腰椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔硬膜外封閉的早期效果△

智 勇，張建偉，周恒才，郭麒玉，楊貴成，紀(jì)斌平，李 杰*

（1.山西華晉骨科醫(yī)院，山西太原 030400；2.徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221009）

硬膜外封閉是一種相對安全、有效的非手術(shù)治療方法，適用于腰椎間盤突出癥的早期治療［1］。C 形臂引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔硬膜外注射可使藥物擴(kuò)散至神經(jīng)根和硬膜外腔的腹外側(cè)，提高了穿刺的準(zhǔn)確性和治療效果［2］。北美脊柱學(xué)會(huì)已將硬膜外封閉列為治療腰椎間盤突出癥的A 級選擇［3］。保守治療仍然是腰椎間盤突出癥最重要的方式［4］，包括休息、物理治療、藥物治療等。但早期經(jīng)椎間孔硬膜外封閉治療在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面優(yōu)于長期保守治療者［5］。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016 年3 月—2019 年1 月，50 例單純腰椎間盤突出癥患者納入本研究。行椎間孔封閉治療28 例，保守治療22 例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、突出節(jié)段和病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

封閉組：患者取側(cè)臥位，C 形臂X 線機(jī)透視下定位責(zé)任節(jié)段，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)大概定位體表穿刺途徑，劃線標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾。采用后外側(cè)Kambin三角入路［6］，1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，在C形臂透視引導(dǎo)下經(jīng)皮置入穿刺針到達(dá)責(zé)任椎間孔的上關(guān)節(jié)突附近，使穿刺針尖正位X 線透視位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位位于椎體后緣連線（圖1）。注射0.5%利多卡因1 ml 和曲安奈德注射液40 mg 混合液。拔出穿刺針，覆蓋敷貼。28 例患者中，單節(jié)段注射20例，雙節(jié)段注射8 例；注射1 次25 例；4 周后再次注射3 例。

圖1 患者，女，40 歲，腰痛伴右下肢痛15 d 1a, 1b: 術(shù)前MRI 顯示L5S1 髓核脫出 1c, 1d: 透視引導(dǎo)下，行L5S1 右側(cè)椎間孔穿刺，注入0.5%利多卡因1 ml 和曲安奈德注射液40 mg 混合液

保守組：適當(dāng)臥床休息，指導(dǎo)患者佩戴腰圍早期進(jìn)行少量日常活動(dòng)。口服非甾體抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)劑、改善微循環(huán)等藥物。對癥狀重者靜脈點(diǎn)滴甘露醇及糖皮質(zhì)激素。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）評價(jià)臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療期間情況

封閉組手術(shù)時(shí)間（30.23±10.51）min，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但6 例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢無力感，均在3 h 內(nèi)自行恢復(fù)。

保留組患者治療期間均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.2 近期隨訪結(jié)果

封閉組治療后26 例患者癥狀迅速改善；隨訪期間3 例患者因相同部位疼痛，4 周后再次行封閉治療；2 例無效，1 例轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，1 例轉(zhuǎn)行微創(chuàng)手術(shù)。保守治療組12 例患者癥狀1 周左右改善。至末次隨訪時(shí)，10 例治療無效，其中5 例轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，5 例轉(zhuǎn)行微創(chuàng)手術(shù)。

兩組患者隨訪至少12 周。兩組患者VAS 和ODI評分結(jié)果見表1。治療后2～12 周，兩組患者VAS 和ODI 評分較治療前顯著下降（P<0.05）。治療前兩組間VAS 和ODI 評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是治療后2～12 周時(shí)，封閉組的VAS 和ODI 評分均顯著優(yōu)于保守組（P<0.05）。

表1 兩組患者VAS 和ODI 評分結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者VAS 和ODI 評分結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)VAS 評分（分）治療前治療后2 周治療后7 周治療后12 周P 值ODI 評分（%）治療前治療后2 周治療后7 周治療后12 周P 值封閉組（n=28）保守組（n=22）P 值0.594<0.001<0.001<0.001 7.46±0.96 2.25±1.18 2.71±1.44 2.89±1.17<0.001 7.32±0.95 5.09±0.75 4.73±0.99 5.00±0.62<0.001 0.222<0.001<0.001<0.001 77.64±4.41 26.82±5.50 28.07±5.75 29.32±3.91<0.001 76.14±4.08 44.59±7.39 46.50±6.65 48.55±5.32<0.001

3 討 論

經(jīng)椎間孔硬膜外封閉是在C 形臂影像引導(dǎo)下將穿刺針精準(zhǔn)的置于靶點(diǎn)部位，使最低劑量的藥物到達(dá)硬膜外腔和神經(jīng)根腹側(cè)，從而緩解神經(jīng)根性疼痛［7］。封閉30 min 后即可以產(chǎn)生阻斷疼痛的作用，相較于一般保守治療優(yōu)勢明顯。封閉后2～12 周VAS 評分下降明顯；ODI 評分在12 周有所升高可能與恢復(fù)日常生活后腰椎載荷增加有關(guān)。

經(jīng)椎間孔硬膜外封閉同時(shí)可以作為診斷與治療方式，本病例組中有部分患者影像學(xué)表現(xiàn)較輕但下肢疼痛癥狀嚴(yán)重，經(jīng)精準(zhǔn)定位封閉治療后疼痛緩解。

本研究中部分患者合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)治療；或者部分患者一般保守治療效果不佳，又不意愿接受手術(shù)；經(jīng)椎間孔硬膜外封閉可以作為腰椎間盤突出癥保守治療與手術(shù)治療之間的階梯性治療，可緩解癥狀，甚至有相當(dāng)數(shù)量的患者疼痛完全緩解，避免了手術(shù)治療［8］。

經(jīng)椎間孔硬膜外封閉甾體類消炎藥物可迅速緩解坐骨神經(jīng)痛的癥狀［9，10］。本研究使用0.5%利多卡因1 ml+曲安奈德封閉液40 mg 混合液，此藥物為顆粒性糖皮質(zhì)激素，有報(bào)道可引起脊髓損傷、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率在腰椎較低［11］。關(guān)鍵點(diǎn)在于避免將藥物直接封閉到血管內(nèi)造成脊髓、神經(jīng)根動(dòng)脈栓塞［12］。

本研究是一個(gè)回顧性研究，例數(shù)相對較少，需要更大的樣本來確定臨床效果。

綜上所述，經(jīng)椎間孔硬膜外封閉是治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)方式，具有一定優(yōu)勢。短期隨訪，在疼痛緩解和功能改善方面效果滿意。