超聲乳化聯(lián)合房角分離與聯(lián)合小梁切除術治療高齡急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效對比

徐文生 麻華忠 黃少鋒

【摘要】 目的 對比觀察在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術的基礎之上，聯(lián)合房角分離術與小梁切除術治療高齡急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效。

方法 選擇80～92歲高齡青光眼合并白內(nèi)障患者42例（42眼），所有患者均接受超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術，按照接受不同青光眼手術方法分為兩組，A組21例聯(lián)合房角分離術，B組21例聯(lián)合小梁切除術，觀察兩組患者術前、術后1個月患者的眼壓、視力、前房深度、并發(fā)癥等。

結(jié)果 治療后A組的臨床療效優(yōu)于B組（P<0.05）。兩組患者術前的視力、眼壓及前房深度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后1個月兩組視力、眼壓及前房深度均顯著改善（P<0.05），A組改善更明顯（P<0.01）。術后1個月內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結(jié)論 高齡青光眼合并白內(nèi)障患者采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術治療的臨床療效更好，可有效改善視力、眼壓及前房深度且不會增加并發(fā)癥，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 青光眼;白內(nèi)障;高齡;房角分離術;小梁切除術;超聲乳化白內(nèi)障吸除術;聯(lián)合手術

中圖分類號：R779. 文獻標志碼： DOI：10.3969/j.issn.10031383.2021.06.007

Comparison of the efficacy of ultracoemulsification combined with angle separation and trabeculectomy on advanced acute angle closure glaucoma combined with cataract

XU Wensheng， MA Huazhong， HUANG Shaofeng

（Department of Ophthalmology， People's Hospital of Pingguo， Pingguo 531499， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of angle separation and trabeculectomy in the treatment of elderly patients with acute angle closure glaucoma combined with cataract base on phacoemulsification cataract aspiration + intraocular lens implantation.

Methods 42 cases （42 eyes） of 80-92yearold glaucoma and cataract patients were selected. All patients received phacoemulsification cataract aspiration + intraocular lens implantation. And they were divided into two groups according to different glaucoma surgery methods. Group A （21 cases） were combined with angle separation， and group B （21 cases） were combined with trabeculectomy. Ang then， intraocular pressures， visual acuities， anterior chamber depths and complications of the two groups were observed before operation and 1 month after operation.

Results After treatment， the clinical efficacy of the group A was better than that of the group B （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the visual acuities， intraocular pressures and anterior chamber depths of the two groups before operation （P > 0.05）， they significantly improved in the two groups one month after operation （P < 0.05）， and the improvement in the group A was more obvious （P < 0.01）. Within one month after surgery， there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）.

Conclusion For elderly patients with glaucoma and cataracts， phacoemulsification cataract aspiration combined with angle separation has better clinical efficacy， which can effectively improve vision， intraocular pressure and anterior atrial depth without increasing complications， and thus is worthy of clinical promotion.

【Key words】 glaucoma; cataract; old age; combined surgery; angle separation; trabeculectomy; phacoemulsification cataract aspiration

青光眼和白內(nèi)障都屬于我國常見的老年性致盲眼病，兩種眼病可同時發(fā)生，也會相互影響，嚴重時能夠直接導致患者失眠和疼痛。手術方式的選擇一直是眼科醫(yī)生探討的熱門話題，目前認為青光眼合并白內(nèi)障有3種處理方法和原則[1]：①保守治療+手術，即藥物能有效控制眼壓者，首選單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術，術后繼續(xù)用藥物控制眼壓;②一次性聯(lián)合手術，即同時進行白內(nèi)障與抗青光眼手術，一次解決兩個疾病問題;③序貫手術，首先進行抗青光眼手術，術后白內(nèi)障發(fā)展至一定程度后再行白內(nèi)障手術。而高齡患者因為合并有嚴重的全身疾病，術前檢查不能完善等困難導致手術難度增加。近年來，對白內(nèi)障與青光眼聯(lián)合手術治療的方法，主要有超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術和超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術兩種，但其療效各有千秋[2～7]，孰優(yōu)孰劣，似乎很難達成共識。筆者結(jié)合工作實際，對比觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入分別聯(lián)合房角分離術與小梁切除術治療高齡急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2020年1月期間在我科就診的高齡青光眼合并白內(nèi)障患者42例，均為單眼患病，年齡80～92歲，平均（87.69±4.13）歲，根據(jù)手術方式分為兩組。A組21例，男性10例，女性11例;年齡80～91歲，平均（86.33±6.92）歲;病程1～3年，平均（1.83±0.11）年;術前行前房檢查分級：窄Ⅱ10例、窄Ⅲ7例、窄Ⅳ4例。B組21例，男性10例，女性11例;年齡80～92歲，平均（89.05±3.08）歲;病程1～3年，平均（1.78±0.12）年;術前行前房檢查分級：窄Ⅱ9例、窄Ⅲ8例、窄Ⅳ4例。兩組患者的性別、年齡、病程以及前房檢查分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者（或家屬）均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核通過。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合青光眼和白內(nèi)障的診斷標準。青光眼合并白內(nèi)障患者伴有劇烈頭痛、惡心嘔吐等癥狀;患者的視力明顯下降，眼內(nèi)壓檢查發(fā)現(xiàn)其 24 h內(nèi)有明顯升高的趨勢;患者的視盤凹陷的程度加深，初期患者凹陷的幅度不明顯，隨著病情的進展逐漸形成杯狀凹陷;使用超聲生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者眼部的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化等。排除標準：糖尿病繼發(fā)性視網(wǎng)膜病變患者、單純的角膜病理性改變等;合并有嚴重的肝臟、腎臟功能障礙的患者;未簽署知情同意書者;術后失訪者。

1.3 手術方法

兩組患者均由我院手術經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師操刀，主刀醫(yī)師均為同一名醫(yī)師。A組患者在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術的基礎之上，同時行房角分離術。術前給予醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20083760，規(guī)格：50 mg×10片/盒）口服，馬來酸噻嗎洛爾眼藥水（寧夏康亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20093905，規(guī)格：50 mL∶5 mg）點眼后擴瞳。麻醉生效后實施超聲乳化白內(nèi)障吸除術，隨后植入人工晶狀體，接著進行縮瞳處理，最后進行360°房角粘連分離完成手術。B組患者在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術的基礎之上，同時行小梁切除術。術前給予醋甲唑胺片口服，馬來酸噻嗎洛爾眼藥水點眼后擴瞳，同時術前1小時靜滴甘露醇，該組患者進行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除手術，先行鞏膜瓣剝離，超聲乳化手術聯(lián)合植入人工晶狀體同 A組，縮瞳，進行房角粘連分離，然后切除小梁組織。

1.4 療效判斷標準及觀察指標

收集兩組術前、術后1個月的視力、眼壓以及并發(fā)癥發(fā)生情況。矯正視力工具采用國際標準視力表;眼壓的測量采用Goldman壓平眼壓計測量法。所有測量工作均由同一熟練操作者完成。術后1個月進行療效判斷，療效評價標準參考文獻[8]：患者臨床癥狀基本消失，視力、眼壓基本恢復正常為顯效;癥狀明顯改善，最佳矯正視力提高至少 1 行，眼壓明顯下降為有效;癥狀改善不明顯，視力、眼壓無明顯恢復為無效。顯效率+有效率合計為治療總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，對于計量資料，首先進行正態(tài)性檢驗，如果各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗，否則考慮非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗;對于計數(shù)資料，無序結(jié)局采用χ2檢驗，有序資料采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 果

2.1 兩組臨床總體療效的比較

治療1個月后，A組的總有效率為95.24%，B組的總有效率為76.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組的臨床治療效果優(yōu)于B組。見表1。

2.2 兩組患者視力、眼壓及前房深度的比較

兩組患者術前的前房深度、眼壓及視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后1個月兩組視力、眼壓及前房深度均顯著改善（P<0.05），A組改善更明顯（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術后1個月內(nèi)，A組患者發(fā)生1例并發(fā)癥，B組患者發(fā)生2例并發(fā)癥，A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率略低于B組，但經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 論白內(nèi)障和青光眼位居全球致盲性眼病前兩位，兩者均為老年人常見的眼部疾病，常同時出現(xiàn)，嚴重影響老年患者的視力。白內(nèi)障是老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等多種因素導致的晶狀體光學質(zhì)量下降的退行性改變。白內(nèi)障可分先天性和后天性，后天性白內(nèi)障中，又以老年性白內(nèi)障最常見，也叫年齡相關性白內(nèi)障，多見于40歲以上，且隨年齡增長而增多[8]。高齡患者往往因為全身情況差內(nèi)科疾病多或者認知陳舊，在白內(nèi)障視力下降階段沒有及時手術而誘發(fā)青光眼。青光眼是一種以視力下降、視乳頭萎縮及凹陷及視野缺損為共同特征的疾病，原發(fā)性青光眼發(fā)病的危險因素主要是病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足。在房水循環(huán)途徑中任何一環(huán)發(fā)生阻礙，均可導致眼壓升高而引起病理改變。急性閉角型青光眼是由于眼內(nèi)房角突然狹窄或關閉，房水不能及時排出，引起房水漲滿，眼壓急劇升高而造成的[9]。多數(shù)青光眼患者就診時視神經(jīng)已經(jīng)出現(xiàn)嚴重損傷，主要在于其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障則往往加劇了病情惡化，且增加了治療難度[7～9]。

對于合并白內(nèi)障的青光眼患者應該開展何種手術方式一直存在爭議。國內(nèi)共識[10]就原發(fā)性閉角型青光眼的手術治療原則提到關于“濾過性手術聯(lián)合白內(nèi)障手術的手術指征”，明確指出“符合濾過性手術指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術指征參照白內(nèi)障手術適應證”“符合白內(nèi)障手術指征又需要做虹膜周邊切除術的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術來治療”。而如果沒有“白內(nèi)障手術指征”或者屬于透明晶狀體，去做“青白”聯(lián)合手術，首先其原則就是錯誤的[11]。超聲乳化白內(nèi)障手術的普及以及各種新型抗青光眼藥物的問世，使得青光眼合并白內(nèi)障手術成為可能，不但能夠一步到達降低眼壓和提高視力的可能，也因為手術并發(fā)癥少而使手術達到滿意的效果。

白內(nèi)障手術與抗青光眼手術同時進行，治療青光眼合并白內(nèi)障患者，其基本理念是“一次手術解決兩個問題”。在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術的基礎之上，不管是聯(lián)合房角分離術還是聯(lián)合小梁切除術，兩者均屬于一次性青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術。這兩種聯(lián)合術式在治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障方面的共同原理是[3]：超聲乳化白內(nèi)障吸除術本身具有治療青光眼的作用，白內(nèi)障摘除解除了青光眼發(fā)病機制中的晶狀體因素。既往由于技術原因，分次手術治療白內(nèi)障和青光眼，兩次手術給患者增加了痛苦和經(jīng)濟負擔，而聯(lián)合手術術式不僅可以減輕患者的痛苦，又可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時也降低了手術的風險性。超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術是通過手術擴開關閉或狹窄的房角，使前房角小梁網(wǎng)引流房水的功能重新恢復，進而降低眼壓;超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術，則是通過切除小梁組織，建立了新的通路，疏通房水流出，增加房水外引流而得以降低眼壓。

既往研究發(fā)現(xiàn)[3，12～18]，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術，可以保留角膜緣的手術區(qū)域，因此患者創(chuàng)傷小，術后治療時間相對較短，無小梁切除所致的手術創(chuàng)傷及其并發(fā)癥，并且由于避免多次手術后眼球壁瘢痕的形成，可以為再次抗青光眼手術提供良好的條件。但房角分離術也多見眼壓控制不良的情況，主要是由于房角小梁網(wǎng)功能喪失或下降所導致，因此需行再次或多次手術皆因眼壓控制不佳。因此，高齡急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者具體應采用哪種聯(lián)合術式，目前學術界有共識也有分歧，在臨床療效上，孰優(yōu)孰劣雖然尚有不同意見，但基本共識是兩種術式均能取得不錯的臨床療效，例如有的觀點認為總體療效相當?shù)谘獕嚎刂埔约安l(fā)癥等方面各有千秋[3，5，7]，也有的認為超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術療效優(yōu)于超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術[4，6，17]。分歧最大的是在手術適應證、手術方式的選擇、視功能恢復、血壓控制以及并發(fā)癥等方面。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后A組的臨床療效優(yōu)于B組，術后1個月兩組視力、眼壓機前房深度均顯著改善，A組改善更明顯。術后1個月內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。說明兩組聯(lián)合術式治療效果均不錯，此觀點與大多數(shù)文獻一致。視力、眼壓及前房深度均較超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術顯著改善，可能與房角分離術操作相對簡單方便，對眼部組織損傷較少，從而更好地改善血流動力學有關[19～21]，而并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量偏少有關。更確切的療效對比，有待延長隨訪時間，以及擴大樣本量持續(xù)觀察。

本研究結(jié)果在一定程度上可為臨床提供參考，但是本研究在病例的選擇上較為局限（高齡），在手術方式的選擇上不可避免存在一些偏倚。我們認為，高齡青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術的臨床療效優(yōu)于超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

[1葉劍，余玲.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術方式的選擇與進展[J].眼科，2019，28（2）：8185.

[2熊偉.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的價值[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2019，13（10）：6364.

[3劉洪.超聲乳化聯(lián)合小梁切除與聯(lián)合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2011.

[4劉芳，熊國平.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術與聯(lián)合房角分離術治療原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果和安全性分析[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15（14）：3133.

[5黃超，趙永，王梅，等.超聲乳化聯(lián)合房角分離術與小梁切除術治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障[J].國際眼科雜志，2019，19（3）：418421.

[6劉竟慧，李莫東，秦淵，等.聯(lián)合手術方案治療原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的效果[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2019，37（10）：149150.

[7種志榮，董娓，魯波，等.房角分離或小梁切除聯(lián)合超聲乳化治療PACG合并年齡相關性白內(nèi)障[J].國際眼科雜志，2019，19（12）：21392142.

[8白靜，李妮.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入及房角分離術對急性閉角型青光眼的療效及安全性分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（5）：162165.

[9羅淑芳，張曉，羅蓓蓓.超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療老年青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果及對眼壓、視力的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2020，32（5）：104107.

[10葛堅.我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（2014年）[J].中華眼科雜志，2014，50（5）：382383.

[11張秀蘭.現(xiàn)階段對青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術的認識[J].眼科，2012，21（1）：36.

[12劉曉慶.兩種手術方式治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效比較[J].臨床眼科雜志，2019，27（4）：339342.

[13倪寧，樊冬生，張新麗.超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的效果[J].中國民康醫(yī)學，2020，32（15）：6365.

[14杜峰.不同手術方式對閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者視力、眼壓及生活質(zhì)量的影響[J].淮海醫(yī)藥，2019，37（1）：5659.

[15孔蕾，戴敏，鄭志坤，等.超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障[J].昆明醫(yī)科大學學報，2020，41（7）：4953.

[16姜茜亞.白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術治療APACG的臨床療效觀察及影響因素分析[D].大連：大連醫(yī)科大學，2018.

[17張國全，鐘守國.超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術治療PACG合并年齡相關性白內(nèi)障[J].國際眼科雜志，2018，18（3）：495497.

[18吳元分，安紅麗.比較兩種手術方式治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效[J].世界復合醫(yī)學，2020，6（7）：2224.

[19蔡鑫，陳雪年，陸宇清.急性閉角型青光眼患者房角分離術聯(lián)合超聲乳化吸除白內(nèi)障治療效果分析[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（24）：6466.

[20李沙齡.影響白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術中粘連房角松解范圍的因素[D].溫州：溫州醫(yī)科大學，2018.

[21張伽雨，彭娜，李磊.超乳聯(lián)合房角分離或小梁切除對PACG合并白內(nèi)障患者血流動力學的影響[J].國際眼科雜志，2019，19（5）：749752.

（收稿日期：2021-04-27 修回日期：2021-06-18）

（編輯：王琳葵 梁明佩）