新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC置管體外測量方法的效果觀察

鄧素芬 李婷婷

（廈門市婦幼保健院·廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361003）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是保障新生兒治療和營養(yǎng)的生命通道。經(jīng)下肢靜脈置入PICC的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于上肢靜脈[1]，其一次性穿刺成功率[2]，導(dǎo)管異位率[3]、感染發(fā)生率[4]、非計劃拔管發(fā)生率[5]、液體滲漏發(fā)生率[4,6]等均優(yōu)于上肢靜脈。經(jīng)下肢靜脈置入PICC是指選擇合適的下肢外周靜脈進行置管，使導(dǎo)管尖端位于膈膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)為最合適的置管深度。準確地預(yù)測置管深度，可有效提高導(dǎo)管尖端一次性到位的成功率，減少并發(fā)癥[7]。目前已有文獻報道相關(guān)體外測量方法，包括公式計算法[8]、骨性標志物測量法[9]、血管走向測量法[10]等。新生兒作為特殊群體，臨床上尚無統(tǒng)一的體外測量標準。為此，本研究擬通過探討經(jīng)下肢靜脈行PICC體外測量的方法，以期做到“精準”置管，為新生兒PICC操作實踐提供理論基礎(chǔ)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2019年5月至2020年11月于我院新生兒科住院的新生兒108例。納入標準：①經(jīng)下肢靜脈行PICC置管。②征得患兒家長同意。排除標準：①心血管畸形。②嚴重器官疾病。使用隨機數(shù)字列表法將納入的研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組54例。

1.2 方法 將患兒安置于紅外線輻射臺上，患兒保持安靜放松狀態(tài)，取仰臥位，評估合適的血管，首選大隱靜脈，其次是小隱靜脈、腘靜脈等。①對照組測量方法：患兒的下肢呈伸直位，測量從穿刺點-腹股溝-劍突軟骨的長度[9]。②觀察組測量方法：患兒的下肢呈自然屈曲位，測量從穿刺點-腘窩-腹股溝-臍部-劍突軟骨的長度，再減去1 cm。要注意的是患兒如有腹脹，從腹股溝到臍部的測量應(yīng)將軟尺垂直提高與臍部在一水平面測量。兩組均使用美國BD公司的PICC導(dǎo)管19r，使用同一把皮尺作為測量工具，每例患兒測量2次，取平均值，并記錄。穿刺成功后，通過X線定位導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端未達下腔靜脈或進入其他血管為導(dǎo)管異位。

1.3 觀察指標 導(dǎo)管尖端位置：經(jīng)下肢靜脈置入PICC導(dǎo)管尖端位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)，其最佳位置是下腔靜脈中上1/3交界處。導(dǎo)管尖端在T8～T10水平為最佳置管位置，超過第8椎體為置入過深，未及第10椎體為置入過淺。

1.4 統(tǒng)計方法 使用Excel進行數(shù)據(jù)登記，數(shù)據(jù)收集結(jié)束后將其導(dǎo)入SPSS22.0中進行統(tǒng)計分析，兩組患兒置管深度為計量資料，根據(jù)正態(tài)檢驗結(jié)果，使用t檢驗或秩和檢驗。PICC置管前后置管深度比較，采用配對檢驗；導(dǎo)管尖端所在位置分布及并發(fā)癥為計數(shù)資料，采用卡方檢驗。雙側(cè)檢驗水平α=0.05，P＜0.05結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患兒的基本臨床資料 本研究共招募研究對象108例，脫落、剔除病例共8例，其原因包括：經(jīng)拍片、B超定位不清者5例，導(dǎo)管反折無回血3例。最終完成本研究病例共100例，對照組為52例，觀察組為48例。入組患兒的一般資料，見表1。最終入組兩組患兒在胎齡、置管次數(shù)、置管位置等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 入組患兒的基本臨床資料比較

2.2 比較兩組患兒PICC導(dǎo)管尖端置管前后長度 經(jīng)統(tǒng)計，對照組和觀察組的患兒置管前后測量的置入深度均無具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相較于對照組，觀察組體外測量深度與實際深度更為接近（P=0.040）。見表2。

表2 兩組患兒PICC導(dǎo)管尖端置管前后長度的比較（cm）

2.3 比較兩組患兒置管后 PICC導(dǎo)管尖端最佳位置分布情況經(jīng)統(tǒng)計，兩組間PICC導(dǎo)管尖端在胸椎位置的分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.079）。但兩組間導(dǎo)管尖端的最佳位置具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.044）。見表3、表4。

表3 兩組患兒置管后PICC導(dǎo)管尖端在胸椎位數(shù)的分布情況

表4 兩組患兒置管后PICC導(dǎo)管尖端最佳位置分布的比較

2.4 比較兩組患兒置管后并發(fā)癥發(fā)生情況 經(jīng)統(tǒng)計，兩組患兒置管后并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.480。見表5。

表5 兩組患兒置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況（n）

3 討論

準確的預(yù)測新生兒PICC置入長度非常重要[11]。如果導(dǎo)管尖端位置過深，則需對導(dǎo)管位置進行重新調(diào)整，并再次拍攝X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置。重新調(diào)整導(dǎo)管位置會延誤患兒用藥時機、增加患兒輻射暴露機會；同時在調(diào)整位置時，增加了患兒的皮膚損傷和引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能，也增加了發(fā)生機械性靜脈脈炎的風(fēng)險。而導(dǎo)管置入過淺，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎，造成導(dǎo)管保留時間明顯縮短，PICC 留置的優(yōu)勢無法正常發(fā)揮，甚至需要重新置管，不僅增加了患兒的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，而且增加了護理工作量。

國內(nèi)外關(guān)于新生兒PICC體外測量的方法不盡相同，多數(shù)研究以體外骨性標志物為參考，對體內(nèi)血管通路的長度進行初步估計。本研究結(jié)果表明，相較于對照組，觀察組的測量結(jié)果更接近實際置入深度（P＜0.05），其主要原因可能包括以下幾個方面：在對照組的基礎(chǔ)上增加了腘窩和臍部作為骨性標志物，使外測量路徑更加接近血管走向，同時考慮到體表狀況對預(yù)測結(jié)果的影響，腹脹患兒在進行腹股溝與臍部段測量時，將軟尺垂直提高與臍部在一水平面測量，從而有效預(yù)測置入長度。另外，觀察組測量時，采用屈曲位測量更符合新生兒肢體正常的功能位，更能保證置入長度的準確性。故觀察組的測量方法更適合臨床實際。在實際操作過程中，只有預(yù)測量方法便捷、簡單、規(guī)范，貼合臨床實際，才能保證每次預(yù)測量結(jié)果的準確性。

本研究證實，該預(yù)測方法更加接近實際置入長度，提高導(dǎo)管尖端一次性置管到位率。但經(jīng)下肢靜脈置入PICC的體外測量結(jié)果受到多方面因素的影響，包括新生兒的體質(zhì)量、腹股溝皮膚褶皺情況、置管前體位擺放、劍突軟骨發(fā)育情況等[12]。無論何種測量方法，其測量誤差亦無法避免，但若結(jié)合不同的方法，進行多次測量，并取其平均值，則可有效的減少測量誤差的干擾，提高一次置管成功率。本研究對臨床實踐經(jīng)驗進行總結(jié)，并得出該測量方法簡便、安全、易操作、直觀性強，可完善新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC的實踐操作步驟，為其制定相關(guān)操作規(guī)范提供理論基礎(chǔ)。