感染腺病毒如何治療

蔣龍鳳　李軍

如何知道感染了腺病毒

目前發(fā)現(xiàn)的腺病毒有100多個(gè)型別，引起的疾病也不一樣。一般來(lái)說(shuō)，腺病毒感染的潛伏期為4～5天，成人和兒童的臨床表現(xiàn)不同。

成人臨床表現(xiàn)

1.流行性角膜結(jié)膜炎。一般來(lái)說(shuō)8、19型腺病毒可引起此病流行，其他型只是散發(fā)病例。潛伏期較長(zhǎng)，一般為3～24天。早期病癥并不明顯，多累及雙眼，表現(xiàn)為眼刺激癥狀和分泌物增多，可持續(xù)1～4周;角膜損傷可持續(xù)數(shù)月，少見(jiàn)失明。易在家庭內(nèi)傳播，可通過(guò)污染的公用毛巾，污染的手、眼藥水等傳播。

2.呼吸道感染。一般有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、肺部啰音。X線檢查多為單側(cè)的間質(zhì)性肺炎或肺實(shí)變改變，一般為下肺野，也可能伴隨著少量胸膜滲出。少數(shù)繼發(fā)細(xì)菌感染。近10年發(fā)現(xiàn)致死病例，病程通常較短，一般是1～2周。

兒童臨床表現(xiàn)

1.出血性膀胱炎。無(wú)明顯季節(jié)性，且在男孩子中多見(jiàn)，大多由腺病毒11、21型引起。病程3～7天。還可能伴隨著尿頻、血尿、尿急及排尿困難、肉眼血尿，鏡下血尿可持續(xù)2周左右。

2.呼吸道感染。嬰兒感染的常見(jiàn)癥狀為鼻炎。暴發(fā)性支氣管炎和肺炎在這個(gè)年齡組中可能會(huì)發(fā)生。部分病兒發(fā)生百日咳綜合征。

3.咽結(jié)膜炎。大多數(shù)是由3、7型腺病毒引起，夏季可發(fā)生小流行，與游泳池水傳播有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)病急，發(fā)熱38攝氏度以上，出現(xiàn)咽炎、鼻炎、眼結(jié)膜炎及頸淋巴結(jié)炎。球結(jié)膜及瞼結(jié)膜可見(jiàn)顆粒狀突起、紅腫，常為單側(cè)，雙側(cè)者常較一側(cè)者重。癥狀延續(xù)1～2周，無(wú)后遺癥。一般不伴支氣管炎及肺炎。

4.其他。心包炎、慢性間質(zhì)性纖維化、嬰兒腹瀉、風(fēng)疹樣疾病及先天性畸形曾發(fā)現(xiàn)與腺病毒感染有關(guān)。值得注意的是，器官移植及免疫缺陷者腺病毒感染后，除引起呼吸道、泌尿道感染，還可致腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

如何確定是腺病毒感染

1.快速診斷法。用多價(jià)腺病毒熒光免疫血清對(duì)從咽部取出的脫落細(xì)胞涂片進(jìn)行染色，在熒光顯微鏡下可見(jiàn)脫落細(xì)胞核內(nèi)有明亮熒光。

2.病毒分離。在傳代的單層人上皮細(xì)胞接種不同臨床病型的咽分泌物、痰、結(jié)膜刮取物及新鮮尿液，2～7天后可查出典型的細(xì)胞病變。用血凝試驗(yàn)定群，用中和試驗(yàn)定型。

3.血清學(xué)檢查。確診患有此病，需要取急性期及恢復(fù)期雙份血清，測(cè)補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體與血凝抑制抗體，發(fā)現(xiàn)有4倍增長(zhǎng)。不同種抗體其感染后效價(jià)不同：（1）補(bǔ)體結(jié)合抗體在感染后一年效價(jià)下降或消失;（2）血凝抑制抗體為特異型抗體，在感染一周后抗體效價(jià)上升;（3）中和抗體持續(xù)至少10年，效價(jià)也不降低。出血性膀胱炎患者單份血清腺病毒11或21型的中和抗體效價(jià)超過(guò)1：32即可確診。

4.分子診斷。取呼吸道標(biāo)本，利用PCR方法擴(kuò)增腺病毒特異性基因片段從而診斷。

如何治療腺病毒感染

目前臨床上還沒(méi)有特異性的治療腺病毒感染的藥物，因而以對(duì)癥處理、免疫調(diào)節(jié)以及針對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的支持治療為主。

1.一般治療。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，注意休息，進(jìn)食清淡、易消化的食物，多飲水。重癥患者不能自主進(jìn)食時(shí)，應(yīng)早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

2.對(duì)癥治療。發(fā)熱的患者早期可以使用冰貼、冰毯等物理降溫。如果體溫控制不佳，可加用解熱鎮(zhèn)痛類藥物。熱退后大量出汗的患者應(yīng)注意補(bǔ)液。咳嗽咳痰的患者可給予鎮(zhèn)咳及霧化化痰治療。

3.抗病毒治療。雖然目前沒(méi)有針對(duì)腺病毒感染的特異性藥物，有研究認(rèn)為癥狀較重的患者可以早期給予利巴韋林、更昔洛韋、西多福韋等抗病毒藥物，抑制或減緩病毒的復(fù)制。也可以聯(lián)合中藥制劑如連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈等。

4.免疫調(diào)節(jié)治療。嚴(yán)重的腺病毒感染可引起腺病毒肺炎甚至是重癥肺炎，必要時(shí)可以考慮使用丙種球蛋白或胸腺素等藥物提高患者免疫功能，減輕癥狀，改善預(yù)后。

5.激素治療。當(dāng)患者持續(xù)高熱，病情進(jìn)展迅速甚至出現(xiàn)明顯呼吸窘迫的癥狀時(shí)，可考慮給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)加用抑酸藥物保護(hù)胃黏膜，減輕胃腸道反應(yīng)。注意預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染。

并發(fā)癥的治療

應(yīng)該警惕腺病毒感染引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。

1.呼吸衰竭。重癥肺炎患者常出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀。主要表現(xiàn)為氣促憋喘、口唇發(fā)紺、三凹征等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)脈氧水平。及時(shí)行呼吸支持治療。病情稍輕的患者可使用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。持續(xù)低氧血癥甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的患者常有呼吸深快、費(fèi)力，呼吸困難的癥狀進(jìn)行性加重，可行高濃度吸氧以維持脈氧水平。對(duì)于病情危重、呼吸功能?chē)?yán)重衰竭的患者，應(yīng)早期給予呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)行氣管插管。

2.繼發(fā)感染。兒童重癥患者或使用糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)警惕繼發(fā)感染的出現(xiàn)。感染菌多為肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌等，甚至合并有侵襲性真菌感染。繼發(fā)感染的患者通常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，癥狀加重，痰液多為黃膿痰，炎性指標(biāo)升高，確診需要體液培養(yǎng)到致病菌生長(zhǎng)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)使用敏感抗生素積極抗感染。在可疑繼發(fā)感染但培養(yǎng)及藥敏結(jié)果暫未回報(bào)時(shí)，可以考慮經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗感染治療。

3.心力衰竭。重癥患者易對(duì)心肌造成嚴(yán)重?fù)p傷，患者有煩躁不安、心率加快、面色蒼白、大汗、惡心嘔吐、胸痛等表現(xiàn)。應(yīng)及時(shí)做心電圖及心肌標(biāo)志物、心肌酶譜檢查?？捎枰枣?zhèn)靜、吸氧等處理，使用利尿劑降低心臟負(fù)荷及使用強(qiáng)心藥物。

4.病毒性腦炎。臨床上遇到昏迷或易激惹的重癥肺炎患者，應(yīng)警惕病毒性腦炎。這類患者通常腦膜刺激征陽(yáng)性，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，肌張力亢進(jìn)。必要時(shí)可以腰穿，檢查腦脊液中是否存在病原體。治療通常以糾正內(nèi)環(huán)境及降低顱內(nèi)壓為主。

5.閉塞性細(xì)支氣管炎。是重癥腺病毒肺炎的嚴(yán)重后遺癥，多發(fā)生在嬰幼兒?；純和ǔＳ邢忍煨曰A(chǔ)疾病，主要表現(xiàn)為體溫基本恢復(fù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，但持續(xù)喘息，肺部哮鳴音及濕啰音明顯，支氣管鏡下可見(jiàn)黏液栓阻塞氣管腔。閉塞性細(xì)支氣管炎的治療效果一般不佳，一般予呼吸支持，早期予糖皮質(zhì)激素減輕氣道炎癥，支氣管擴(kuò)張劑及白三烯受體拮抗劑改善氣道梗阻等處理。

6.縱隔或皮下氣腫。黏液栓阻塞氣道的患者易出現(xiàn)縱隔或皮下氣腫。患者呼吸困難持續(xù)加重，有頑固性低氧血癥，必要時(shí)引流減壓。

7.嗜血細(xì)胞綜合征。嚴(yán)重的高熱患者可能出現(xiàn)三系減低等嗜血表現(xiàn)，通?？梢酝ㄟ^(guò)血常規(guī)發(fā)現(xiàn)。骨髓活檢提示有嗜血現(xiàn)象即可確診。通常以綜合支持治療及糖皮質(zhì)激素為主。

8.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。重癥肺炎合并DIC是一個(gè)主要的死亡因素，臨床上常可觀察到患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙、四肢發(fā)涼，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板及纖維蛋白原進(jìn)行性減少，凝血酶原時(shí)間較正常值延長(zhǎng)3秒以上，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，等。DIC病情危重，一旦確診，應(yīng)立即糾正休克，改善微循環(huán)，保持臟器血流灌注，謹(jǐn)慎使用肝素對(duì)抗微血栓。