乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展

阿迪萊·艾薩，趙菁，袁瑛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科/惡性腫瘤預(yù)警與干預(yù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，杭州 310009

隨著全球人口老齡化加速及生活方式改變，女性乳腺癌疾病負(fù)擔(dān)日益加重，全球乳腺癌發(fā)病率自20世紀(jì)70年代末開始呈上升趨勢(shì)。最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率分別位居我國女性惡性腫瘤的第1位和第4位[1]。雌激素受體(estrogen receptor，ER)激活在激素受體(hormone receptor，HR)陽性乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用[2]，其信號(hào)通路由一個(gè)復(fù)雜的生物信息網(wǎng)絡(luò)組成，包括ER和膜受體酪氨酸激酶[如表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)和胰島素樣生長因子-1受體(insulin-like growth factor 1，IGF-1R)等]。該信號(hào)通路具有調(diào)節(jié)基因表達(dá)，控制細(xì)胞的生長、增殖和存活等多種作用。

內(nèi)分泌治療是HR陽性乳腺癌重要的治療方式[3]，治療藥物主要分為絕經(jīng)前使用的雌激素受體拮抗劑(如他莫昔芬、托瑞米芬)和絕經(jīng)后使用的芳香化酶抑制劑等，但并非所有的HR陽性乳腺癌患者都對(duì)內(nèi)分泌治療初始有效(原發(fā)性耐藥)，且部分初始治療有效的患者可逐漸出現(xiàn)對(duì)藥物的抵抗(繼發(fā)性耐藥)。內(nèi)分泌治療的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全闡明。近年來越來越多的研究表明，雌激素表觀遺傳學(xué)改變以及雌激素相關(guān)信號(hào)通路的異常和交互作用是導(dǎo)致乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的主要原因[4-5]。目前的探索主要集中在乳腺癌異質(zhì)性、ER突變或缺失、生長因子信號(hào)通路的交互作用、miRNA異常調(diào)控等方面。闡明內(nèi)分泌治療耐藥的產(chǎn)生機(jī)制對(duì)臨床提高療效具有重要意義。近年來已經(jīng)證實(shí)，小分子靶向藥物，如CDK4/6抑制劑、PI3K抑制劑等可改善晚期HR陽性HER2陰性乳腺癌患者的預(yù)后[6-7]。本文就近年來絕經(jīng)前和絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展以及可能的治療策略進(jìn)行綜述。

1 絕經(jīng)前內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制

1.1基因異常與內(nèi)分泌治療耐藥的相關(guān)機(jī)制

1.1.1ER基因突變 ER陽性內(nèi)分泌治療耐藥轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中ESR1基因LBD(配體結(jié)合域)位點(diǎn)復(fù)發(fā)性突變的發(fā)現(xiàn)為臨床研究內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制提供了新的方向。15%～20%的乳腺癌患者發(fā)生LBD位點(diǎn)突變，其中大多數(shù)接受了內(nèi)分泌治療。功能和機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，LBD位點(diǎn)突變賦予了LBD不依賴配體的激動(dòng)構(gòu)象，從而增強(qiáng)了ER的轉(zhuǎn)錄活性和腫瘤的生長、遷移能力[8]。ESR1突變體對(duì)他莫昔芬表現(xiàn)出相對(duì)耐藥，但高劑量用藥可延緩耐藥出現(xiàn)的時(shí)間，降低耐藥程度。此外，LBD位點(diǎn)突變很少在初始治療的原位乳腺癌患者中檢測(cè)到，表明該突變可能是在內(nèi)分泌治療的壓力下產(chǎn)生的一種新的獲得性耐藥機(jī)制[8]。

1.1.2ESR基因融合 一項(xiàng)對(duì)乳腺癌細(xì)胞系和患者來源的異種移植乳腺癌細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)，ESR1、ESR1/YAP1的耐藥相關(guān)易位點(diǎn)為t(6;11)。ESR1的斷點(diǎn)位于螺旋12(H12)的起始位置，該融合蛋白由ER的N端結(jié)構(gòu)域、DNA結(jié)合域以及YAP1的C端組成，其功能特性包括不依賴雌激素而生長、抗雌激素抵抗、轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄程序的激活，以及誘導(dǎo)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)等[9]。Hartmaier等[10]發(fā)現(xiàn)，ESR1融合蛋白在轉(zhuǎn)移性ER陽性乳腺癌中富集，并可能導(dǎo)致內(nèi)分泌治療抵抗。此外，該研究還鑒定出9種新的ESR1融合蛋白，均具有ESR1外顯子6和7之間的連接，且具有配體不依賴的ER活性，提示ESR1融合蛋白與內(nèi)分泌治療耐藥有關(guān)。

1.1.3ESR轉(zhuǎn)錄異常 有學(xué)者認(rèn)為，組蛋白去乙?；?histone deacetylase，HDAC)的增加可通過濃縮核小體的結(jié)構(gòu)而限制轉(zhuǎn)錄，這可能是ER轉(zhuǎn)錄水平降低的原因之一。HDAC被抑制可以增高ER低表達(dá)乳腺癌細(xì)胞系中ER的轉(zhuǎn)錄水平[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，在他莫昔芬治療期間，乳腺癌細(xì)胞中Spalt樣轉(zhuǎn)錄因子2(SALL2)的表達(dá)顯著降低。SALL2可通過直接與DNA啟動(dòng)子結(jié)合，上調(diào)ESR1和PTEN的轉(zhuǎn)錄水平。相反，沉默SALL2可誘導(dǎo)ERα和PTEN下調(diào)并激活A(yù)KT/mTOR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致ERα陽性乳腺癌的雌激素非依賴性生長和他莫昔芬耐藥[12]。此外，在他莫昔芬耐藥的乳腺癌中發(fā)現(xiàn)SALL2啟動(dòng)子高甲基化，而DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(DNMT)抑制劑介導(dǎo)的SALL2修復(fù)可使乳腺癌對(duì)他莫昔芬治療再敏感，這些發(fā)現(xiàn)可用于對(duì)可能受益于他莫昔芬和DNMT抑制劑聯(lián)合治療的乳腺癌患者進(jìn)行分類[12]。

1.2信號(hào)傳導(dǎo)與內(nèi)分泌治療耐藥的相關(guān)機(jī)制

1.2.1受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinase，RTKs)通路與內(nèi)分泌治療耐藥 RTK家族成員主要包括EGFR、IGF-1R、血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)、纖維母細(xì)胞生長因子受體(FGFR)等。RTKs與各自的配體結(jié)合后主要激活MAPK、JAK/STAT和PI3K/AKT信號(hào)通路，參與體內(nèi)的生理病理代謝過程。

1.2.1.1EGF/EGFR/HER2信號(hào)通路 受體酪氨酸激酶(EGFR、HER2、IGF-1R)下游信號(hào)通路的過度激活和互通串?dāng)_能夠激活ER信號(hào)通路，該過程被稱為“配體無關(guān)的ER激活過程”。在某些情況下，由于遺傳或表觀遺傳改變，如HER2基因擴(kuò)增，PI3K催化亞單位的激活、突變，或腫瘤抑制因子的表達(dá)缺失，導(dǎo)致這些信號(hào)通路的互通和激活增強(qiáng)。值得注意的是，EGFR和HER2信號(hào)的激活被認(rèn)為是內(nèi)分泌治療耐藥的重要因素之一[5]。

生長因子信號(hào)在原發(fā)性和繼發(fā)性內(nèi)分泌治療耐藥中均具有重要意義。有研究顯示，HER2與ER信號(hào)通路之間的轉(zhuǎn)換是腫瘤的首選信號(hào)通路，HER2靶向治療可導(dǎo)致ER通路激活，反之亦然。人乳腺癌MCF7細(xì)胞系中生長因子信號(hào)的上調(diào)與接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者HER2的上調(diào)一致，提示抗HER2和內(nèi)分泌聯(lián)合治療可能是有益的[13]。有研究證實(shí)，在他莫西芬耐藥細(xì)胞中，HER1、HER2和ER-乳腺癌擴(kuò)增基因1(AIB1)復(fù)合物的表達(dá)水平升高。HER1/HER2信號(hào)通路和AIB1可促進(jìn)他莫昔芬耐藥細(xì)胞的增殖。然而，在他莫昔芬耐藥細(xì)胞中用AIB1-siRNA沉默AIB1時(shí)，HER1/HER2信號(hào)通路介導(dǎo)的他莫昔芬耐藥細(xì)胞的增殖受到抑制，表明在HER1/HER2介導(dǎo)的他莫昔芬耐藥細(xì)胞不依賴激素生長的過程中，AIB1蛋白可能是一個(gè)關(guān)鍵因子[14]。因此，AIB1可能是一個(gè)新的治療靶點(diǎn)，沉默AIB1可能會(huì)減弱ER與HER1/HER2通路之間的交互作用，從而恢復(fù)他莫西芬耐藥細(xì)胞的敏感性。

1.2.1.2IGF-1R信號(hào)通路 IGF-1R是一種跨膜酪氨酸激酶蛋白，可被刺激性激素/配體、IGF-1和IGF-2激活，并通過MAPK/ERK、PI3K/AKT和JAK/STAT信號(hào)通路促進(jìn)細(xì)胞生長及抗細(xì)胞凋亡。Kruger等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，刺激IGF-1R可激活ER陽性乳腺癌細(xì)胞系中的PI3K和MAPK通路，從而導(dǎo)致乳腺癌他莫昔芬耐藥。該結(jié)果與他莫昔芬對(duì)絕經(jīng)后ER陽性、IGF-1R陽性、磷酸化的胰島素樣生長因子-1受體/胰島素受體(p-IGF-1R/InsR)陽性乳腺癌患者的療效不足一致。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素樣生長因子抑制劑能使該類乳腺癌細(xì)胞恢復(fù)內(nèi)分泌治療敏感性[15]，盡管該結(jié)果需要在ER陽性、IGF-1R陽性乳腺癌患者的獨(dú)立隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證，但對(duì)于具有IGF-1R信號(hào)通路異常激活的乳腺癌患者，IGF-1R/InsR可能是一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。

1.2.1.3FGFR信號(hào)通路 有研究表明，超過10%的乳腺癌患者出現(xiàn)基因擴(kuò)增(位于染色體11q12-14)，包括成纖維細(xì)胞生長因子受體1(FGFR1)以及成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)配體3、4和19[16]。Shee等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF2可激活FGFR信號(hào)通路，抑制細(xì)胞凋亡，解除增殖阻滯，從而降低腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GFR1擴(kuò)增的細(xì)胞系對(duì)他莫昔芬產(chǎn)生耐藥性，而沉默F(xiàn)GFR1的表達(dá)可緩解這種耐藥性，表明FGFR1過表達(dá)可增強(qiáng)內(nèi)分泌治療耐藥性[18]。FGFR抑制劑為ER(+)/HER-2(–)/FGFR擴(kuò)增的腫瘤提供了一種新的治療靶點(diǎn)，但部分抑制劑尚處于臨床試驗(yàn)的初始階段。有研究對(duì)選擇性FGFR抑制劑BGJ398的作用進(jìn)行初步評(píng)估，結(jié)果顯示其對(duì)進(jìn)展期乳腺癌和向肺轉(zhuǎn)移的乳腺癌療效較好[19]。

1.2.2PI3K/AKT/mTOR通路與內(nèi)分泌治療耐藥

PI3K/AKT/mTOR通路對(duì)細(xì)胞生長和存活、蛋白質(zhì)合成以及葡萄糖代謝至關(guān)重要。該通路在多種腫瘤中處于失調(diào)狀態(tài)，研究該通路在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用具有重要意義，如三陰性乳腺癌[20]。已知PI3K/AKT/mTOR通路與雌激素介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)之間存在交互作用，進(jìn)一步研究并充分了解其相互作用的機(jī)制，并尋找針對(duì)該通路的靶向藥物具有重要的臨床意義。抑制PI3K/AKT/mTOR通路可導(dǎo)致細(xì)胞增殖和存活率下降，這一信號(hào)通路也能夠使代償性反饋機(jī)制被激活，即該通路中某一種分子被抑制，其他分子的表達(dá)代償性增加，賦予細(xì)胞對(duì)單一抑制劑的耐藥性[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，AKT抑制劑AZD5363可恢復(fù)乳腺癌細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的敏感性，并與氟維司群具有協(xié)同作用[22]。上述研究結(jié)果推進(jìn)了內(nèi)分泌治療與PI3K/AKT/mTOR抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究。

1.3Wnt信號(hào)通路與內(nèi)分泌治療耐藥 Wnt信號(hào)通路是一條重要的細(xì)胞信號(hào)通路，對(duì)細(xì)胞的遷移、侵襲、黏附和存活起重要作用，但其在人類癌癥(包括乳腺癌)中常處于失調(diào)狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，與親本MCF7細(xì)胞相比，他莫昔芬耐藥細(xì)胞中Wnt信號(hào)通路相關(guān)基因、β-catenin相關(guān)基因以及上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)標(biāo)志物(VIM、Twist1、SNAI2)的表達(dá)均上調(diào)。用人重組Wnt3a(RWnt3a)處理他莫昔芬耐藥細(xì)胞株以增強(qiáng)Wnt信號(hào)通路，可進(jìn)一步增強(qiáng)MCF7細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的耐藥性。經(jīng)Wnt抑制劑IWP-2處理后，Wnt信號(hào)通路和EMT標(biāo)志物的表達(dá)均受到抑制，MCF7細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的敏感性有所增強(qiáng)，表明Wnt信號(hào)通路和EMT相關(guān)信號(hào)的激活有助于MCF7細(xì)胞他莫昔芬耐藥性的產(chǎn)生[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，他莫昔芬耐藥細(xì)胞系中CXXC鋅指蛋白4(CXXC4)的表達(dá)水平降低，敲除CXXC4基因可加速細(xì)胞增殖，使乳腺癌細(xì)胞對(duì)他莫昔芬不敏感，而CXXC4過表達(dá)則可抑制癌細(xì)胞生長，增加耐藥細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的敏感性[24]。此外該研究還發(fā)現(xiàn)，CXXC4可通過調(diào)節(jié)糖原合成酶激酶-3β(GSK-3β)的磷酸化，影響β-catenin降解復(fù)合物的完整性，從而抑制癌細(xì)胞中Wnt/GSK-連環(huán)蛋白信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。沉默CXXC4基因可上調(diào)cyclin D1和c-MYC(Wnt信號(hào)的下游靶點(diǎn))的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞周期進(jìn)程。相反，CXXC4異位表達(dá)下調(diào)了這些蛋白的表達(dá)，使細(xì)胞周期阻滯在G0/G1期。小分子抑制劑XAV939可抑制Wnt信號(hào)通路并使耐藥細(xì)胞對(duì)他莫昔芬敏感[21]，表明Wnt通路中對(duì)他莫昔芬早期應(yīng)答的成分可能是內(nèi)分泌治療耐藥轉(zhuǎn)變的內(nèi)在因素，抑制Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可能是克服他莫昔芬耐藥的有效策略。另一項(xiàng)研究表明，他莫昔芬耐藥細(xì)胞株中Wnt效應(yīng)基因AXIN2和Dkk1的表達(dá)顯著增加，這種Wnt信號(hào)通路的激活反應(yīng)被認(rèn)為是乳腺癌細(xì)胞對(duì)內(nèi)分泌治療的早期適應(yīng)性反應(yīng)，有助于他莫細(xì)芬耐藥細(xì)胞株的生長[25]。激活的Wnt信號(hào)通路降低他莫昔芬作用的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。由于一些針對(duì)Wnt信號(hào)通路的小分子藥物目前正處于臨床前開發(fā)階段，內(nèi)分泌藥物和Wnt信號(hào)通路抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用在未來可能是一種有用的治療方案，適用于部分乳腺癌患者。

1.4EMT與他莫昔芬耐藥 EMT與腫瘤的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為β-catenin與E-cadherin之間的平衡失調(diào)，細(xì)胞遷移率增高以及細(xì)胞間黏附喪失。有研究表明，他莫昔芬耐藥的MCF7(TAMR)細(xì)胞呈松散集落生長，細(xì)胞間連接缺失；他莫昔芬耐藥的TAMR細(xì)胞表現(xiàn)出β-catenin與E-cadherin之間的平衡失調(diào)，胞質(zhì)和細(xì)胞核β-catenin表達(dá)增加，以及與腫瘤進(jìn)展和EMT相關(guān)的β-catenin靶基因轉(zhuǎn)錄增加。而EGFR抑制劑能夠降低β-catenin的磷酸化水平，逆轉(zhuǎn)EMT進(jìn)程，并在一定程度上增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的敏感性，表明他莫昔芬耐藥性與EGFR信號(hào)通路及EMT密切相關(guān)[26]。MiR-200家族成員(miR-200a、miR-200b和miR-200c)可通過抑制轉(zhuǎn)錄抑制因子ZEB1/2的表達(dá)來調(diào)節(jié)EMT進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，miR-200在內(nèi)分泌治療耐藥的LY2間葉性乳腺癌細(xì)胞中呈低表達(dá)。隨著miR-200表達(dá)降低，ZEB1 mRNA表達(dá)增加，從而促進(jìn)了EMT進(jìn)程。在LY2細(xì)胞中過表達(dá)miR-200b或miR-200c可改變細(xì)胞形態(tài)，抑制細(xì)胞遷移，并增強(qiáng)LY2細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的敏感性，即去甲基化藥物5-氮雜-2'-脫氧胞苷(5-aza-DC)與組蛋白脫乙酰化酶抑制劑曲古抑素A(TSA)聯(lián)合應(yīng)用可增加LY2細(xì)胞中miR-200b和miR-200c的表達(dá)，降低ZEB1的表達(dá)，抑制EMT進(jìn)程，并增強(qiáng)LY2細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的敏感性[27]。該結(jié)果為克服乳腺癌耐藥提供了新的方向和潛在的靶點(diǎn)。

1.5細(xì)胞周期調(diào)控與內(nèi)分泌治療耐藥 細(xì)胞周期蛋白cyclin D-CDK4/6-INK4-Rb通路在正常乳腺上皮細(xì)胞和癌細(xì)胞的增殖中起關(guān)鍵作用。周期蛋白依賴性激酶(cyclin-dependent kinases，CDKs)是細(xì)胞周期、細(xì)胞分裂和癌癥發(fā)生中至關(guān)重要的細(xì)胞周期蛋白依賴性驅(qū)動(dòng)因子。研究發(fā)現(xiàn)，c-MYC、cyclins E1和cyclins D1等細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子的過表達(dá)與乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥有關(guān)。雌激素非依賴性c-MYC過表達(dá)可使ERαY537S和ERαD538G突變的乳腺癌細(xì)胞對(duì)內(nèi)分泌治療產(chǎn)生耐藥[28]。另有研究發(fā)現(xiàn)，CDK7可激活Ser118處的ER-α磷酸化，從而增強(qiáng)ER+乳腺癌中MYC的轉(zhuǎn)錄[29]。因此，理論上可通過siRNA等下調(diào)CDK7以阻斷ER激活和ER靶基因(包括MYC)的表達(dá)，從而克服乳腺癌內(nèi)分泌治療的耐藥性。

CD1與CDK4/6結(jié)合可調(diào)節(jié)細(xì)胞周期G1期的進(jìn)展，是PI3K/AKT/mTOR通路的下游靶點(diǎn)。CDK4/6被證實(shí)可與ER信號(hào)通路發(fā)生串?dāng)_，這為聯(lián)合抑制CDK4/6和PI3K通路從而控制腫瘤進(jìn)展提供了理論基礎(chǔ)[6]。研究表明，抑制CDK4/6或PI3K/AKT通路可以延遲內(nèi)分泌治療耐藥的發(fā)生。臨床上，聯(lián)合抑制PI3K和CDK4/6通路可下調(diào)cyclin D并阻滯細(xì)胞周期的進(jìn)展，克服CDK4/6單一因子抑制引起的耐藥性[30]。

1.6自噬與內(nèi)分泌治療耐藥 自噬是一個(gè)保守的過程，作為對(duì)外界刺激或營養(yǎng)缺乏的反應(yīng)，自噬試圖通過降解受損或多余的蛋白質(zhì)和亞細(xì)胞器，并傳遞到溶酶體來維持代謝平衡。自噬對(duì)多藥耐藥腫瘤可能是一把雙刃劍：既參與多藥耐藥的發(fā)展，保護(hù)癌細(xì)胞免受抗腫瘤藥物的影響，也可殺死不活躍的多藥耐藥癌細(xì)胞[31]。目前研究發(fā)現(xiàn)，自噬是他莫昔芬耐藥的一個(gè)重要機(jī)制，抑制自噬可實(shí)現(xiàn)獲得性耐藥乳腺癌細(xì)胞的再增敏[32]。微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(LC-3)是一種與自噬反應(yīng)相關(guān)的關(guān)鍵蛋白質(zhì)，Beclin-1 B是自噬小體形成和自溶酶體融合的關(guān)鍵標(biāo)志之一，而miR-101被認(rèn)為是一種強(qiáng)大的自噬抑制劑。一項(xiàng)關(guān)于自噬與他莫昔芬耐藥關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，與MCF-7細(xì)胞系相比，他莫昔芬耐藥細(xì)胞系中LC-3、Beclin-1的表達(dá)水平均較高，但miR-101在TAM-R細(xì)胞系中的表達(dá)水平低于MCF-7細(xì)胞系，表明他莫昔芬耐藥細(xì)胞系的自噬水平較高[33]。另有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)他莫昔芬耐藥的乳腺癌細(xì)胞系MCF7/TAM-R和T47D/TAM-R中腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1(MTA1)的表達(dá)水平增高，而敲除MTA1可使這些細(xì)胞對(duì)4-羥基他莫昔芬(4OHT)敏感，表明MTA1高表達(dá)與乳腺癌細(xì)胞他莫昔芬耐藥相關(guān)，進(jìn)一步研究其機(jī)制發(fā)現(xiàn)，MTA1可通過誘導(dǎo)AMPK信號(hào)通路激活細(xì)胞自噬，從而促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞對(duì)他莫昔芬耐藥[34]。Wang等[35]發(fā)現(xiàn)，長鏈非編碼RNA(lncRNA)H19在他莫昔芬耐藥乳腺癌細(xì)胞系和腫瘤組織中的表達(dá)顯著上調(diào)，且其上調(diào)后可通過H19/SAHH/Dnmt3b軸下調(diào)Beclin-1啟動(dòng)子的甲基化，增強(qiáng)細(xì)胞自噬，從而促進(jìn)ER+乳腺癌細(xì)胞他莫昔芬耐藥性的產(chǎn)生。此外，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(GLUT1)、溶酶體相關(guān)膜蛋白3(LAMP3)等也可通過促進(jìn)細(xì)胞自噬來參與乳腺癌細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的耐藥過程[36-37]。但自噬介導(dǎo)的他莫昔芬耐藥的確切機(jī)制尚不完全清楚，需進(jìn)一步深入研究。

總之，使用他莫昔芬治療可以觸發(fā)癌細(xì)胞的保護(hù)性自噬，進(jìn)而促使他莫昔芬耐藥。因此，揭示自噬與他莫昔芬耐藥之間的關(guān)系具有重要意義。明確可積極或消極地調(diào)節(jié)自噬的蛋白質(zhì)，臨床上可以設(shè)計(jì)特定的治療方法，通過調(diào)節(jié)這些蛋白質(zhì)來抑制內(nèi)分泌治療耐藥或使耐藥細(xì)胞對(duì)治療重新敏感。因此，自噬相關(guān)蛋白的表達(dá)可能成為他莫昔芬耐藥的預(yù)測(cè)因子。

1.7非編碼RNA與他莫昔芬內(nèi)分泌治療耐藥

1.7.1lncRNA與他莫昔芬內(nèi)分泌治療耐藥lncRNA (＞200 bp)參與多種生物學(xué)過程，包括他莫昔芬耐藥性的產(chǎn)生。有研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA HOTAIR在乳腺癌中表達(dá)上調(diào)，其上調(diào)增強(qiáng)了配體非依賴性的ER活性，并促進(jìn)了他莫昔芬耐藥性的產(chǎn)生[38]。Liu等[39]研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA UCA1的表達(dá)與乳腺癌患者的病理分級(jí)和病死率呈正相關(guān)，且他莫昔芬耐藥細(xì)胞系中UCA1的表達(dá)明顯高于野生型親本細(xì)胞。UCA1的異常表達(dá)促進(jìn)了細(xì)胞的存活和對(duì)他莫昔芬耐藥，而抑制UCA1則增強(qiáng)了乳腺癌細(xì)胞對(duì)他莫昔芬的敏感性，并可誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞凋亡。此外，與親本MCF7和T47D細(xì)胞相比，他莫昔芬耐藥細(xì)胞表現(xiàn)出Wnt信號(hào)的激活。同時(shí)，UCA1的缺失降低了Wnt/β-catenin通路的激活活性和他莫昔芬耐藥乳腺癌細(xì)胞的致瘤性，表明lncRNA UCA1/Wnt/β-catenin通路的異常激活與他莫昔芬耐藥性的產(chǎn)生有關(guān)[39]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在他莫昔芬耐藥的乳腺癌組織中，lncRNA DSCAM-AS1和表皮生長因子受體途徑底物8(Eps8)的表達(dá)明顯上調(diào)，而miR-137的表達(dá)明顯下調(diào)[40]。DSCAM-AS1可促進(jìn)乳腺癌對(duì)他莫昔芬的耐藥性，并與乳腺癌組織中miR-137的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，與Eps8的表達(dá)呈正相關(guān)。MiR-137可通過靶向作用于Eps8，使細(xì)胞周期阻滯在G0/G1期，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長。作為miR-137的內(nèi)源性競(jìng)爭RNA，lncRNA DSCAM-AS1可阻止miR-137與Eps8的相互作用，解除細(xì)胞周期阻滯，促進(jìn)他莫昔芬耐藥乳腺癌細(xì)胞的增殖，抑制細(xì)胞凋亡[40]。此外，lncRNA BDNF-AS在他莫昔芬耐藥乳腺癌中呈高表達(dá)，且可通過RNH1/TRIM21/mTOR級(jí)聯(lián)途徑減弱RNH1調(diào)節(jié)和RISC介導(dǎo)的mTOR mRNA衰變，從而維持mTOR信號(hào)的激活，進(jìn)一步誘導(dǎo)乳腺癌他莫昔芬耐藥和惡性進(jìn)展。mTOR抑制劑可逆轉(zhuǎn)BDNF-AS過表達(dá)誘導(dǎo)的他莫昔芬耐藥性[41]。lncRNA ROR能夠促進(jìn)MAPK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)并誘導(dǎo)乳腺癌雌激素非依賴性生長，從而促進(jìn)他莫昔芬耐藥[42]；lncRNA MAFG-AS1可通過海綿作用競(jìng)爭性結(jié)合miR-339-5p，上調(diào)CDK2的表達(dá)。ER通路與lncRNA MAFG-AS1/miR-339-5p/CDK2軸之間的相互作用可促進(jìn)ER+乳腺癌的進(jìn)展并誘導(dǎo)他莫昔芬耐藥[43]。由此可見，lncRNA可通過影響ER及其相關(guān)信號(hào)通路的表達(dá)，參與乳腺癌他莫昔芬耐藥性的產(chǎn)生。因此，上述小分子可作為臨床預(yù)測(cè)和克服他莫昔芬耐藥的生物標(biāo)志物。

1.7.2miRNA作為內(nèi)分泌治療耐藥的調(diào)節(jié)因子miRNA與乳腺癌細(xì)胞的生命過程密切相關(guān)，包括細(xì)胞增殖、細(xì)胞死亡或凋亡、免疫反應(yīng)、細(xì)胞周期、新陳代謝、衰老、侵襲、轉(zhuǎn)移以及血管生成等[44]，其中一些miRNAs被ER調(diào)節(jié)和(或)影響ER基因的表達(dá)[45]。研究發(fā)現(xiàn)，miRNAs可通過調(diào)控ER的表達(dá)和ER信號(hào)通路，激活生長因子信號(hào)通路，參與細(xì)胞周期調(diào)控和EMT，調(diào)控細(xì)胞凋亡，并且通過外泌體轉(zhuǎn)運(yùn)的方式在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展以及對(duì)內(nèi)分泌治療產(chǎn)生耐藥性的過程中起著重要作用[46]。Zeng等[47]發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞色素C氧化酶亞單位5a(COX5A)與ER陽性乳腺癌預(yù)后不良有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，COX5A的表達(dá)與ER+乳腺癌的轉(zhuǎn)移和化療耐藥呈正相關(guān)，敲除COX5A基因能增強(qiáng)乳腺癌細(xì)胞的化療敏感性。miRNA-204可以靶向并抑制COX5A的表達(dá)，降低其功能，從而緩解乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥[45]。這些新的發(fā)現(xiàn)可能為克服乳腺癌內(nèi)分泌耐藥提供潛在的靶點(diǎn)。

1.8CYP2D6對(duì)他莫昔芬療效的影響 CYP2D6是細(xì)胞色素P450家族的重要成員之一，主要在肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)，在外源性生物代謝過程中發(fā)揮重要作用，參與多種藥物的代謝。CYP2D6能夠?qū)⑺舴肄D(zhuǎn)化為活性和親和力更強(qiáng)的4-羥基他莫昔芬和恩多昔芬，從而增強(qiáng)療效。因此，CYP2D6突變、缺失或低表達(dá)的乳腺癌患者從他莫昔芬內(nèi)分泌治療中獲益較少[48]。但最近一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌患者他莫昔芬療效與CYP2D6代謝活性關(guān)系的前瞻性-回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的他莫昔芬治療后，CYP2D6低代謝活性組和超高代謝活性組乳腺癌患者的預(yù)后均較正常或中等CYP2D6代謝活性組患者差[49]，表明他莫昔芬藥效的發(fā)揮與CYP2D6代謝活性并非呈線性相關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者CYP2D6基因型或代謝活性調(diào)整他莫昔芬的劑量而非使用標(biāo)準(zhǔn)劑量治療。但是目前關(guān)于CYP2D6對(duì)他莫昔芬藥效和耐藥的作用仍沒有一致的結(jié)論，需要進(jìn)一步研究。

1.9免疫系統(tǒng)對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的影響腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages，TAMs)是腫瘤間質(zhì)中數(shù)量最多的炎性細(xì)胞群，可分為M1型和M2型。M1型被認(rèn)為具有殺滅細(xì)菌和腫瘤細(xì)胞，以及分泌多種促炎細(xì)胞因子的能力。M2型通過分泌多種細(xì)胞因子參與細(xì)胞生長、血管生成、免疫抑制、組織修復(fù)等過程[50]。體外研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤間質(zhì)中癌相關(guān)成纖維細(xì)胞(CAFs)分泌的細(xì)胞因子可與β1整合素相互作用，隨后激活PI3K/AKT信號(hào)通路，從而誘導(dǎo)他莫昔芬耐藥。此外，TAMs在微環(huán)境中表達(dá)上調(diào)與乳腺癌患者他莫昔芬耐藥性和生存率降低有關(guān)[51]?；趶V泛的研究，有學(xué)者提出腫瘤微環(huán)境中的TAMs主要向抗炎巨噬細(xì)胞(M2)表型極化，且具有促進(jìn)腫瘤血管生成、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長以及分泌多種免疫抑制因子(包括IL-10和TGF-β)的能力，這可能為乳腺癌抗內(nèi)分泌治療耐藥的形成提供有利的免疫微環(huán)境[52]。

2 絕經(jīng)后與絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制的異同點(diǎn)

絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物主要有芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等。這些藥物可通過抑制芳香化酶的活性而抑制雌激素的生物合成，進(jìn)而抑制腫瘤的發(fā)展。

絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑類內(nèi)分泌藥物的耐藥機(jī)制與絕經(jīng)前他莫昔芬耐藥機(jī)制的相同點(diǎn)：(1)ER基因調(diào)控異常(包括ESR基因的點(diǎn)突變、擴(kuò)增、轉(zhuǎn)錄異常等[53-54])；(2)生長因子受體(EGFR、IGFE、HER-2、FGFR)信號(hào)通路異常激活并與ER通路串?dāng)_互通[18,55]，及其下游信號(hào)MAPK、PI3K/AKT/mTOR和JNK通路異常激活[7,56]；(3)細(xì)胞周期調(diào)控蛋白CDK4/6異常[57]；(4)細(xì)胞凋亡與自噬的調(diào)控失調(diào)等[21,58]。

此外越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，雄激素受體水平的異常升高[59]、腫瘤干細(xì)胞樣特性的誘導(dǎo)[60]、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(CAF)的活性增強(qiáng)[61-62]、未折疊蛋白反應(yīng)(UPR)的過度激活[63]、葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(GRP78)的異常表達(dá)[64]，以及腫瘤微環(huán)境的改變[65]等在芳香化酶抑制劑耐藥的形成中也具有一定的作用，但其具體機(jī)制尚不清楚。絕經(jīng)前后乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制的對(duì)比匯總?cè)鐖D1所示。

圖1 乳腺癌內(nèi)分泌治療的耐藥機(jī)制Fig.1 Mechanism of drug resistance in endocrine therapy of breast cancer

目前臨床上用于解決乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的可行方案主要為絕經(jīng)前使用的雌激素受體抑制劑(他莫昔芬、托瑞米芬)，或者絕經(jīng)后使用的芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)等聯(lián)合CDK4/6抑制劑、PI3K抑制劑、mTOR抑制劑的聯(lián)合用藥方案，且在臨床實(shí)踐中已取得了一定成效，但尚需要進(jìn)一步探索內(nèi)分泌治療耐藥的分子機(jī)制并尋找更多的靶點(diǎn)，以為臨床克服內(nèi)分泌治療耐藥提供新的方向。

3 總結(jié)與展望

乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物主要分為絕經(jīng)前使用的雌激素受體拮抗劑和絕經(jīng)后使用的芳香化酶抑制劑等。內(nèi)分泌治療藥物的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，主要有ER基因的異常表達(dá)、生長因子信號(hào)通路的異常激活及其下游信號(hào)的上調(diào)、細(xì)胞周期調(diào)控蛋白表達(dá)異常、細(xì)胞自噬和凋亡的調(diào)控異常等。此外，非編碼RNA、細(xì)胞色素P450、Wnt信號(hào)通路、EMT等在雌激素受體拮抗劑耐藥形成中也發(fā)揮一定的作用。腫瘤微環(huán)境的改變、UPR過度激活、GRP78表達(dá)異常在芳香化酶抑制劑耐藥形成中也起著不可忽視的作用。臨床上已用于克服內(nèi)分泌治療耐藥的主要藥物有CDK4/6抑制劑、PI3K抑制劑、mTOR抑制劑等。目前，藥物耐藥仍然是乳腺癌內(nèi)分泌治療亟需解決的主要問題之一。研究藥物耐藥的機(jī)制是解決內(nèi)分泌治療耐藥問題、提高藥物療效的必要前提，因此，需要進(jìn)行更多的耐藥機(jī)制研究和相關(guān)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耐藥的具體機(jī)制并將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為安全有效的臨床藥物，以解決乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥問題，提高內(nèi)分泌藥物的療效，改善患者預(yù)后，為乳腺癌患者帶來更多福音。