兩者聯(lián)合檢測(cè)周圍型肺癌的價(jià)值大于單獨(dú)檢測(cè)。支氣管鏡檢查可對(duì)氣管、支氣管病變進(jìn)行直接窺視，并經(jīng)進(jìn)一步的活檢獲取細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)檢材，從而對(duì)病灶進(jìn)行定性[11-12]。然而，由于大多數(shù)周圍型肺癌病灶位置特殊，支氣管鏡下無法直接窺見病灶，間接征象多于直接征象，診斷效能仍有待提升[13-14]。刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查是細(xì)胞學(xué)診斷新型技術(shù)，其具有以下優(yōu)勢(shì)：取材后標(biāo)本直接被置入離心管中，無需涂片，操作方便，且采用濕固定標(biāo)本方式，有效防止細(xì)胞退變；細(xì)胞形態(tài)保存完好，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰、背景干凈，改善了傳統(tǒng)涂片黏附多、血液多、厚薄不均、細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊等缺陷，顯著提高支氣管鏡刷檢準(zhǔn)確性；制作好的標(biāo)本分布均勻，直徑在2 cm圓形范圍中，有效節(jié)約醫(yī)師閱片耗時(shí)；剩余樣本可用于基因檢測(cè)及免疫細(xì)胞化學(xué)檢查[15-17]。支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查可彌補(bǔ)支氣管鏡活檢范圍小、結(jié)果影響因素較多等缺點(diǎn)，顯著提升周圍型肺癌診斷的準(zhǔn)確性，與Han等[18]研究結(jié)果具有一致性。然而，由于支氣管鏡對(duì)于經(jīng)氣管到三級(jí)以下支氣管的病灶檢查，大多數(shù)病例盡管可看到卻直接勾不到，且部分周圍病灶，只能通過鋼絲活鉗檢才能到達(dá)；有的肺周圍病灶，經(jīng)氣管只能依靠纖支鏡鋼絲活鉗檢延伸，作盲檢活檢或刷檢，才有可能取到周圍病灶。因此，本研究將支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查與B超經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)比，結(jié)果顯示支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)、B超經(jīng)皮肺穿刺活檢的靈敏度分別為65.12%、66.86%，特異度分別為79.69%、78.91%，差別并不明顯。

此外，本研究還顯示，300例患者經(jīng)支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示兩種診斷方式安全性較高。由于刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查與支氣管鏡活檢同時(shí)進(jìn)行，并不會(huì)增加患者痛苦及并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的安全性、可操作性，且費(fèi)用低廉，患者接受度較高[19]。因此，在臨床對(duì)周圍型肺癌的早期診斷中，支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可作為診斷該病的參考依據(jù)，在支氣管鏡活檢過程中為盡可能提高診斷結(jié)果準(zhǔn)確性需注意：無論健側(cè)與患側(cè)支氣管均須進(jìn)行仔細(xì)檢查，明確是否存在活動(dòng)性出血、氣道狹窄及異常分泌物等問題；鉗取病灶時(shí)須采用輕柔的動(dòng)作，如觀察到氣管存在堵塞、狹窄或出血，須行多支氣管活檢；針對(duì)支氣管鏡檢查與影像學(xué)檢查存在差異的患者，須在鄰近支氣管再次鉗取組織；鉗取的肺組織標(biāo)本數(shù)量須>4塊。

綜上所述，支氣管鏡聯(lián)合刷檢液基細(xì)胞學(xué)，在周圍型肺癌的早期診斷中具有較高效能，且安全性高，可為臨床該病診斷提供依據(jù)。