慢阻肺急性加重患者痰病原菌分析與BODE指數相關性研究

彭國茹 王宋平

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)是致死、致殘的主要呼吸系統(tǒng)疾病之一，近期流行病學調查顯示，中國慢阻肺患病人數約9990萬[1]，病情惡化所致的住院費用占管理費用的50%以上，多年來超額費用仍在迅速增加[2]。慢阻肺急性加重(AECOPD)使治療的難度和患者的病死率增加[3]，據文獻報道，導致急性加重最常見的原因是細菌感染[4]。為探究我院AECOPD住院患者的痰病原菌構成、耐藥情況，并研究其與BODE指數的相關性，為指導臨床防治慢阻肺急性加重提供理論依據，本研究收集我院2019年2月～2020年2月收治的AECOPD患者120例，對其病原菌分布、耐藥情況及與BODE指數的相關性分析總結，現報道如下。

資料與方法

一、病例資料

隨機選取2019年2月～2020年2月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院出院的AECOPD患者120例，男72例(60%)、女48例(40%)，年齡53～84(68.88±7.17)歲進行分析。納入標準：符合2017年AECOPD診治中國專家共識的診斷標準[5]。排除合并支氣管哮喘、肺栓塞、支氣管擴張、肺癌等其他肺部疾病的患者，一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

二、BODE指數測定

體質指數(BMI) 測定: 收集所有患者的身高及體重,按照BMI=體重/身高2計算體質指數。氣流阻塞程度: 采用德國耶格公司生產的肺功能檢測儀行肺功能測定,統(tǒng)計患者的第一秒用力肺活量占預計值的百分比(FEV1% pred) 。呼吸困難程度測定: 采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(MMRC) 量表對每位患者進行呼吸困難等級評價[6]。運動能力測定: 根據美國胸科協(xié)會制定指南采用6 min步行距離測定(6MWD) 測定對每名患者進行測試[7]，測量兩次并取平均值。BODE 指數評分[8]分級(見表1)，Ⅰ級：0～2分；Ⅱ級：3～4分；Ⅲ級： 5～6 分；Ⅳ級，7～10分。

表1 BODE指數變量與評分系統(tǒng)

三、病原學檢測

囑患者漱口后盡力咳深部痰于無菌痰杯中，取痰標本時間盡量選擇于入院當天或次日清晨，對于痰液粘稠不易咳出者或痰少者可予以生理鹽水霧化后留取，不能主動咳痰者采用無菌吸痰法或纖維支氣管鏡收集呼吸道分泌物，并立即送檢驗科，對合格標本進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，痰真菌檢查需加涂片找到菌絲及孢子。若行多次培養(yǎng)，采用第一次培養(yǎng)結果。

四、統(tǒng)計學分析

數據采用spss 17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數資料以例數或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、120例患者痰培養(yǎng)細菌種類構成情況

我院120例AECOPD住院患者送檢合格痰標本通過細菌培養(yǎng)共檢出82株病原菌，檢出率為68.33%，95%CI(60.01%，76.65%)，革蘭陰性菌62株,其中檢出率最高為銅綠假單胞菌26.8%；真菌檢出12株；檢出革蘭陽性菌8株(見表2)。

表2 AECOPD患者痰培養(yǎng)細菌種類構成情況

二、藥敏試驗結果

據藥敏結果示，銅綠假單胞菌對頭孢曲松/噻肟耐藥率高達72.7%，明顯高于對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率(9.1%)和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率(4.5%)；肺炎克雷伯桿菌對于頭孢他啶/吡肟、頭孢曲松/噻肟等耐藥率低于大腸埃希菌，二者均對頭孢類抗生素廣泛耐藥；鮑曼不動桿菌耐藥率高，除對碳青霉烯類廣泛耐藥外，對復方新諾明、阿米卡星等耐藥率也高達50%(見表3)。

表3 革蘭陰性菌對常用抗生素耐藥情況(%)

金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、莫西沙星、復方新諾明未檢出耐藥菌株，對青霉素和氨芐西林為完全耐藥；檢出的3株肺炎鏈球菌對利奈唑胺、亞胺培南均未檢出耐藥(見表4)。

表4 革蘭陽性菌對常用抗生素耐藥情況

三、不同BODE 評分段病原菌分布情況

120例患者進行 BODE評分，其中Ⅰ級(0～2) 8例，Ⅱ級(3～4) 39例，Ⅲ級(5～6) 56例，Ⅳ級(7～10)17例。革蘭陰性菌的檢出率隨BODE積分的升高而增加，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=16.254，P<0.001)，其中高BODE積分組(7～10)革蘭陰性菌檢出率為88.2% ；而BODE積分較低的Ⅲ級(5～6)組，革蘭陽性菌檢出率高于Ⅳ級(7～10)組 ，但無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.493，P=0.482) ；真菌的檢出率也是隨BODE積分的升高而增加，BODE積分Ⅳ級(7～10)組檢出率明顯高于其余三組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.930，P<0.001)(見表5)。

表5 不同BODE 評分段病原菌分布情況(%)

討 論

慢阻肺是一種以持續(xù)性的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，為世界第四大死因疾病[9]。由于其急性加重會加速肺功能下降，增加患者死亡率[10]，因此加重期間早期和準確的個體化治療對緩解患者病情至關重要。

研究結果顯示，我院慢阻肺急性加重患者痰培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主(64.6%)，銅綠假單胞菌(26.8%)、肺炎克雷伯桿菌(23.2%)、大腸埃希菌(14.6%)位居其前三位。與趙妍等[11]的研究結果基本一致,但與馬莉等[12]的研究結果有所差異,其革蘭陰性菌主要是綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。這可能是由于地區(qū)氣候差異、患者機體免疫力、病情嚴重程度、病程長短及氣流受限嚴重程度等原因導致[13]。BODE指數是COPD疾病嚴重程度的多維指數，它比肺功能、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)能更好的預測及評估患者病情[14]，現已被臨床證明是AECOPD嚴重程度和死亡率的重要預測因子[8]。本研究發(fā)現，AECOPD患者感染病原菌的種類與BODE積分密切相關，當BODE積分越高時，革蘭陰性菌和真菌的檢出率也越高 ，提示患者的病情越重，革蘭陰性菌和真菌感染的幾率越大。造成上述病原菌分布的可能原因為：① 我院隨機選取的120例AECOPD患者中以老年病人居多，體質較差，且機體免疫力低下，易導致條件致病菌的感染；②COPD患者依從性不好，激素使用不規(guī)范、抗生素的濫用等原因，導致呼吸道菌群失調，故以毒力弱，耐藥性和定植力強的非發(fā)酵菌感染為主。

我院AECOPD患者痰病原菌耐藥性結果示，大腸埃希菌及銅綠假單胞菌對頭孢曲松/噻肟耐藥率均高達72.7%，此外，大腸埃希菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率58.33～66.7%。鮑曼不動桿菌對復方新諾明、阿米卡星等耐藥率均高達50%，對碳青霉烯類耐藥率(50%)稍低于2005～2014年中國CHINET耐藥監(jiān)測網的數據[15]。因此BODE積分高的AECOPD患者(Ⅲ級組、Ⅳ級組)經驗性選擇抗菌藥物時可優(yōu)先選用酶抑制劑復方制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)，同時需警惕真菌感染。

綜上所述，我院AECOPD患者以革蘭陰性菌感染為主且耐藥廣泛，當BODE積分越高時，革蘭陰性菌和真菌的檢出率也越高，故在臨床診療過程中我們可根據BODE積分予以經驗性抗感染治療。