巨大橫膈疝漏診后胸腔鏡手術(shù)治療1例報(bào)告

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救部 鄧文君，陳翔宇，張?jiān)?，朱浩?/p>

創(chuàng)傷性膈疝指外力作用下膈肌破裂導(dǎo)致腹腔臟器進(jìn)入胸腔，臨床表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)功能異常。胸、腹部挫傷中創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生率為0.8%～8.0%，死亡率可達(dá)33.3%[1]。創(chuàng)傷性膈疝往往合并其他胸腹部臟器損傷、顱骨或骨盆骨折，涉及消化、呼吸、神經(jīng)、骨骼等多個(gè)系統(tǒng)，病情復(fù)雜，往往掩蓋膈疝引起的臨床癥狀，導(dǎo)致漏診或延遲診斷[2]。創(chuàng)傷性膈疝多采用手術(shù)治療，胸腔鏡技術(shù)已較多應(yīng)用于新生兒先天性膈疝的治療，對(duì)于創(chuàng)傷性膈肌破裂的治療也取得了滿意療效，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有損傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，患者耐受性好。鑒于此，本研究回顧分析2019年5月30日我院接診的1例創(chuàng)傷性巨大橫膈疝外院漏診患者的臨床資料，探討胸腔鏡治療創(chuàng)傷性巨大橫膈疝的臨床療效，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下?；颊吣?，46歲，因騎電瓶車與出租車相撞致胸部疼痛入住當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，意識(shí)清醒，無傷口出血，CT提示右側(cè)第4～12肋骨骨折，行右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后胸腔閉式引流，抗生素抗感染，祛痰及對(duì)癥治療。術(shù)后復(fù)查CT提示右肺不張，行纖維支氣管鏡檢查提示右肺下葉基底段支氣管開口變小，管腔扭曲狹窄(呈外壓性)。傷后12 d于我院就診，查體右前側(cè)、后背側(cè)胸部可見3處長(zhǎng)約5 cm的手術(shù)切口已愈合，右肺呼吸動(dòng)度減弱，叩診右下肺濁音，肺界變小，聽診右下肺呼吸音消失，右上肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。初步診斷膈疝形成，患者一般情況可，完善胸部CT、心電圖及血生化檢查。術(shù)前無手術(shù)禁忌，擬行胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)。胸腹部CT檢查提示右側(cè)胸腔積液并外壓性肺不張，肝位置明顯抬高，肝頂點(diǎn)位于右側(cè)腋中線第4～5肋間。診斷：(1)右側(cè)膈肌破裂、膈疝形成；(2)右胸腔積液伴肺不張；(3)右側(cè)第5～11肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后。胸腔鏡探查及手術(shù)：術(shù)前常規(guī)禁飲食，氣管插管全身麻醉。術(shù)中胸腔鏡探查膈肌巨大破口約15 cm，膈肌失張后與鄰近壁層胸膜粘連，肝臟突入胸腔，位置旋轉(zhuǎn)，右肝表面可見長(zhǎng)約4 cm裂傷，切口較淺，無活動(dòng)性出血(圖1a、1b、1c)，胸腔少量積血。復(fù)位肝臟后用可吸收線間斷縫合膈肌，關(guān)閉裂口(圖1d、1e、1f)，生理鹽水沖洗胸腔，吸凈胸腔內(nèi)液體，注水膨肺未見漏氣。于肋膈角及肺尖放置2根胸腔閉式引流管，逐層縫合切口，固定引流管。術(shù)后半臥床休息3 d后下床活動(dòng)，術(shù)后第1天復(fù)查胸片見右肺充分復(fù)張，肝臟位置恢復(fù)正常，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，拔除胸腔閉式引流。術(shù)后12 d治愈拆線出院，術(shù)后1個(gè)月隨診無明顯異常。

圖1 胸腔鏡下橫膈疝修補(bǔ)術(shù)(a、b、c：進(jìn)入右側(cè)胸腔后可見膈肌巨大破口約15 cm，右肝突入胸腔；d、e、f：復(fù)原肝臟位置，可吸收線間斷縫合橫膈裂口)

討 論 創(chuàng)傷性膈疝屬于后天獲得性內(nèi)疝，由閉合性或開放性胸腹部暴力傷所致，多見于成年人，左膈疝約占90%[3]。由于胸腹腔存在壓力差及隔膜的持續(xù)運(yùn)動(dòng)，膈疝形成后常無法自愈，若不及時(shí)處理，膈疝缺損會(huì)逐步增大，隨著疝入臟器的增多，可能出現(xiàn)梗阻、嵌頓等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，是造成預(yù)后不良的主要原因[4]。

由于常合并嚴(yán)重并發(fā)傷，膈疝臨床癥狀常被并發(fā)傷所掩蓋，創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷率較低。研究表明[4]，2.7%～50.0%的膈肌破裂無法在早期診斷。Walchalk等[5]報(bào)道，膈疝漏診率為30%～50%，Sukul等[6]報(bào)道，創(chuàng)傷性膈疝24 h內(nèi)診斷率不足10%，72 h診斷率僅66.0%。本例患者于胸部受傷后出現(xiàn)肋骨骨折并發(fā)膈疝，但外院漏診膈疝，分析原因：一方面因患者肋骨骨折術(shù)后多次復(fù)查提示右肺不張，誤導(dǎo)了診斷方向；另一方面因右側(cè)膈肌破裂急性期肝臟可能不會(huì)疝入胸腔，且肝臟體積較大，位置較固定，本身不易疝入胸腔，在外力作用下，肝臟可分解緩沖力，對(duì)右側(cè)膈肌的鈍性損傷起到保護(hù)作用[7]，可限制腹腔內(nèi)其他器官向胸腔突出，因此在外院的早期影像檢查中并未發(fā)現(xiàn)肝臟向胸腔疝入的典型征象，導(dǎo)致漏診。該患者于傷后12 d入我院進(jìn)一步治療，CT檢查示肝臟明顯上移，出現(xiàn)典型的“內(nèi)臟依靠征”“膈肌增厚征” “肝臟分葉征”或“臍凹征”，并據(jù)此特征作出橫膈肌疝的診斷。“內(nèi)臟依靠征”是腹腔臟器與胸壁直接接觸形成的影像特征，仰臥位掃描容易出現(xiàn)，右側(cè)以肝臟上1/3多見[8]；文獻(xiàn)報(bào)道[9]，“內(nèi)臟依靠征”診斷創(chuàng)傷性膈疝的靈敏度為76.56%，特異度為99.21%?！半跫≡龊裾鳌痹陔跫∑屏阎谐４嬖?，但對(duì)于膈肌解剖結(jié)構(gòu)變異、合并胸腔積液的患者，膈肌也可出現(xiàn)增厚，因此對(duì)創(chuàng)傷性膈疝診斷的靈敏度不夠。“肝臟分葉征”又稱“臍凹征”，是外傷性右側(cè)膈肌破裂的典型征象[10]，“臍凹征”診斷創(chuàng)傷性膈疝的靈敏度達(dá)60%～75%，特異度接近100%[11]。筆者認(rèn)為應(yīng)提高對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的警惕性，以降低急性期漏診，需密切注意以下幾點(diǎn):(1)對(duì)于發(fā)生在上腹部或下胸部銳性傷，作用力指向膈肌方向，應(yīng)考慮膈肌破裂的可能，胸腹部鈍性傷患者，如果出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、難以解釋的呼吸困難或內(nèi)出血應(yīng)仔細(xì)行CT檢查，早期識(shí)別膈疝。(2)胸部CT在診斷創(chuàng)傷性膈疝方面具有較高價(jià)值，CT提示膈肌連續(xù)性中斷[12]、“內(nèi)臟依靠征”、“臍凹征”，腹腔臟器疝入膈肌破裂口形成的“領(lǐng)口征”[13]等應(yīng)高度懷疑創(chuàng)傷性膈疝的可能，必要時(shí)胸腹部CT聯(lián)合三維重建[14]或胸腔鏡探查,以明確診斷。(3)影像學(xué)提示血?dú)庑匦厍婚]式引流后呼吸癥狀無明顯改善或引流出腸液時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性膈疝的可能。筆者認(rèn)為，通過詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體、仔細(xì)閱片、尋找特征性征象及嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，基本可做出正確診斷，難以鑒別時(shí)可行胸腔鏡探查。臨床對(duì)于漏診的創(chuàng)傷性膈疝患者，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、CT或MRI影像檢查結(jié)果決定手術(shù)時(shí)機(jī)，較大的膈疝應(yīng)立即施術(shù)，如果隔疝裂孔較小，可擇期手術(shù)，并注意觀察病情變化。

對(duì)于確診創(chuàng)傷性膈疝患者，若無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早手術(shù)治療[15]。創(chuàng)傷性膈疝常見手術(shù)方式包括開放與微創(chuàng)兩種，近年微創(chuàng)技術(shù)在急診創(chuàng)傷治療方面獲得了廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、出血量少、痛苦小、安全性高的特點(diǎn)[16]。本例患者行胸腔鏡下膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后右肺充分復(fù)張，肝臟位置恢復(fù)正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)，可見胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)治療巨大橫膈疝具有滿意的效果。補(bǔ)片修補(bǔ)膈疝可減小縫合張力，降低復(fù)發(fā)率[17]，但對(duì)于的需補(bǔ)片修補(bǔ)的膈疝裂孔面積目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Rice等[18]認(rèn)為，缺損面積>10 cm2需要補(bǔ)片修補(bǔ)。本研究考慮補(bǔ)片有皺縮、移位、侵蝕膈肌與食管、感染及術(shù)中血管神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)，而膈肌具有較強(qiáng)的收縮與舒張功能，因此術(shù)中未用補(bǔ)片修補(bǔ)，而是采用可吸收線縫合膈疝裂孔，術(shù)后觀察未見膈肌再次破裂，效果滿意。熊曉峰等[19]采用胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法修復(fù)新生兒先天性膈疝，亦未采用補(bǔ)片修復(fù)，手術(shù)效果滿意。橫膈疝修補(bǔ)術(shù)的路徑尚存有一定爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性期患者應(yīng)選擇經(jīng)腹部入路，可修復(fù)膈肌與腹部臟器損傷[20]。本例患者采用經(jīng)胸部切口行胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)，考慮膈肌裂孔較大，肝臟嚴(yán)重上移，右肺受壓明顯合并胸腔積液，且腹部CT提示無腹部臟器損傷，因此該入路便于復(fù)位肝臟、清除胸腔積液。筆者認(rèn)為，對(duì)于右側(cè)膈疝或合并胸部損傷的患者，不論急性期、潛伏期抑或梗阻期均應(yīng)行胸腔鏡探查；而對(duì)于CT提示膈疝凸入腹腔、造成腹腔臟器壓迫的患者，應(yīng)行腹腔鏡探查，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況、累及部位、影像學(xué)結(jié)果綜合選擇胸腔鏡或腹腔鏡手術(shù)及手術(shù)入路。

綜上所述，創(chuàng)傷性巨大橫膈疝臨床易漏診，需在臨床診斷方面加深認(rèn)識(shí)，胸腔鏡橫膈疝修補(bǔ)術(shù)是可供選擇的治療方式。我院排除傳統(tǒng)固定思維，通過仔細(xì)辨別癥狀體征、閱片、尋找巨大橫膈疝影像學(xué)特征，最終明確診斷，于胸腔鏡下單純縫合治療，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)，臨床療效滿意。