肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎

李澤亞

肺癌是當(dāng)前全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高的腫瘤。在多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（muhi-slice computed tomography，MSCT）的不斷發(fā)展以及肺癌疾病的篩查下，肺結(jié)節(jié)逐漸被發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)都是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)在病理學(xué)中多被診斷為原發(fā)性肺腺癌。那么，肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)比單發(fā)性結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎？其實(shí)病情的嚴(yán)重和多發(fā)或單發(fā)無關(guān)，主要和結(jié)節(jié)的性質(zhì)有關(guān)。那么，針對于上述內(nèi)容，本文將對肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)是否比單發(fā)結(jié)節(jié)嚴(yán)重的這一問題進(jìn)行解答，并就多發(fā)性結(jié)節(jié)的具體特征和相關(guān)治療方案進(jìn)行研究。

一、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)是什么

其實(shí)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)是人體的肺部內(nèi)有≥兩個(gè)直徑小于3厘米的不規(guī)則形或類圓形病灶，在醫(yī)學(xué)的影像學(xué)檢查中呈現(xiàn)為數(shù)量不等的具有磨玻璃影結(jié)節(jié)。肺內(nèi)磨玻璃密度影（ground—glass opacity，GGO）其實(shí)就是肺部內(nèi)不清楚的、密度較高的圓形影，內(nèi)部還可存在支氣管以及血管的征象。依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部是否存在實(shí)性成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、少數(shù)實(shí)性結(jié)節(jié)以及純實(shí)性結(jié)節(jié)。純實(shí)性結(jié)節(jié)主要特征為：結(jié)節(jié)內(nèi)部具有均勻相同的高密度軟組織影，內(nèi)部血管和支氣管影像被遮蓋。少數(shù)實(shí)性結(jié)節(jié)主要是指含有磨玻璃影和軟組織影的雙重結(jié)節(jié)，其中實(shí)性結(jié)節(jié)癌癥概率相對較高，而后為磨玻璃結(jié)節(jié)以及實(shí)性結(jié)節(jié)。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)在早期階段多被定義為原發(fā)性肺癌，同時(shí)在病理標(biāo)準(zhǔn)上被定義為早期肺腺癌。因此多發(fā)性結(jié)節(jié)中根據(jù)病灶的大小分為主次之分。

二、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)

在《AJCC癌癥分期手冊（第6版）》中的定義中，將原發(fā)性肺癌分成四大疾病類型，其中第一種是≥3個(gè)組織學(xué)類型差異的腫塊;第二種是≥1個(gè)磨玻璃/部分實(shí)性結(jié)節(jié)，組織學(xué)中具有鱗屑樣生長類型;第三種是磨玻璃影以及實(shí)性影建構(gòu)的斑片狀區(qū)間，在組織學(xué)中多屬于粘液性浸潤性腺癌;而第四種則是肺部內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤。其中多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的常見病理類型是肺腺癌的組織亞型。

三、結(jié)構(gòu)基因組學(xué)（structural genomics ）的特點(diǎn)

肺部非典型腺瘤性增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）的病變反應(yīng)中，最多見的一種突變基因其實(shí)并非顯著的driver gene，主要是DNA損傷修復(fù)（repair of DNA damage）以及染色質(zhì)重構(gòu)的基因，這說明在這些病變多傾向于克隆擴(kuò)增以及繼發(fā)性的基因變化。在肺原位腺癌中，包含更多數(shù)量的驅(qū)動(dòng)型突變，包含EGFR（epithelial growth factor receptor，表皮生長因子受體）以及Kras基因突變。在微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，縮寫為MIA）中，甚至具有更多的驅(qū)動(dòng)基因，但是多在腫瘤密度或侵入?yún)^(qū)間。雜合性丟失（loss of heterozygosity，LOH）主要是腫瘤中遺傳變化的間接標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)數(shù)據(jù)分析，其中3P體系3以及4P體系4是癌癥疾病發(fā)生的早期情況。在外國的研究中，對11例患者進(jìn)行分析，記錄了患者身體內(nèi)的18個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)以及19個(gè)病灶，這也說明LOH和染色體具有因果聯(lián)系性。

四、肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎

肺結(jié)節(jié)是肺部十分多見的疾病，在中年期是肺結(jié)節(jié)的高發(fā)人群，女性稍微多發(fā)于男性。肺結(jié)節(jié)不僅為單發(fā)性結(jié)節(jié)，還可以是多發(fā)性結(jié)節(jié)。單發(fā)性結(jié)節(jié)主要在肺部的各個(gè)區(qū)間，結(jié)節(jié)是相對孤立的，區(qū)間無衛(wèi)星病灶，也不具有條索狀陰影和淋巴結(jié)腫大;多發(fā)性結(jié)節(jié)則是≥3個(gè)的結(jié)節(jié)病灶，具有彌漫性分布特征。部分病人會(huì)覺得肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)比單發(fā)性結(jié)節(jié)更嚴(yán)重，治療難度更大。雖說肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)需要考慮的因素較多，但是并不表示它比單發(fā)性結(jié)節(jié)嚴(yán)重。

無論是單發(fā)性結(jié)節(jié)還是多發(fā)性結(jié)節(jié)，首要關(guān)注的是結(jié)節(jié)為良性還是惡性。如果確診為良性結(jié)節(jié)，那么無論是單發(fā)性還是多發(fā)性，都不會(huì)對病人產(chǎn)生過多的影響。肺部良性結(jié)節(jié)主要是肺部炎性結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)節(jié)、纖維化結(jié)節(jié)以及瘢痕組織。同時(shí)肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)和單發(fā)性結(jié)節(jié)，應(yīng)細(xì)致觀察結(jié)節(jié)大小是否邊緣清楚，是否存在異常占位，或者血管通過情況，以及異常淋巴結(jié)腫大情況。結(jié)節(jié)的嚴(yán)重與否，應(yīng)結(jié)合疾病的具體情況和進(jìn)行詳細(xì)的病理檢查，建議進(jìn)行適度的休息，如果沒有出現(xiàn)高熱、疼痛以及咳嗽的情況，則及時(shí)復(fù)查。在這一類結(jié)節(jié)中對于急性炎性反應(yīng)的病人，大體均行消炎處理，進(jìn)行治療后結(jié)節(jié)有一定程度的縮小或者消失，而其他結(jié)節(jié)在長期無顯著變化，不會(huì)對肺部有影響，但是建議病人定期檢查。

如果是惡性結(jié)節(jié)，則肺癌的可能性較大，多發(fā)性結(jié)節(jié)則可能為同時(shí)性肺癌、肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或者其他臟器惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移到肺部的多發(fā)病灶。在這一階段同時(shí)分析肺癌情況，則單發(fā)性結(jié)節(jié)的危害較小，這是因多發(fā)性結(jié)節(jié)采取手術(shù)處理，要求水準(zhǔn)較高，才能最大程度降低惡性結(jié)節(jié)對肺功能的損傷。如果多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生在肺部的兩邊，則多將大結(jié)節(jié)先切除。對于多原發(fā)肺癌的最高T分期以及淋巴結(jié)情況，是預(yù)后的關(guān)鍵因素。所以對于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)先將主病灶切除，而后根據(jù)具體情況判定次病灶。雖然手術(shù)治療多個(gè)病灶時(shí)，多判定為病灶的解剖區(qū)間，大小以及病灶數(shù)量，但是對多個(gè)次病灶切除則具有爭議性，現(xiàn)如今沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)來選取手術(shù)形式，也沒有殘留的結(jié)節(jié)后續(xù)處理原則。因此，結(jié)節(jié)的大小以及數(shù)量是多發(fā)性、原發(fā)性癌癥的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。

在生活中，想要判定結(jié)節(jié)的良性或者是惡性，只能采用CT檢查判定，在大部分情況下無法更準(zhǔn)確的確定性質(zhì)，需要隨訪復(fù)查。多發(fā)性結(jié)節(jié)良性也是可能出現(xiàn)的，診斷標(biāo)準(zhǔn)和單發(fā)性結(jié)節(jié)也基本一致。以多發(fā)性實(shí)性結(jié)節(jié)來看，一旦結(jié)節(jié)<6毫米，則對于低危病人來說則沒有必要過多關(guān)注，但是如果是高危人群，比如長期吸煙、有遺傳史，則需要在1年后復(fù)查。如果結(jié)節(jié)的大小在6～8毫米，則需要每半年復(fù)查1次，根據(jù)結(jié)節(jié)的具體變化進(jìn)行進(jìn)一步觀察或者延長復(fù)查的時(shí)間，如果結(jié)節(jié)>8毫米，則需要每3個(gè)月復(fù)查一次，并記錄結(jié)節(jié)的具體情況。

結(jié)論：總之，肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)病人不需要過度關(guān)注，正確對待即可。建議找治療肺癌經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行診斷，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理方法，比如是否進(jìn)行手術(shù)或者是否進(jìn)行隨訪復(fù)查。

編輯：陌漓? yangsheng_moli@sina.com