肝靜脈壓力梯度測定在非肝硬化門脈高壓中的應用價值分析

徐航飛 李鵬 張月寧 劉福全 丁惠國

門脈高壓是較常見的臨床綜合征，是指采用直接測壓法測得門靜脈壓力>1.96 kPa(14 mmHg/20 cmH2O)或采用間接測壓法肝靜脈壓力梯度(HVPG)>5 mmHg。HVPG是肝靜脈楔壓(WHVP)與肝靜脈自由壓(FHVP)之差[1]。門脈高壓根據(jù)門靜脈系統(tǒng)的不同病變位置，可分為肝前型、肝內(nèi)型、肝后型門脈高壓，肝內(nèi)型門脈高壓又可分為竇前性、竇性、竇后性門脈高壓[1]。HVPG可以間接反映肝硬化(LS)門脈高壓的嚴重程度，在門脈高壓分期、預測并發(fā)癥發(fā)生和治療目標評估中具有非常重要的價值[2]。非肝硬化門脈高壓(NCPH)是一組病因復雜的肝臟血管疾病，常見病因包括肝外門靜脈阻塞、特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓(INCPH)和肝小靜脈閉塞、布加綜合征等疾病早期[3-4]。由于NCPH病因復雜，病變涉及門脈系統(tǒng)的不同部位，HVPG測定的意義尚不清楚。本文對HVPG測定在NCPH患者的臨床應用價值進行概述。

一、HVPG測定在NCPH患者中的臨床優(yōu)勢

1.HVPG可輔助門脈高壓病因診斷與鑒別診斷：HVPG對鑒別LS與NCPH具有重要意義(表1)。印度一項小樣本研究發(fā)現(xiàn)，代償期LS和INCPH患者的肝功能、食管胃靜脈曲張(GOV)嚴重程度、血流動力學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，而HVPG是唯一差異有統(tǒng)計學意義的指標[INCPH(4.9 ± 1.5)mmHg比LS(15.7 ± 4.5)mmHg，P=0.001][5]。亞太肝臟研究學會建議，對“不明原因”門脈高壓的患者，若HVPG正?；蜉p度升高，結合患者突出的門脈高壓癥狀，應考慮NCPH診斷[6]。此外，不同的HVPG數(shù)值對門脈高壓的肝血管阻塞部位可能有提示作用[7-8]，HVPG>10 mmHg可能提示阻塞部位在肝竇或累及肝竇[7]。Da等[9]發(fā)現(xiàn)，有超過50%的肝臟結節(jié)性再生性增生(NRH)患者HVPG>10 mmHg；而Hillaire等[10]發(fā)現(xiàn)僅有23%的INCPH患者的HVPG≥10 mmHg。HVPG>10 mmHg可能提示患者已出現(xiàn)臨床顯著性門脈高壓，然而這些患者未來是否會像LS一樣出現(xiàn)嚴重的失代償事件尚無臨床證據(jù)證實。

表1 HVPG和常見的不同病因門脈高壓之間的關系

2.HVPG測定過程中，肝靜脈造影征象具有診斷作用：在肝靜脈測壓及造影過程中，肝內(nèi)靜脈-靜脈側支分流(HVVC)可發(fā)生在45%～54%的NCPH患者中[7,11-12]，而LS的HVVC發(fā)生率低于NCPH，約為9%～30%[13-14]。早期的一項研究甚至發(fā)現(xiàn)NCPH的HVVC發(fā)生率遠高于LS(100%比30%)[15]。HVVC的高發(fā)生率對NCPH的診斷可能具有重要的意義[7]。但目前HVVC形成的影響因素還缺乏相關研究。此外，早期研究表明，與LS比較，INCPH的肝靜脈造影具有以下特點：管徑較大的肝靜脈與分支之間夾角更?。淮?、中直徑肝靜脈分支的管壁更加平滑，或呈波浪樣改變；球囊楔入肝靜脈后造影劑回流入門靜脈較少[15]。這些特點對鑒別INCPH和LS具有一定意義。

3.球囊導管測壓技術提供的信息較為穩(wěn)定、可靠：雖然肝臟穿刺活檢對NCPH的診斷十分重要[16]，但有研究結果顯示，11例INCPH患者行肝臟穿刺活檢后，仍有4例被誤診為LS[17]。Jharap等[18]研究發(fā)現(xiàn)，通過組織病理學診斷NRH同樣具有挑戰(zhàn)性，病理學專家之間的判斷結果一致性較低。因此考慮到不同部位的肝臟組織可能表現(xiàn)出不同程度的組織病理學特點，單純依靠少許肝臟組織可能無法充分認知這一病因復雜的疾病。而球囊導管完全阻塞肝靜脈獲取的肝竇單位面積遠比肝臟活檢所獲取的面積大，阻塞肝靜脈獲得的是大量肝竇單位的平均壓力[19]。這一優(yōu)勢減少了由于肝臟不同區(qū)域中病變異質(zhì)性導致采樣誤差的可能性，提供了更為可靠的血流動力學信息。

二、HVPG在NCPH患者中臨床應用的局限性

1.HVPG不能反映NCPH真實的門靜脈壓力情況：Da等[9]研究納入了53例NCPH患者，其HVPG輕度升高，平均值為(8.9±5.1)mmHg。在合并腹腔積液的患者中，40%患者HVPG<10 mmHg；在合并GOV的患者中，50%患者HVPG<10 mmHg。因此，對于NCPH患者，HVPG和有無腹腔積液及GOV無明顯相關性。而HVPG>10 mmHg是LS患者發(fā)生GOV的獨立預測因素[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，NCPH的預后可能與病因直接相關[21]，這使得HVPG無法對NCPH的并發(fā)癥及預后進行預測，失去了臨床優(yōu)勢。另有研究也發(fā)現(xiàn)，肝前和竇前NCPH患者應用非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)治療前后HVPG數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P=0.97)[22]，因此HVPG無法對NSBB的血流動力學應答進行監(jiān)測。研究表明，對于準確評估其門脈壓力和相關藥物的療效可使用更具侵入性的方法，如通過直接門靜脈穿刺測壓計算門靜脈壓力梯度值(PPG)，能真實反映門靜脈壓力[8]。HVPG結合PPG(特殊情況需要右心房和下腔靜脈壓力)可能在某種程度上能區(qū)分門脈高壓產(chǎn)生的部位，若PPG顯著大于HVPG，提示阻塞部位可能位于竇前或肝前。觀察脾臟髓內(nèi)壓力和肝靜脈壓力之間的差值變化可用于評估NSBB的降門脈壓效果[22]。但這些方法創(chuàng)傷較大，臨床難以常規(guī)開展，給NCPH門靜脈壓力的評估帶來困難，未來有待開展無創(chuàng)診斷門脈高壓技術。

2.HVVC的高發(fā)生率影響NCPH患者的HVPG測定：HVVC的形成會干擾WHVP和門靜脈壓力良好的相關性，造成對門脈高壓程度的低估[13]。如前所述，研究發(fā)現(xiàn)HVVC可發(fā)生在45%～54%的NCPH患者中[7,11-12]，甚至高達100%[15]。NCPH患者的高HVVC發(fā)生率可能給HVPG的成功測量帶來干擾。

3.HVPG技術的普及性較低：HVPG測定對操作者技術有較高的要求，且在國外大部分三級醫(yī)院尚未普及[23]。相比之下，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢并發(fā)癥較少，容易操作，在臨床上應用更加廣泛。因此，HVPG作為一種操作較復雜、成本較高的檢查方法，在我國也很難被納入門脈高壓癥常規(guī)診斷流程中。

三、小結

NCPH是一組病因復雜的疾病，當前對NCPH的研究和臨床認識還較為局限。臨床應當聯(lián)合血生化指標、肝臟硬度、肝臟病理特點及HVPG測定等指標，以更好地探索、解讀NCPH的血流動力學及鑒別門脈高壓的病因。