徒手淋巴引流技術(shù)聯(lián)合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的療效觀察

王璐怡，王叢笑，呂雪瑩，郄淑燕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)診療中心，北京100144

肩手綜合征又被稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究顯示，12.5%～70.0% 的腦卒中患者會(huì)并發(fā)肩手綜合征，主要表現(xiàn)為同側(cè)手、腕部腫脹、疼痛，肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)攣縮、畸形，影響患者預(yù)后［1-2］。目前，臨床上主要通過(guò)氣波壓力療法、冷熱水浴等促進(jìn)肩手綜合征患者的靜脈回流，以減輕水腫，但效果并不理想［3-4］。徒手淋巴引流技術(shù)是近年進(jìn)入國(guó)內(nèi)康復(fù)領(lǐng)域的新一種技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)提高淋巴管內(nèi)液體回流速度，以達(dá)到減輕水腫的目的［5］。沖擊波是一種通過(guò)物理介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，可促進(jìn)血液循環(huán)及組織再生［6］。本研究觀察了徒手淋巴引流技術(shù)聯(lián)合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床療效，并分析其對(duì)患者交感、正中神經(jīng)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅰ期［7］；②患者意識(shí)清晰，認(rèn)知功能良好，可配合完成評(píng)估與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因頸椎病、肩周炎、惡性腫瘤等引起疼痛者；②腦卒中病情惡化，出現(xiàn)新的出血及梗死病灶者；③發(fā)生癲癇或意識(shí)障礙者；④合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者。選取2017 年12 月—2020 年1 月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者117 例，隨機(jī)分為聯(lián)合組、淋巴引流組和沖擊波組，每組39 例。 聯(lián)合組男21 例、女18 例，年齡（68.54 ± 5.26）歲，病程（58.56 ± 14.27）d，疾病類型：腦梗死14 例、腦出血25 例，病變部位：左側(cè)20例、右側(cè)19 例。淋巴引流組男23 例、女16 例，年齡（69.12 ± 4.98）歲，病程（58.85 ± 14.29）d，疾病類型：腦梗死11 例、腦出血28 例，病變部位：左側(cè)17例、右側(cè)22 例。沖擊波組男22 例、女17 例，年齡（68.49 ± 5.10）歲，病程（59.57 ± 12.76）d，疾病類型：腦梗死13 例、腦出血26 例，病變部位：左側(cè)21例、右側(cè)18 例。三組臨床資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 三組均予以常規(guī)康復(fù)治療，包括患側(cè)肢體擺放宣教、患側(cè)上下肢主被動(dòng)訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、步行功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練，以上治療共30 min/次，2 次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。淋巴引流組予以徒手淋巴引流技術(shù)治療。操作方法：①對(duì)整個(gè)肢體做全面輕撫；②對(duì)腋窩淋巴結(jié)做向心旋轉(zhuǎn)撫摩；③雙手從患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)向腋窩做靜止圓旋轉(zhuǎn)撫摩；④雙手沿三角肌前后方向腋窩淋巴結(jié)方向輕撫；⑤按壓輕撫上臂掌面外側(cè)；⑥在肘內(nèi)外部、肘窩向近心端做靜止圓旋轉(zhuǎn)撫摩；⑦從腕部向肘部做環(huán)形排空輕撫；⑧依次在腕背、手背、手掌、手指做向心性靜止圓旋轉(zhuǎn)撫摩；30 min/次，1 次/d。沖擊波組予以沖擊波治療，選擇Swiss Dolor Clast 體外沖擊波治療儀，探頭直徑15 mm，初始能量一般設(shè)為頻率5 Hz，壓強(qiáng)2.0 Bar；選擇肩部痛點(diǎn)作為沖擊焦點(diǎn)，在肩部痛點(diǎn)與沖擊波發(fā)生器介質(zhì)貼合后沖擊2 000～3 000 次，頻率5～8 Hz，壓力2.0～3.5 Bar；根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行增減，1 次/周［8］。聯(lián)合組參照上法予以徒手淋巴引流技術(shù)聯(lián)合沖擊波治療，4周為1個(gè)療程。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①療效：三組治療4 周后評(píng)價(jià)療效。顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛感消失，肩手功能恢復(fù)程度＞80%；有效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛感明顯改善，肩手功能恢復(fù)50%～80%；無(wú)效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛感、肩手功能較治療前變化不大，且出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象［9］?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②腫脹及疼痛程度：三組治療前及治療2、4 周參考排水法測(cè)量手掌體積（mL），體積越大表示腫脹越嚴(yán)重；視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛程度，VAS越高表示疼痛越明顯［10］。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：三組治療前及治療2、4 周采用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)屈曲、外展活動(dòng)角度。④交感、正中神經(jīng)誘發(fā)電位相關(guān)指標(biāo)：三組治療前及治療2、4周采用Natus virtg select 型肌電誘發(fā)電位儀測(cè)定手部皮膚交感神經(jīng)反應(yīng)潛伏期、波幅及正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅。⑤上肢功能：三組治療前及治療2、4周采用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer（FMA）、功能綜合評(píng)定量表（FCA）評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能及綜合功能，分值越高表示上肢功能及綜合功能恢復(fù)越好［11］。⑥日常生活活動(dòng)能力：三組治療前及治療1、3 個(gè)月以Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，指數(shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越高［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間和組內(nèi)比較分別采用成組t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 聯(lián)合組顯效26 例、有效11 例、無(wú)效2 例，總有效率為94.87%（37/39），淋巴引流組分別為17、13、9 例及76.92%（30/39），沖擊波組分別為16、12、11 例及71.79%（28/39）；聯(lián)合組治療總有效率高于淋巴引流組、沖擊波組（P均＜0.05），淋巴引流組、沖擊波組總有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 三組治療前后手掌體積及VAS比較 見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后手掌體積及VAS比較（± s s）

表1 三組治療前后手掌體積及VAS比較（± s s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別聯(lián)合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39手掌體積（mL）82.47 ± 15.36 41.27 ± 11.25*#17.62 ± 7.85*#85.16 ± 14.98 50.69 ± 13.42*30.27 ± 8.14*84.17 ± 15.13 51.74 ± 13.98*32.14 ± 8.26*VAS（分）7.25 ± 0.68 4.37 ± 0.89*#3.59 ± 0.62*#6.94 ± 0.70 5.27 ± 0.72*4.13 ± 0.65*7.12 ± 0.67 5.30 ± 0.74*4.20 ± 0.67*

2.3 三組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后肩關(guān)節(jié)屈曲、外展角度比較（°，± s s）

表2 三組治療前后肩關(guān)節(jié)屈曲、外展角度比較（°，± s s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別聯(lián)合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39屈曲角度38.92 ± 6.21 79.82 ± 9.44*#95.84 ± 13.67*#39.57 ± 5.82 67.25 ± 9.31*70.15 ± 13.92*39.14 ± 6.17 65.37 ± 9.26*66.84 ± 14.27*外展角度27.84 ± 5.37 60.19 ± 9.94*#82.57 ± 12.31*#28.15 ± 5.69 47.85 ± 7.19*56.49 ± 12.94*27.63 ± 5.72 45.12 ± 6.97*52.57 ± 13.41*

2.4 三組治療前后交感、正中神經(jīng)誘發(fā)電位相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后交感、正中神經(jīng)誘發(fā)電位相關(guān)指標(biāo)比較（± s s）

表3 三組治療前后交感、正中神經(jīng)誘發(fā)電位相關(guān)指標(biāo)比較（± s s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別聯(lián)合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39交感神經(jīng)潛伏期（ms）1.74 ± 0.49 1.78 ± 0.46 1.81 ± 0.50 1.70 ± 0.47 1.75 ± 0.44 1.78 ± 0.53 1.72 ± 0.46 1.73 ± 0.40 1.77 ± 0.52波幅（mV）0.82 ± 0.27 0.61 ± 0.15*#0.50 ± 0.12*#0.80 ± 0.22 0.70 ± 0.17*0.57 ± 0.14*0.79 ± 0.25 0.73 ± 0.18*0.59 ± 0.15*正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（ms）57.42 ± 10.87 59.07 ± 10.29 60.54 ± 10.98 58.14 ± 11.13 58.94 ± 11.74 59.12 ± 11.27 57.69 ± 10.12 58.29 ± 11.25 58.69 ± 10.74動(dòng)作電位波幅（mV）6.20 ± 1.94 8.57 ± 1.59*#10.82 ± 2.17*#6.15 ± 2.05 7.72 ± 1.37*9.60 ± 2.09*6.09 ± 1.99 7.65 ± 1.35*9.47 ± 1.94*復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅（mV）4.87 ± 2.12 6.57 ± 1.19*#7.82 ± 1.24*#4.52 ± 2.07 5.78 ± 1.22*7.08 ± 1.19*4.49 ± 2.10 5.65 ± 1.20*6.97 ± 1.15*

2.5 三組治療前后FMA、FCA 評(píng)分比較 與治療前比較，三組治療2、4 周FMA、FCA 評(píng)分均升高，且聯(lián)合組升高更明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組治療前后FMA、FCA評(píng)分比較（分，± s ）

表4 三組治療前后FMA、FCA評(píng)分比較（分，± s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別聯(lián)合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39 FMA評(píng)分15.74 ± 2.27 20.73 ± 1.45*#23.69 ± 1.52*#14.78 ± 2.69 16.25 ± 1.27*18.34 ± 1.47*15.27 ± 2.41 15.37 ± 1.19*17.69 ± 1.52*FCA評(píng)分20.37 ± 1.56 30.74 ± 1.59*#35.37 ± 1.29*#21.27 ± 1.39 27.62 ± 1.47*30.37 ± 1.45*20.97 ± 1.47 26.17 ± 1.50*29.41 ± 1.47*

2.6 三組治療前后Barthel 指數(shù)比較 聯(lián)合組治療前及治療1、3 個(gè)月Barthel 指數(shù)分別為31.62 ±9.74、47.62 ± 8.54、59.94 ± 9.47，淋巴引流組分別為32.94 ± 9.28、42.19 ± 8.27、54.69 ± 8.14，沖擊波組分別為31.89 ± 9.69、41.16 ± 8.07、52.14 ±8.29；與治療前比較，三組治療1、3個(gè)月Barthel指數(shù)均升高，且聯(lián)合組升高更明顯（P均＜0.05）。

3 討論

肩手綜合征具有較高的發(fā)病率，是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要癥狀為患側(cè)手部水腫、肩部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛［13］。腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制并不明確，通常認(rèn)為是血管運(yùn)動(dòng)中樞在腦卒中后遭到破壞，致使患側(cè)肢體交感神經(jīng)興奮性增加，出現(xiàn)血管痙攣、肩關(guān)節(jié)局部損傷及腕關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲現(xiàn)象，導(dǎo)致“肩—手泵”機(jī)制受損，進(jìn)而影響患者近遠(yuǎn)端組織營(yíng)養(yǎng)輸送；且腦卒中后肩關(guān)節(jié)正常生物力線和解剖結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變，其引起的局部損傷也不容忽略，若不及時(shí)治療，會(huì)引起手功能損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

沖擊波是一種通過(guò)物理介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，其作用是改變患處的化學(xué)環(huán)境，促使組織產(chǎn)生、釋放出抑制疼痛的化學(xué)物質(zhì)，破壞疼痛受體細(xì)胞膜，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，促進(jìn)組織再生。徒手淋巴引流技術(shù)是一種基于人體淋巴系統(tǒng)分布及淋巴循環(huán)途徑，沿著特定方向在皮膚上移動(dòng)的輕柔按摩治療技術(shù)，通過(guò)不同手法增加淋巴管轉(zhuǎn)運(yùn)、淋巴結(jié)重吸收功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，有助于阻止組織間液及淋巴液回流，達(dá)到消腫目的。朱曉龍等［14］將沖擊波配合壓力衣治療腦卒中后肩手綜合征，結(jié)果顯示可明顯改善患者的疼痛及腫脹程度。另有研究指出，運(yùn)動(dòng)貼布聯(lián)合徒手淋巴引流術(shù)治療腦卒中后肩手綜合征的效果顯著［15］。但目前臨床缺乏徒手淋巴引流技術(shù)聯(lián)合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征的相關(guān)研究。本研究顯示，觀察組總有效率高于沖擊波組和淋巴引流組，治療2、4周后三組腫脹、疼痛程度明顯降低，上肢運(yùn)動(dòng)功能、綜合功能、肩關(guān)節(jié)屈曲及外展角度均升高，治療1、3 個(gè)月日常生活活動(dòng)能力升高，且觀察組變化更明顯；提示將徒手淋巴引流技術(shù)聯(lián)合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期，可顯著緩解患者的腫脹、疼痛程度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肢體功能，進(jìn)一步提高治療效果。原因可能在于：①徒手淋巴引流技術(shù)可牽動(dòng)與毛細(xì)淋巴管和皮膚相連的錨絲，造成錨絲移動(dòng)，進(jìn)而激活局部淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)，淋巴管中瓣膜和集合淋巴管管壁中平滑肌收縮活動(dòng)，激活泵吸機(jī)制，促進(jìn)淋巴收縮，推動(dòng)淋巴液流動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)組織間液回流，從而達(dá)到消腫作用；且徒手淋巴引流技術(shù)施用于皮膚上所提供的觸覺(jué)輸入，可減輕或消除疼痛，從而減輕患者的腫脹及疼痛程度，有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度［16］。②沖擊波治療肩手綜合征的拉應(yīng)力可誘發(fā)肌肉組織間松懈，改善微循環(huán)狀態(tài)；壓應(yīng)力可通過(guò)細(xì)胞體積變化，增加細(xì)胞攝氧量，達(dá)到治療肩手綜合征的目的；且體外局部高強(qiáng)度沖擊波可阻斷痛覺(jué)神經(jīng)功能傳導(dǎo)，降低神經(jīng)功能敏感性，進(jìn)而緩解疼痛；體外局部化學(xué)介質(zhì)分布、抑制或減弱疼痛信號(hào)傳遞等，綜合作用可改善肩手綜合征癥狀［17］。因此，徒手淋巴引流技術(shù)、沖擊波的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同補(bǔ)充，進(jìn)一步提高治療效果。

臨床通常認(rèn)為，腦卒中后肩手綜合征是由于腦血管病急性發(fā)作影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，進(jìn)而刺激頸部交感神經(jīng)，直接引起患肢交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)及血管痙攣，從而造成局部組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙［18］。最新研究認(rèn)為，肩手綜合征除與交感神經(jīng)作用有關(guān)外，還與周圍神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變有關(guān)［19］。正中神經(jīng)是上肢較大的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)混合神經(jīng)，其傳導(dǎo)變化可表征肩手綜合征周圍神經(jīng)病變特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療2、4 周后手部皮膚交感神經(jīng)波幅低于沖擊波組和淋巴引流組，正中神經(jīng)動(dòng)作電位波幅、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅高于沖擊波組和淋巴引流組；提示徒手淋巴引流技術(shù)聯(lián)合沖擊波可改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的正中、交感神經(jīng)誘發(fā)電位，促進(jìn)其功能恢復(fù)。考慮原因，沖擊波可松解肌肉組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)，恢復(fù)血管運(yùn)動(dòng)中樞功能；而徒手淋巴引流技術(shù)可通過(guò)按摩改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈血液回流，加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，改善周圍血管功能；二者聯(lián)合應(yīng)用可解除對(duì)運(yùn)動(dòng)中樞的影響，從而改善正中、交感神經(jīng)誘發(fā)電位，促進(jìn)其功能恢復(fù)。

綜上所述，徒手淋巴引流技術(shù)聯(lián)合沖擊波治療可明顯減輕腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的腫脹、疼痛程度，并有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體功能，改善患側(cè)正中、交感神經(jīng)誘發(fā)電位，促進(jìn)其功能恢復(fù)，從而提高治療效果。但本研究樣本量較小，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，還需臨床多中心、多渠道取樣，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論。