兒童慢性咳嗽與耳鼻咽喉疾病相關性分析及治療

朱煉兵 邱科金 丁雅婷

（福建省泉州醫(yī)學高等?？茖W校附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建 泉州 362000）

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，尤其兒童年齡小、體質(zhì)弱，兒童慢性咳嗽于臨床日益多見，隨著環(huán)境、飲食習慣的改變，耳鼻咽喉科疾病在兒童慢性咳嗽中表現(xiàn)日益明顯，變應性鼻炎、鼻竇炎是其主要病因，如不及早診治，容易引發(fā)家長的焦慮、不安，并給患兒身心健康帶來不良影響[1]。為探討兒童慢性咳嗽與耳鼻咽喉疾病相關性，現(xiàn)將我科2017年1月至2019年12月收治的兒童慢性咳嗽患兒診治情況進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2017年1月至2019年12月就診的咳嗽持續(xù)時間超過4周的患兒424例，其中男性273例，女性151例，年齡2～14歲，平均（9.25±3.01）歲，病程4周～1年，均有在兒科治療史。兒童慢性咳嗽的診斷標準是依據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2014年制定的中國兒童慢性咳嗽診斷治療指南來予以診斷[1]，以上患兒均排除胃食管反流、變應性哮喘、支氣管炎、肺炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過詳細詢問與咳嗽有關的病史，包括咳嗽的特征、性質(zhì)、程度、頻度、持續(xù)時間、痰液性質(zhì)、伴隨癥狀、相關因素、起病時間、既往病史、初次發(fā)病時間、過敏史、睡眠情況、治療情況、傳染病接觸史及飲食習慣、較小兒童詢問生長發(fā)育史、是否母乳喂養(yǎng)史、有無異物吸入史等。根據(jù)患兒體征及病史進行相關輔助檢查，包括胸部影像學檢查、鼻咽部及鼻竇影像學檢查、血常規(guī)、過敏原檢測、肺炎支原體檢測以及耳鼻咽喉科?？茩z查（包括鼻內(nèi)鏡檢查和電子喉鏡檢查），根據(jù)鼻部黏膜色澤、鼻道分泌物、鼻甲腫大程度、咽后壁外觀、扁桃體、腺樣體大小、外耳道情況作出診斷。

1.2.2 治療方法 明確病因，對引起患兒咳嗽的相關疾病進行針對性治療，暫停兒科消炎、止咳處理，改為耳鼻咽喉科對應治療。治療方法根據(jù)中華醫(yī)學會2009年出版的《臨床診療指南》耳鼻咽喉頭頸外科分冊為指導標準。

1.2.2.1 急慢性鼻炎 局部應用鼻腔減充血劑點鼻，不超1周，應用抗組胺藥物緩解流涕、噴嚏和鼻塞，并酌情使用抗病毒藥物，必要時使用抗生素預防感染，療程不超2周，部分慢性鼻炎患兒鼻涕較黏稠不易擤出的使用生理性海鹽水沖洗鼻腔。

1.2.2.2 鼻竇炎、鼻息肉 給予生理性海鹽水行鼻腔沖洗，敏感抗生素口服3～4周，較大患兒口服標準桃金娘油促進分泌物排除，局部類固醇噴鼻劑（布地萘德鼻噴劑或糠酸莫米松鼻噴劑）噴鼻。部分患兒及年齡較大者行鼻竇負壓置換療法和上頜竇穿刺沖洗，鼻息肉生長者于全身麻醉鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除及鼻竇開放。

1.2.2.3 變應性鼻炎 2～3歲局部鼻腔生理鹽水或海鹽水沖洗鼻腔，3歲以上局部類固醇噴鼻劑噴鼻，口服抗組胺藥，部分給予脫敏治療，避免或減少接觸變應原。

1.2.2.4 扁桃體及腺樣體疾病 對于扁桃體及腺樣體肥大的患兒于全身麻醉下行扁桃體及腺樣體等離子手術切除。

1.2.2.5 變應性咽喉炎 配合小兒霧化及抗組胺治療，同時中藥口服治療。

1.2.2.6 外耳道耵聹栓塞及異物 外耳道堅硬耵聹栓塞先給予碳酸氫鈉滴耳液點耳軟化后再于耳內(nèi)鏡下取出，外耳道異物根據(jù)患兒情況選擇相應麻醉方式取出。

1.2.2.7 氣管異物 全身麻醉支氣管鏡下取出異物。

1.3 治療標準 經(jīng)治療后，患兒相關臨床癥狀基本消退，咳嗽消失，無復發(fā)，則為顯效；相關臨床癥狀和咳嗽有所改善，則為有效；相關臨床癥狀和咳嗽無任何改善，甚至有所加重，則為無效[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本試驗數(shù)據(jù)使用SPSSS22.0進行統(tǒng)計，不同年齡段兒童咳嗽所致病因的百分比、不同病因所致咳嗽的治療總有效率等計數(shù)資料應用（n，%）表示，組間行χ2檢驗，當P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡段兒童慢性咳嗽與耳鼻咽喉疾病的相關性 引起兒童慢性咳嗽的耳鼻咽喉科疾病中，急慢性鼻炎占17.22%，鼻竇炎、鼻息肉占26.18%，變應性鼻炎占19.81%，鼻腔異物并感染占0.24%，扁桃體及腺樣體疾病占17.92%，變應性咽喉炎占15.33%，外耳道耵聹栓塞及異物占2.83%，氣道異物占0.47%，其中以鼻竇炎、鼻息肉所占比重最大。

表1 不同年齡段兒童慢性咳嗽與耳鼻咽喉疾病的相關性

2.2 不同病因造成兒童慢性咳嗽的發(fā)作特點及相關治療效果 經(jīng)治療半年后，急慢性鼻炎引起的兒童慢性咳嗽治療顯效37例，有效27例，總有效率87.67%；鼻竇炎、鼻息肉引起的兒童慢性咳嗽治療顯效74例，有效25例，總有效率89.19%；變應性鼻炎引起的兒童慢性咳嗽治療顯效49例，有效30例，總有效率94.05%；扁桃體及腺樣體疾病引起的咳嗽治療顯效56例，有效18例，總有效率為97.37%；變應性咽喉炎引起的兒童慢性咳嗽治療顯效48例，有效13例，總有效率93.85%；而鼻腔異物并感染、外耳道耵聹栓塞和異物、氣道異物均因病因解除后咳嗽癥狀消失。

表2 不同病因造成兒童慢性咳嗽的治療效果

3 討論

咳嗽是一種機體防御保護反射，適當咳嗽可清除喉咽、氣管等過多分泌物和有害物質(zhì)[3-6]，但長時間咳嗽對兒童生長發(fā)育、睡眠質(zhì)量、學習生活等均會產(chǎn)生較大影響，因此要及早查找原因早治早防。

引起慢性咳嗽的因素很多且相對復雜[7-9]，不同年齡階段患兒慢性咳嗽病因亦有不同[8-10]。而兒童慢性咳嗽所引起病因主要以鼻后滴漏綜合征、變異性哮喘、胃酸反流最常見，排除肺及支氣管、胃酸反流等因素后，兒童慢性咳嗽大部分病因與耳鼻咽喉科疾病相關，其中鼻后滴漏綜合征主要產(chǎn)生原因為兒童鼻部炎癥性疾病、鼻竇炎及變應性鼻炎等所產(chǎn)生的分泌物通過后鼻孔流入鼻咽部、口咽、喉部，產(chǎn)生刺激，形成異物感，致患兒始終有痰黏咽部、黏膿痰液增多感，并出現(xiàn)不斷清理咽腔及吐痰的癥狀，部分通過神經(jīng)反射，引起氣道高反應狀態(tài)導致咳嗽[11-12]。其次兒童鼻部解剖學特點如鼻部狹窄，黏膜柔軟，血管豐富，鼻竇竇口相對較大，致使兒童鼻部疾病易反復發(fā)作，增加兒童反復咳嗽可能[13-15]。

對于肥大的扁桃體及腺樣體患兒容易導致鼻咽部、口咽部的異物感，產(chǎn)生刺激，引發(fā)咳嗽。外耳道異物造成的慢性咳嗽是因為異物刺激外耳道后、下壁的迷走神經(jīng)耳支產(chǎn)生咳嗽癥狀，而這種類型引起的咳嗽最容易漏診，有文獻報道約有2.3%的正常人在刺激此處時可引起咳嗽反射。如不進行耳鼻咽喉科全面檢查不易判斷。當患兒外耳道存在堅硬的耵聹、異物、脫落的毛發(fā)位于鼓膜表面時夜間患耳受壓時可出現(xiàn)咳嗽癥狀，當取出異物后癥狀可立即解除[16-17]。臨床上也有報道咽后壁濾泡增生，會厭舌根囊腫、食管異物、食管化學傷等亦可引起患兒咳嗽，但相關病例較少[18-19]。本次研究因無條件監(jiān)測食管pH值等因素影響，未將胃食管反流性所致的慢性咳嗽列入耳鼻咽喉相關疾病研究中，對整體研究有所影響。上述研究發(fā)現(xiàn)引起兒童慢性咳嗽的耳鼻咽喉科疾病中，鼻竇炎、鼻息肉占26.18%，所占比重最大，這也與鼻竇炎易產(chǎn)生膿性分泌物，部分鼻竇開口偏向后鼻孔，分泌物流易向鼻咽、口咽部有關。

耳鼻咽喉科疾病是引起兒童慢性咳嗽非常重要原因。但臨床上由于小兒無法詳細描述自身癥狀，患兒家屬常會先就診于兒科，如接診醫(yī)師對耳鼻咽喉科疾病所致的咳嗽原因認識不足和重視不夠，只注意下呼吸道的炎癥，卻忽視上呼吸道相關疾病[20-21]，就會導致部分患兒慢性咳嗽常規(guī)治療無效，以致病程遷延不愈，由兒科轉至耳鼻咽喉科就診，因此耳鼻喉科醫(yī)師須根據(jù)患兒病情及體征，詳細詢問病史，仔細的?？茩z查，應對各種不同病因所至咳嗽充分認識，加以分析，必要時結合相關輔助檢查作好確診后，再給予針對治療。本次研究治療后觀察發(fā)現(xiàn)急慢性鼻炎引起的兒童慢性咳嗽治療總有效率87.67%，鼻竇炎引起的兒童慢性咳嗽治療總有效率89.19%，變應性鼻炎引起的兒童慢性咳嗽治療總有效率94.05%，變應性咽喉炎引起的兒童慢性咳嗽治療總有效率93.85%，鼻腔異物并感染、扁桃體及腺樣體疾病、外耳道耵聹栓塞和異物、氣道異物均因病因解除后咳嗽癥狀消失。但上述疾病中鼻部疾病經(jīng)治療后效果明顯，但易反復發(fā)作，故易復發(fā)。而對于過敏性疾病單純抗過敏治療雖然短期可改善患兒癥狀，但長期無法維持。而經(jīng)過特異性變應原免疫治療的患兒較少復發(fā)。因此對于此類疾病要上、下呼吸道兼顧，針對病因有針對性治療[22-24]，做到標本兼治，并且要重在預防，注意飲食。

對于慢性咳嗽患兒在診療過程中，也并不能把耳鼻咽喉疾病作為首要考慮因素，還是必須先常規(guī)胸部攝片檢查，排除肺部器質(zhì)性病變才是兒童慢性咳嗽診斷處理的第一步驟[25-26]，故臨床上兒科醫(yī)師和耳鼻咽喉醫(yī)師應攜手為改善患兒痛苦而共同努力，盡可能減少誤診誤治和漏診現(xiàn)象。兒童慢性咳嗽病因復雜多樣，亦有一部分習慣性咳嗽及原因不明、治療效果不佳的特發(fā)性咳嗽和咳嗽高敏綜合征的患兒，以及對于因心理因素造成的慢性咳嗽，則需要耐心引導，解除患兒心理顧慮及障礙。

綜上所述，兒童慢性咳嗽與耳鼻咽喉疾病關系緊密，需要我們耳鼻咽喉科醫(yī)師去研究和關注，為兒童慢性咳嗽的診治提供更多幫助。