Ilizarov 技術(shù)矯正青少年Blount 病的脛骨內(nèi)翻畸形△

吳曉林，王業(yè)鑫，楊 楊，梁 答，馬 振，鐘 偉

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外一科，山東濰坊 261031）

Blount 病是一種因?yàn)槊劰墙藘?nèi)側(cè)骺板和骨骺出現(xiàn)生長(zhǎng)障礙，導(dǎo)致以進(jìn)行性膝內(nèi)翻為表現(xiàn)的下肢三維畸形。根據(jù)發(fā)病年齡可將其分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩個(gè)亞型，1990 年Thompson 和Carter［1］進(jìn)一步將晚發(fā)型分為少年型和青少年型。Blount 病若不早期干預(yù)，隨著疾病進(jìn)展會(huì)過(guò)早出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而導(dǎo)致肢體的畸形甚至殘疾。目前Blount 病的治療主要是急性矯正和逐步矯正兩種方式，有報(bào)道指出急性矯正治療脛骨內(nèi)翻容易出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹、筋膜室綜合征及平移畸形等并發(fā)癥［2］，而逐步矯正可以在不平移情況下進(jìn)行多個(gè)平面的矯正，最大限度地減少軟組織應(yīng)力［3］。有證據(jù)表明，逐步矯正可以同等或更好地矯正與Blount 病相關(guān)的畸形［4］。本研究旨在回顧性分析應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)矯正青少年Blount 病脛骨內(nèi)翻畸形的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2015 年12 月—2019 年12 月診治的青少年Blount 病患者7 例，平均年齡（11.52±1.14）歲，男3 例，女4 例；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Blount ?。唬?）無(wú)外傷病史；（3）年齡10～15歲；（4）有效隨訪時(shí)間均為1 年及以上；（5）手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神心理疾病，行為無(wú)法控制者； （2）伴有嚴(yán)重感染或腫瘤等合并癥者；（3）不配合治療，拒絕納入研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

首先進(jìn)行術(shù)前相關(guān)力線測(cè)量，在患者站立位全下肢X 線片上畫出患肢的股骨機(jī)械軸、脛骨機(jī)械軸及脛骨近端內(nèi)側(cè)角和股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角，畫出畸形的成角旋轉(zhuǎn)中心（CORA），確定截骨平面。

在阻滯麻醉或全身麻醉下，患者平臥位，抬高患肢驅(qū)血，大腿根部綁止血帶，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。首先進(jìn)行腓骨截骨：于腓骨中段外側(cè)切口長(zhǎng)約1.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，仔細(xì)剝離直達(dá)腓骨表面，應(yīng)用2.5 mm 微創(chuàng)截骨器行腓骨中段截骨。再行脛骨截骨：在術(shù)前確定的截骨平面，脛骨前內(nèi)側(cè)橫向做長(zhǎng)約1.5 cm 切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性剝離直達(dá)脛骨表面，應(yīng)用2.5 mm 微創(chuàng)截骨器行脛骨截骨。最后安裝Ilizarov 矯形外固定器，外固定器脛骨框架由一個(gè)半環(huán)和兩個(gè)完整的環(huán)組成，分別位于脛骨近端、中間和遠(yuǎn)端。近端穿1 根2.0 mm 克氏針，拉張后固定，再穿一根3.5 mm 螺紋半針。踝上穿一根2.0 mm 克氏針，拉張后固定，脛骨中間前內(nèi)側(cè)穿1 根4.0 mm 螺紋半針加強(qiáng)固定。

術(shù)后第1 d 開始進(jìn)行踝泵及股四頭肌力量功能鍛煉，術(shù)后3～4 d 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后1周在助行器輔助下下地行走。術(shù)后1 周開始逐步調(diào)整外固定架，定期拍攝下肢負(fù)重位及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，當(dāng)力線在冠狀位和矢狀位上均滿意后鎖定外固定架，待截骨端愈合好后，8～16 周拆除外固定架。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較術(shù)前、術(shù)后膝伸屈ROM、疼痛VAS 評(píng)分及HSS 評(píng)分；分別于術(shù)前和末次隨訪時(shí)拍全下肢站立位和側(cè)位X 線片，比較機(jī)械軸偏移（MAD）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mMPTA）、脛股角（TFA）和脛骨后傾角（PTS）變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)T檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期結(jié)果

7 例患者（7 側(cè)肢體）均完成矯正，術(shù)中均未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間55～90 min，平均（67.42±14.41） min。術(shù)中失血量27～50 ml，平均（35.64±9.11）ml。手術(shù)安裝架子完畢后透視2～3次，術(shù)中無(wú)需反復(fù)透視。帶架時(shí)間8～16 周，平均（12.52±2.65）周。術(shù)后1 周在助行器輔助下下地行走。僅有2 例術(shù)后早期出現(xiàn)針道感染，經(jīng)簡(jiǎn)單清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間（15.42±1.17）個(gè)月，7 例患者畸形均無(wú)復(fù)發(fā)，未觀察到關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限情況，所有病例晚期均未出現(xiàn)骨不愈合、嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后4 周完全負(fù)重行走，平均截骨愈合時(shí)間（22.64±5.18）周。

臨床與影像資料見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者VAS 評(píng)分顯著降低（P<0.05），HSS 評(píng)分顯著增加（P<0.05），膝伸屈ROM 無(wú)顯著變化（P>0.05）。影像方面，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)MAD 和TFA 顯著減少（P<0.05）， mMPTA 顯著增加（P<0.05），PTS 無(wú)顯著變化（P>0.05）。

表1 7 例患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

表1 7 例患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)VAS 評(píng)分（分）HSS 評(píng)分（分）膝伸屈ROM（°）MAD（mm）mMPTA（°）TFA（°）PTS（°）術(shù)前5.12±1.54 62.51±5.42 131.29±4.23 21.92±5.26 73.92±1.95 13.32±2.11 8.72±1.23末次隨訪時(shí)2.61±1.33 87.70±4.65 131.71±3.63 3.93±1.17 89.48±2.54 1.76±0.64 9.37±1.16 P 值<0.001<0.001 0.289<0.001<0.001<0.001 0.438

圖1 患者，女，13 歲，脛骨內(nèi)翻畸形，行右側(cè)截骨Ilizarv 技術(shù)矯正 1a: 術(shù)前患肢外觀見雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，右側(cè)較明顯1b: 術(shù)前站立位全下肢X 線片示右側(cè)畸形為重，機(jī)械軸內(nèi)移，脛骨近端內(nèi)側(cè)角減小 1c, 1d: 術(shù)后7 d 脛腓骨正側(cè)位X 線片示截骨間隙張開，下肢力線較術(shù)前改善 1e, 1f: 術(shù)后佩戴外固定架完全負(fù)重，前后面外觀 1g, 1h: 拆除外固定架后全下肢外觀及站立位全下肢X 線片示截骨處完全愈合，下肢力線矯正

3 討 論

Blount 病是一種多平面的畸形，包括脛骨內(nèi)翻、前屈和內(nèi)旋形成三維畸形，發(fā)病原因尚不清楚。在美洲和加勒比海地區(qū)，Blount 病主要影響黑人肥胖兒童［5］，現(xiàn)已證實(shí)與過(guò)早行走和肥胖有關(guān)［6］。此病在中國(guó)的精確發(fā)病率尚未得知，目前僅見散在的病例報(bào)道，但實(shí)際并非罕見，常因認(rèn)識(shí)不足而漏診、誤診。此病的治療方法多樣，包括保守治療（使用長(zhǎng)腿矯形器）及手術(shù)治療（截骨鋼板內(nèi)固定術(shù)、骨骺阻滯術(shù)及骨骺牽引等），但都有很明顯的弊端。更有很多骨科醫(yī)師認(rèn)為這種病不可治，很多選擇支具輔助固定治療，雖然支具固定在早發(fā)性Blount 病中可以防止畸形發(fā)展并有一定程度矯正作用，但對(duì)于晚發(fā)性Blount病仍建議行手術(shù)治療［5］。

按照Paley［7］矯形觀點(diǎn)，截骨應(yīng)盡量靠近成角旋轉(zhuǎn)中心（CORA），對(duì)于晚發(fā)性Blount 病造成的脛骨內(nèi)翻畸形，成角旋轉(zhuǎn)中心（CORA）往往比較靠近生長(zhǎng)骨板，若采用截骨術(shù)行鋼板內(nèi)固定容易損傷骨骺，影響患肢生長(zhǎng)發(fā)育，若遠(yuǎn)離骨骺，則固定容易松動(dòng)。半骨骺固定及骨骺阻滯術(shù)因?yàn)榛贾L(zhǎng)發(fā)育的不確定性會(huì)出現(xiàn)肢體長(zhǎng)度差異、內(nèi)固定脫出、外翻過(guò)度矯正及一過(guò)性腓總神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥［8］。有文獻(xiàn)指出，晚發(fā)性Blount 病的特點(diǎn)是三維畸形，使用外固定器逐漸矯正是最合適的治療方法［5］?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用比較多的是圓形外固定架，包括Ilizarov 與Taylor 外固定架，雖然Manner 等［9］經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)Taylor 外固定架在畸形矯正中具有更高的精度，但是Taylor 外固定架學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要計(jì)算機(jī)軟件支持，限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用。

本組病例采用Ilizarov 圓形外固定架，截骨時(shí)采用截骨器微創(chuàng)截骨，骨質(zhì)丟失少，術(shù)后持續(xù)緩慢牽拉成骨，無(wú)需植骨，對(duì)局部皮膚及軟組織影響小，減少與開放性手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如內(nèi)固定失敗、骨不連、神經(jīng)血管損傷及深部感染等。外固定架在全環(huán)與半環(huán)中間有鉸鏈可以進(jìn)行多維度的調(diào)整，彌補(bǔ)了內(nèi)固定無(wú)法調(diào)整的不足，解決了最易被忽視的患膝矢狀面畸形的矯正問(wèn)題［10］。但對(duì)于旋轉(zhuǎn)畸形的糾正術(shù)中不容易量化是一個(gè)常見的問(wèn)題，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生在安裝外固定架之前提前糾正旋轉(zhuǎn)畸形，才能保證術(shù)后下肢力線在多平面的完全糾正。在本研究中，7例患者采用Ilizarov 外固定器逐漸矯正，在矯正結(jié)束時(shí)達(dá)到了下肢力線的完全矯正，平均隨訪（15.42±1.17）個(gè)月，僅有2 例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)口服抗生素及傷口換藥后痊愈。本研究也有一些局限性，患者病例數(shù)少且沒有對(duì)照組病例，因此需要大量的前瞻性對(duì)照研究來(lái)評(píng)估該技術(shù)的真正優(yōu)勢(shì)。

總之，本組患者術(shù)后臨床膝關(guān)節(jié)評(píng)分（包括疼痛和功能）、MAD、mMPTA 和TFA 顯著改善，而沒有改變脛骨后傾角。應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)對(duì)青少年Blount病的脛骨內(nèi)翻畸形進(jìn)行漸近式矯治是一種有效的方法。