老年慢阻肺急性加重期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分析及其對(duì)預(yù)后的影響

孫皓 王方 張穎

老年慢阻肺疾病已經(jīng)成為了影響老年人群慢性病死亡的重要因素之一[1]，臨床上普遍采用戒煙、肺康復(fù)訓(xùn)練、高壓負(fù)離子氧療、規(guī)范化吸入糖皮質(zhì)激素等綜合治療方案[2]。若慢阻肺患者出現(xiàn)相關(guān)呼吸癥狀加重或惡化，并需要改變常規(guī)慢阻肺患者的用藥方案，則稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)[3]。慢阻肺屬于慢性消耗性疾病，不僅累及肺部，還具有營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙、焦慮/抑郁等顯著的肺外效應(yīng)[4]。老年AECOPD患者住院期間，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，是影響老年AECOPD患者預(yù)后的獨(dú)立因素[5]。目前，臨床上對(duì)老年AECOPD住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況普遍不夠重視，對(duì)此本文探討了老年AECOPD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，以期提高老年AECOPD住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善老年AECOPD住院患者的預(yù)后。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2017年1月—2018年12月于我院老年科住院的AECOPD患者178例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲；② 符合2016年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議：慢阻肺診斷、治療與預(yù)防全球策略》中關(guān)于慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③ 咳嗽、氣短、氣喘等癥狀加重，并伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重，需改變用藥方案者；④ 意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常的交流溝通者；⑤ 知情同意，并同意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為肺癌、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等其他肺部疾病者；② 合并患有甲亢、甲減等代謝性疾病者；③ 住院前3個(gè)月內(nèi)存在消化系統(tǒng)疾病，或存在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療者；④ 既往精神類疾病史。

二、方法

1 治療方案

患者在入院后，給與維持水電解質(zhì)、二代頭孢菌素和β內(nèi)酰氨酶抑制劑抗生素治療、吸入異丙托溴銨或沙丁胺醇等短效支氣管擴(kuò)張劑、平喘化痰、輔以吸入20%～30%濃度的低流量氧氣等常規(guī)治療，并視病情進(jìn)行機(jī)械通氣。

2 數(shù)據(jù)收集

在患者入院當(dāng)天空腹抽取晨血，采用希森美康(Sysmex)公司的XT-4000i全自動(dòng)血液分析儀和相關(guān)配套試劑盒測(cè)定總蛋白(Total Protein，TP)、血清白蛋白(Serum albumin，ALB)水平。

采用自制的一般問卷調(diào)查量表，收集患者住院當(dāng)天的身高、體重、年齡、上臂圍度、肱三頭肌皮褶厚度、FEV1/FVC、合并癥個(gè)數(shù)、1年內(nèi)慢阻肺急性加重次數(shù)等資料，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、上臂肌肉圍度。其中，合并癥包括：高血壓、2型糖尿病、心力衰竭、慢性腎病、腦血管疾病、支氣管擴(kuò)張、缺血性心臟病等。

采用國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的FRAIL量表評(píng)估患者的衰弱狀況[7]。該量表包括了：過去1個(gè)月內(nèi)大部分時(shí)間或所有時(shí)間的疲乏感、不借用外部輔助下爬一層樓梯的阻力感、不借用外部輔助行走1個(gè)街區(qū)(100m)的困難感、多種疾病并存(≥5個(gè))，以及1年內(nèi)(或更短時(shí)間)體重下降≥5%。每個(gè)條目計(jì)1分，總分為0～5分，≥3分為衰弱狀況，<3分統(tǒng)稱為非衰弱。該量表的重測(cè)Cronbach′s α系數(shù)為0.817，表明其信效度良好。

采用家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(APGAR)評(píng)估患者對(duì)家庭功能的主觀滿意度[8]。該量表包括了適應(yīng)度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成熟度(Growth)、情感度(Affection)和親密度(Resolve)5個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 3級(jí)正向評(píng)分(0～2分)。量表總分為0～10分，0～3分提示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分提示家庭功能中度障礙，7～10分提示家庭功能良好。量表的重測(cè)Cronbach′s α系數(shù)為0.793，表明其信效度良好。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(Nutritional Risk Screening，NRS)2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[9]。該量表包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡，總分即為三項(xiàng)評(píng)分相加，NRS≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

BMI=體重(kg)/((身高)2(m2)。BMI<18.5kg/m2為體重過低，18.50 kg/m2≤BMI<24kg/m2為正常體重，BMI>24kg/m2為超重。

上臂圍度和肱三頭肌皮褶厚度的測(cè)量：患者處于自然站立時(shí)，分別利用軟尺、皮褶厚度計(jì)測(cè)量患者的上臂圍度和肱三頭肌皮褶厚度，連續(xù)測(cè)量三次，取平均值。上臂肌肉圍度(cm)=上臂圍度(cm)-0.314*肱三頭肌皮褶厚度(cm)。

肺功能評(píng)定：FEV1>80%預(yù)計(jì)值，為輕度肺功能障礙；50%

4 質(zhì)量控制

問卷調(diào)查采用面對(duì)面形式，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的中性語(yǔ)言進(jìn)行調(diào)查，并在患者入院當(dāng)天評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。問卷以匿名方式填寫，若患者無法獨(dú)立填寫，則由調(diào)查員以問答形式代其如實(shí)填寫。問卷填寫完畢后，當(dāng)場(chǎng)收回，剔除無效問卷并對(duì)問卷進(jìn)行編號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)(n,%)描述，采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用描述，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Kendall′s tau-b相關(guān)性分析衰弱狀況、家庭關(guān)懷度與老年AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，二分類Logistic回歸分析老年AECOPD營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，并根據(jù)隨訪的生存時(shí)間，制作Kaplan-Meier曲線。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、老年AECOPD患者的一般資料

本研究的問卷調(diào)查的有效率為100%。178例老年AECOPD患者中，107例(60.11%)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，71例(39.89%)為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。男性104例(58.43%)，女性74例(41.57%)；65～69歲87例(48.88%)，70～75歲74例(41.57%)，>75歲17例(9.55%)；BMI<18.5kg/m2有101例(56.74%)，18.50 kg/m2≤BMI≤24kg/m2有62例(34.83%)，BMI>24kg/m2有15例(8.43%)；平均上臂肌肉圍度22.73±4.71cm；輕度肺功能障礙37例(20.79%)，中度肺功能障礙69例(38.76%)，重度肺功能障礙72例(40.45%)；合并癥個(gè)數(shù)≤2個(gè)有105例(58.99%)，>2個(gè)有73例(41.01%)；1年內(nèi)慢阻肺急性加重次數(shù)≤2次94例(52.81%)，>2次84例(47.19%)。

二、不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年AECOPD患者的單因素分析

本研究中，兩組不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年AECOPD患者的性別分布比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、BMI、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數(shù)的分布比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年AECOPD患者的上臂肌圍、TP和ALB的值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況的老年AECOPD患者的單因素分析[n(%)]

三、衰弱狀況、家庭關(guān)懷度與老年AECOPD營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析

本研究中，老年AECOPD患者有衰弱狀況131例，占73.60%；非衰弱狀況47例，占26.40%。家庭功能良好有84例，占47.19%；家庭功能障礙有61例，次占34.27%；家庭功能嚴(yán)重障礙有33例，占18.54%。經(jīng)Kendall′s tau-b相關(guān)性分析，老年AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與衰弱狀況呈正相關(guān)性(r=0.719，P<0.05)，與家庭關(guān)懷度呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.639，P<0.05)。

四、老年AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的二分類Logistic回歸分析

本研究中，以老年AECOPD患者的是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量(0=營(yíng)養(yǎng)正常，1=營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))，以表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即年齡、BMI、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數(shù)、上臂肌圍、TP、ALB，以及衰弱狀況和家庭關(guān)懷度作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸(逐步回歸法)。結(jié)果顯示，Logistic回歸模型能夠?qū)?9.9%的觀測(cè)正確分類，靈敏度為87.32%，特異度為91.59%。年齡、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數(shù)、上臂肌圍、TP、ALB、衰弱狀況和家庭關(guān)懷度9個(gè)變量進(jìn)入回歸方程(χ2=173.894，P<0.05)，即年齡>75歲、重度肺功能障礙、合并癥>2個(gè)、慢阻肺急性加重次數(shù)>2次/年、衰弱、家庭功能嚴(yán)重障礙，老年AECOPD出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率分別增加32.1%、150.5%、35.2%、298.8%、389.6%、14.5%。上臂肌圍、TP、ALB每增加一個(gè)單位，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率分別減少17.9%、70.7%、75.8%(見表2)。

表2 老年AECOPD營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的二分類Logistic回歸分析

五、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)老年AECOPD患者預(yù)后的影響

隨訪2年后，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)正常組的死亡率分別為28.97%(31/107)、9.86%(7/71)。經(jīng)Kaplan-Meier分析顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的中位數(shù)生存時(shí)間為288.99d(95%CI：265.493～312.485)，營(yíng)養(yǎng)正常組的中位數(shù)生存時(shí)間為420.18d(95%CI：399.164～441.200)，營(yíng)養(yǎng)正常組的生存時(shí)間顯著高于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(χ2=35.262，P<0.05)(見圖1)。

圖1 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的老年AECOPD的生存曲線

討 論

機(jī)體免疫力、肺組織順應(yīng)性、呼吸肌肌力的功能隨著年齡的增長(zhǎng)而不可避免的出現(xiàn)生理性降低，加之老年患者的胃腸消化功能減退、吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力有限，在老年慢阻肺患者較強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激代謝下，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn)，老年慢阻肺住院患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良概率高達(dá)50%以上[10]。在AECOPD期，老年患者不僅易出現(xiàn)氣道重塑后的固定性氣道阻塞[11]，加重了肺的呼吸負(fù)荷，還在全身炎癥反應(yīng)(腫瘤壞死因子α等)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、運(yùn)動(dòng)不足等多種因素的共同作用下，加劇了全身的蛋白質(zhì)分解消耗。NICE 2010的慢阻肺管理指南指出[12]，正確評(píng)估AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)AECOPD的營(yíng)養(yǎng)支持是治療AECOPD的重要環(huán)節(jié)。

NRS 2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的推薦方法，具有用時(shí)少、臨床操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，特別適用于老年AECOPD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。本研究中，老年AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率60.11%，高于Sehgal等[13]研究中統(tǒng)計(jì)的慢阻肺住院患者合并營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(50%)，這可能是由于本研究的調(diào)查對(duì)象為老年患者，也提示了需及時(shí)對(duì)老年AECOPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防。

本研究結(jié)果顯示，年齡、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數(shù)、上臂肌圍、TP、ALB、衰弱狀況和家庭關(guān)懷度是老年AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。這是因?yàn)椋孩倌挲g越大的AECOPD患者，由于胃腸消化功能減弱，大大影響了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡。②肺功能、慢阻肺急性加重次數(shù)反映了老年AECOPD疾病的嚴(yán)重程度。肺功能越差、慢阻肺急性加重次數(shù)越多，患者氣流受限的臨床癥狀越嚴(yán)重，呼吸中的做功幅度越大，隨著急性發(fā)作的時(shí)間和次數(shù)越多，肺通氣功能越來越差，最終將出現(xiàn)不可逆性的病理生理?yè)p害，導(dǎo)致患者的呼吸困難，隨著全身性炎癥水平升高、肺過度充氣，患者食欲不佳、能量攝入進(jìn)一步減少，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率越高[14-15]。③心血管類疾病、支氣管擴(kuò)張、骨質(zhì)疏松、糖尿病、胃食管反流病等是老年AECOPD臨床上常見的合并癥，是老年AECOPD死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并癥加重了老年AECOPD在靜息或活動(dòng)時(shí)的氧氣和能量消耗，增加了患者反復(fù)發(fā)生肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙的可能，從而進(jìn)一步增加了患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。④上臂肌圍、TP、ALB是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的最為常見指標(biāo)。在炎癥因子的作用下，骨骼肌細(xì)胞消耗及凋亡速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生長(zhǎng)速率，使得身體蛋白質(zhì)消耗嚴(yán)重，引起體重下降，肌肉消耗，膈肌萎縮，導(dǎo)致呼吸功能障礙。⑤衰弱是機(jī)體出現(xiàn)易損性增加和抗應(yīng)激能力的減退等非特異性的狀態(tài)，反映了機(jī)體的生理性多器官功能減退。對(duì)老年AECOPD患者而言，衰弱一定程度上增高了體內(nèi)的CRP、腫瘤壞死因子、IL-6等炎癥因子的水平，間接或直接的促進(jìn)了病情的嚴(yán)重發(fā)展，受下丘腦—垂體軸的激素活動(dòng)的影響，在患者本身缺氧的狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成明顯受阻，使得AECOPD患者普遍出現(xiàn)肌肉減少、體重下降等癥狀[16]。⑥家庭關(guān)懷度反映了患者被照護(hù)的程度。老年AECOPD生活自理能力差、身體衰弱、進(jìn)食孱弱，若缺乏家人陪伴，則會(huì)明顯增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能。解紅文等[17]研究也證實(shí)了老年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患病時(shí)間、生活自理能力以及是否有兒女照料密切相關(guān)。此外，Kaplan-Meier生存曲線表明了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年AECOPD患者的累積生存率，顯著低于營(yíng)養(yǎng)正常的患者，因此，及早的預(yù)防、篩查老年AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，對(duì)改善老年AECOPD患者的預(yù)后顯得尤為重要。

綜上所述，老年AECOPD存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，與患者的年齡、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數(shù)、上臂肌圍、TP、ALB、衰弱狀況和家庭關(guān)懷度密切相關(guān)，并影響患者的預(yù)后。臨床上應(yīng)對(duì)老年AECOPD患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)篩查、監(jiān)測(cè)，采用針對(duì)性的干預(yù)措施，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而改善其預(yù)后。