精準(zhǔn)彈性髓內(nèi)釘置入固定成人肱骨干骨折

孫衛(wèi)強(qiáng)，孫 濱，劉 波，徐立民，李琳琳

（山東省文登整骨醫(yī)院四肢創(chuàng)傷科，山東威海 264400）

肱骨干骨折約占所有骨折的1.31%～3%［1］，占肱骨骨折的13%～20%［2］。多由車禍傷、高處摔傷、掰手腕扭傷等暴力所致，非手術(shù)治療曾被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但隨著外科技術(shù)及固定材料的進(jìn)步，手術(shù)治療成為主流趨勢(shì)，固定材料有接骨板、交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架及彈性髓內(nèi)釘?shù)?，其療效不盡相同，近年來(lái)，在CO 理念的指導(dǎo)下，臨床更注重微創(chuàng)及生物學(xué)的固定方式，彈性髓內(nèi)釘因其自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及較低的彈性模量備受關(guān)注，但對(duì)其應(yīng)用及研究多局限于兒童四肢干部骨折，而對(duì)成人肱骨干骨折的研究應(yīng)用幾乎空白，既往研究多集中于進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、髓內(nèi)釘構(gòu)型，而對(duì)于進(jìn)針角度的精準(zhǔn)控制方法、進(jìn)針點(diǎn)的位置及進(jìn)針順序、髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x擇尚無(wú)系統(tǒng)研究，作者應(yīng)用精準(zhǔn)入路彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療成人肱骨干骨折60 例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行X 線片及CT 平掃、MPR 及3D 重建檢查，明確骨折線走形及骨塊空間布局，便于術(shù)中精確高效復(fù)位骨折端，詳盡告知患者治療方案及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，必須達(dá)到患者完全理解及百分之百執(zhí)行。

于影像軟件上測(cè)量髓腔最窄處的直徑，選定2 枚直徑總和小于該處2～4 mm 的彈性髓內(nèi)釘?；贾糜谇鈽?biāo)準(zhǔn)側(cè)位，沿肱骨外髁嵴畫(huà)一條肱骨軸線A，標(biāo)記肱骨外髁最高點(diǎn)為a，a 點(diǎn)近端4 cm 為b 點(diǎn)，a 點(diǎn)近端1 cm 向后0.5 cm 為c 點(diǎn)，以b 點(diǎn)為頂點(diǎn)畫(huà)一條與A 成30°角的直線B。見(jiàn)圖1a。

1.2 麻醉與體位

行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，患肢保持肩外展90°、屈肘90°標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位置于輔助手術(shù)臺(tái)上。

1.3 手術(shù)操作

以直徑3 mm 的克氏針于b 點(diǎn)經(jīng)皮刺入至骨質(zhì)，保持克氏針在矢狀面與A 線呈30°夾角，并以b 點(diǎn)為中心向后水平旋轉(zhuǎn)尾部使克氏針垂直投影與B 線重疊（圖1a），安裝手術(shù)鉆，克氏針鉆孔后，以開(kāi)孔器擴(kuò)大外側(cè)皮質(zhì)孔道約2 mm（圖1b），將較粗彈性髓內(nèi)釘于相應(yīng)孔道順勢(shì)插入，保持髓內(nèi)釘?shù)募舛藦濐^凸側(cè)對(duì)向髓腔內(nèi)壁，安裝打拔器以錘小幅度高頻率敲擊，直至髓內(nèi)釘尖端插入至骨折線稍遠(yuǎn)端，術(shù)者通過(guò)拔伸牽引、端擠提按、回旋捺正等正骨手法糾正骨折端的短縮、成角、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位，維持復(fù)位狀態(tài)，助手將髓內(nèi)釘釘頭打至肱骨頭軟骨下方2 mm 處，透視正側(cè)位，位置及固定滿意后，繼續(xù)保持肩外展90°屈肘90°標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，術(shù)者手法穩(wěn)定骨折端，助手于c點(diǎn)鉆孔，保持克氏針與冠狀位、矢狀位成角均為20°～25°，鉆孔后，以開(kāi)孔器稍擴(kuò)大孔道（圖1c），同法打入另外一根髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端，至外科頸下方1 cm 時(shí)旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘，使其尖端與第1 根髓內(nèi)釘彎頭方向相反，繼續(xù)進(jìn)針直達(dá)肱骨頭軟骨下方2 mm 處（圖1d），將髓內(nèi)釘尾端剪短折彎留于皮外，折彎處與皮膚相距0.5 cm，與髓內(nèi)釘尾端相距1 cm。

圖1 精準(zhǔn)入路彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療成人肱骨干骨折 1a: 以3 mm 的克氏針于近端進(jìn)針點(diǎn)（b 點(diǎn)）肱骨嵴皮質(zhì)骨鉆孔，使其與冠狀面矢狀面各成角30° 1b: 克氏針鉆孔后，以開(kāi)孔器擴(kuò)大外側(cè)皮質(zhì)孔道約2 mm 1c: 置入第1 枚彈性髓內(nèi)釘，以3 mm的克氏針于遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)（c 點(diǎn)）髁部松質(zhì)骨鉆孔后以開(kāi)孔器擴(kuò)大外側(cè)皮質(zhì)孔道約2 mm，角度較前一枚髓內(nèi)釘要?。?0°～25°） 1d: 將彈性釘頭端置入于肱骨頭軟骨下方2 mm 處，保持兩枚彈性釘尾部八字張開(kāi)，彈性釘于髓腔內(nèi)形成多維布局

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)需應(yīng)用抗生素，A 型骨折僅以上肢吊帶懸吊，B 型不穩(wěn)定骨折可以胸壁固定帶或石膏托及上肢吊帶固定，術(shù)后即可進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，3 周后可被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，但避免上臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，6 周后去除外固定，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)功能鍛煉及其它方向主動(dòng)功能鍛煉，在愈合過(guò)程中可于肘部向近端行縱向的叩擊練習(xí)，當(dāng)骨折端骨痂生長(zhǎng)滿意，大約術(shù)后8 周可完全去除上肢吊帶，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)全范圍主動(dòng)功能鍛煉，10～12 周開(kāi)始力量訓(xùn)練。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年3 月，在山東省文登整骨醫(yī)院住院治療的成人肱骨干骨折患者60 例，男34例，女26 例；年齡19～94 歲，平均（47.55±2.71）歲。均為閉合性損傷。AO 分型：A 型36 例，B 型24 例。其中A1 簡(jiǎn)單螺旋形11 例，A2 簡(jiǎn)單斜形13例，A3 簡(jiǎn)單橫形12 例；B1 螺旋楔形10 例，B2 折彎楔形8 例，B3 粉碎楔形6 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d， 平均（3.18±0.15）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

60 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)針道感染、激惹、松動(dòng)等情況的發(fā)生?；颊咝g(shù)中出血量0～10 ml，平均（3.63±1.14）ml，手術(shù)時(shí)間15～25 min，平均（19.45±2.33）min，骨折均達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均骨性愈合，臨床愈合時(shí)間8～16 周，平均（10.30±1.43）周，影像骨性愈合時(shí)間12～20周，平均（15.22±0.22）周。12 周時(shí)，依據(jù)肩關(guān)節(jié)Neer 評(píng)分：優(yōu)58 例，良2 例，優(yōu)良率100%；而依據(jù)肘關(guān)節(jié)Mayo 評(píng)分：優(yōu)60 例，優(yōu)良率100%。典型病例見(jiàn)圖2。

3 討 論

彈性髓內(nèi)釘最早用于兒童長(zhǎng)骨干部骨折［4］，Khuntia［5］認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘是治療兒童長(zhǎng)骨骨折的一種安全微創(chuàng)的技術(shù)，Oberc［6］認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘是近年來(lái)治療長(zhǎng)骨骨折的首選。黃海彬［7］取肱骨外上髁下、后各0.5 cm 進(jìn)針，與肱骨長(zhǎng)軸成15°角，建議選擇3.0～3.5 mm 髓內(nèi)釘。魏志勇［8］以內(nèi)外髁0.5～1 cm為進(jìn)釘點(diǎn)，行1～1.5 cm 皮膚切口，董展等［9］取外側(cè)髁上方相隔1～1.5 cm 穿針，與肱骨縱軸成45°方向進(jìn)入，并預(yù)彎髓內(nèi)釘，林龍等［10］于肱骨外髁上方約1.5 cm 處作一長(zhǎng)約3 cm 切口，并于肱骨縱軸呈約45°進(jìn)針，另一枚髓內(nèi)釘于上一進(jìn)釘點(diǎn)的近側(cè)1 cm、前側(cè)1 cm 進(jìn)針，所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉?yīng)為髓腔最狹窄部直徑的40%，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3 倍。Altay等［11］認(rèn)為，輔助小切口復(fù)位與閉合復(fù)位結(jié)果相當(dāng)。

治療體會(huì):（1）術(shù)前計(jì)劃：術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)線，保證了手術(shù)的精準(zhǔn)操作，極大縮短手術(shù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷；（2）體位：患肢保持肩外展90°屈肘90°標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，僅需1 人輕柔復(fù)位即可，無(wú)需切開(kāi)輔助復(fù)位，手術(shù)視野操作靈活順暢；（3）進(jìn)針點(diǎn)及角度：近端進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨嵴皮質(zhì)骨，與冠狀面矢狀面各成角30°，此處骨質(zhì)堅(jiān)硬，髓內(nèi)釘于骨道內(nèi)可形成穩(wěn)定的把持力，30°的成角可保證髓內(nèi)釘于髓腔內(nèi)壁柔性通過(guò)，無(wú)需預(yù)彎，保持了髓內(nèi)釘?shù)淖罴秧g性及剛度，遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)位于髁部松質(zhì)骨，角度較前一進(jìn)針點(diǎn)要小，既可防止與第一枚髓內(nèi)釘纏繞對(duì)抗，保證其順暢通過(guò)髓腔，又可與第一枚髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)形成多維布局，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，而且該進(jìn)針點(diǎn)僅位于皮下，避開(kāi)了旋后伸肌腱的起點(diǎn)，無(wú)需切口，閉合穿針，避免了對(duì)組織的損傷及激惹；（4）直徑的選擇：第一枚髓內(nèi)釘選用相對(duì)第二枚較粗的直徑，多數(shù)為3.5 mm，該髓內(nèi)釘固定后骨折端的復(fù)位狀態(tài)及穩(wěn)定性極好，第二枚髓內(nèi)釘?shù)闹萌脒M(jìn)一步增強(qiáng)了骨折端的穩(wěn)定性；（5）髓內(nèi)釘尖端位置：置入于肱骨頭軟骨下方2 mm 處，該處為軟骨下骨，骨質(zhì)較硬，同時(shí)兩枚彈性釘尾部八字張開(kāi)，可提供最佳的把持力。

綜上，精準(zhǔn)入路彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療成人肱骨干骨折療效確切，具有創(chuàng)傷小、術(shù)時(shí)短、復(fù)位簡(jiǎn)單、固定穩(wěn)定、愈合快、無(wú)并發(fā)癥、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。但本研究樣本量相對(duì)較小，缺少對(duì)照研究，需要在今后工作中進(jìn)一步完善。