腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用及療效觀察

湯建康

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科，廣東 廣州，510800)

胃穿孔是普通外科常見的急腹癥，起病急、病情變化快、并發(fā)癥多，需及時(shí)進(jìn)行有效治療，否則會(huì)危及患者生命。目前隨著抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物的廣泛應(yīng)用，且藥物作用靶點(diǎn)越來越進(jìn)步，胃穿孔發(fā)病率較以往有明顯降低，少部分發(fā)病時(shí)間短、穿孔微小的患者，通過禁食、留置胃腸減壓、灌腸、應(yīng)用抑酸藥等方法可使穿孔自行閉合。然而，絕大部分患者病情較重，需及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。目前治療胃穿孔的手術(shù)方式有傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡下修補(bǔ)。本研究分析67例胃穿孔修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，以探討腹腔鏡手術(shù)治療急性胃穿孔的應(yīng)用價(jià)值及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2020年12月我院收治的67例胃穿孔患者的臨床資料，35例行腹腔鏡胃修補(bǔ)術(shù)的患者納入研究組，32例行傳統(tǒng)開腹胃修補(bǔ)術(shù)的患者設(shè)為對照組。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、癥狀、體征、腹部平片或腹部CT檢查結(jié)果及術(shù)中探查所見確診；(2)疑似胃癌穿孔，術(shù)中快速冰凍病理切片檢查予以排除；(3)臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)幽門梗阻或出血；(2)有腹部手術(shù)史，存在腹腔鏡探查禁忌；(3)術(shù)后無法獲得隨訪。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均留置胃管及導(dǎo)尿管，預(yù)防性使用抗生素。研究組：采用全麻，患者取仰臥位，頭高腳低。臍上緣做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，循序探查，初步排除其他臟器病變。在腹腔鏡直視下分別于左、右鎖骨中線與肋緣交界處下方穿刺5 mm Trocar。體型肥胖的患者，在右鎖骨中線、右腋中線與臍水平線交界處穿刺5 mm Trocar。置入腹腔鏡器械，首先吸凈腹盆腔膿液，清理膿苔，找到穿孔位置，以7號絲線間斷全層縫合穿孔，依據(jù)穿孔直徑可縫合3～4針；或用倒刺線連續(xù)全層縫合；穿孔較小時(shí)可“8”字縫合，確認(rèn)穿孔關(guān)閉后，將附近游離網(wǎng)膜覆蓋并縫扎固定。疑似胃惡性潰瘍穿孔患者，取穿孔邊緣組織行術(shù)中快速冰凍病理切片檢查。再次探查十二指腸、空回腸及結(jié)腸，排除腸穿孔。用大量溫生理鹽水沖洗腹盆腔，膿液較多、膿苔較重時(shí)，加用甲硝唑注射液沖洗，吸凈后留置盆腔引流管，撤除腹腔鏡及器械，輕輕擠壓腹部經(jīng)Trocar排盡腹腔內(nèi)殘余CO2，縫合戳孔。對照組：全麻后，經(jīng)上腹正中切口進(jìn)入腹腔，吸凈膿液，清理膿苔，找到穿孔后用7號絲線間斷全層縫合或倒刺線連續(xù)全層縫合，同樣以附近游離大網(wǎng)膜覆蓋并縫扎固定，放置盆腔引流管，洗凈腹盆腔膿液后關(guān)腹。兩組除常規(guī)行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療外，術(shù)后均規(guī)范行抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌治療，3個(gè)月后復(fù)查胃鏡并隨訪，囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以降低胃穿孔復(fù)發(fā)率。

1.4 觀察指標(biāo)及效果評價(jià) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。術(shù)后每隔6～8 h聽診一次腹部，若聞及腸鳴音且每分鐘超過2次，或家屬及患者能明確術(shù)后肛門第一次排氣時(shí)間，均提示胃腸功能恢復(fù)；比較兩組術(shù)后肺部感染、切口感染、盆腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率。行胸片、腹部B超，結(jié)合患者術(shù)后是否存在發(fā)熱、腹痛等癥狀明確上述并發(fā)癥的診斷。

2 結(jié) 果

研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后肺部感染、盆腔膿腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后切口感染率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

胃穿孔是胃潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者飲食、生活習(xí)慣有重要關(guān)系，患者因彌漫性腹膜炎常腹痛劇烈，伴惡心嘔吐等癥狀。彌漫性腹膜炎是因胃內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，數(shù)小時(shí)后細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生內(nèi)毒素，被人體吸收，引起全身性炎癥反應(yīng)[1-2]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克，威脅患者生命。因此對胃穿孔的治療應(yīng)快速有效。胃穿孔絕大部分需手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式有開腹修補(bǔ)術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)[3]，隨著人們思想觀念的改變，患者希望得到損傷小、康復(fù)快的治療，腹腔鏡技術(shù)可達(dá)到此預(yù)期。腹腔鏡胃修補(bǔ)術(shù)療效確切；但需要注意的是，有研究表明[4]，因腹腔鏡手術(shù)中缺乏術(shù)者與病變器官的直接接觸，僅依據(jù)視覺與經(jīng)驗(yàn)判斷潰瘍的良惡性，可能增加胃惡性潰瘍穿孔的漏診。因此臨床中，需重視術(shù)中冰凍病理快速檢查的作用，確診為胃癌穿孔時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、部位、形態(tài)、分化程度、浸潤程度決定手術(shù)方式，可選擇單純修補(bǔ)術(shù)后腹腔內(nèi)灌注化療、修補(bǔ)后行二期根治性手術(shù)、穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)、胃癌根治術(shù)等[5]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后切口感染發(fā)生率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后肺部感染、盆腔膿腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同于開腹探查的大切口，腹腔鏡手術(shù)戳孔小，切口失血量少，鏡下可比較全面而直觀地探查腹腔內(nèi)情況，如存在腹腔內(nèi)粘連，可直視下分離粘連，解剖清晰，對周圍正常組織器官影響較小，出血量少；而開腹手術(shù)切口較大，腹腔內(nèi)探查存在一定盲區(qū)，分離粘連的組織器官時(shí)容易出血，造成術(shù)中出血量增多，手術(shù)時(shí)間也會(huì)隨之延長。腹腔鏡下修補(bǔ)對患者胃腸道的刺激較小，利于患者術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。研究表明，腹腔鏡手術(shù)不會(huì)過度影響人體胃內(nèi)激素分泌[6]，因此患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)較快，肛門排氣排便較傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)提前，可早期進(jìn)食，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌反饋調(diào)節(jié)，患者短時(shí)間內(nèi)可下床活動(dòng)，肺部感染減少，術(shù)后切口的恢復(fù)也較美觀[7-8]。而開腹修補(bǔ)術(shù)因切口大，術(shù)后疼痛較明顯，患者常因懼怕切口疼痛不愿早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致患者臥床時(shí)間增加，肺部感染率上升，恢復(fù)較慢，住院延長。本研究中，兩組肺部感染、盆腔膿腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩組患者年齡相對較輕有關(guān)。與對照組相比，研究組術(shù)后切口感染率更低。因傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大，腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重感染、大量膿液時(shí)，切口污染幾乎是不可避免的。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在腹腔內(nèi)密閉空間操作，避免腹腔內(nèi)容物暴露于體外，操作過程中只有器械與組織器官接觸，避免了術(shù)者手套、紗布與之直接接觸，且無開腹手術(shù)中腹壁拉鉤的創(chuàng)傷影響，切口小，被腹腔內(nèi)膿液污染的機(jī)會(huì)大大減小，也不會(huì)因手術(shù)切口過大引起人體應(yīng)激反應(yīng)，加之Trocar的保護(hù)，切口感染率低于開腹手術(shù)，這與王健等[9]的研究結(jié)果一致。腹腔鏡下操作還可避免腹腔滑液的過度丟失，防止術(shù)后胃腸粘連[10]。因此患者胃腸道恢復(fù)較快，術(shù)后腸粘連發(fā)生率較低。此外，腹腔鏡下清晰廣闊的手術(shù)視野更利于腹盆腔的沖洗。沖洗時(shí)用大量溫生理鹽水，膿液較重時(shí)加甲硝唑注射液，可變換患者體位，認(rèn)真仔細(xì)沖洗腹腔內(nèi)各部位，尤其膈下、結(jié)腸旁溝、盆腔等處，動(dòng)作輕柔，保護(hù)好腸管，利于腸蠕動(dòng)的早期恢復(fù)，減少術(shù)后腹脹等不適。然后于盆腔放置引流管，沿腹壁右側(cè)戳孔引出，保持引流管通暢。徹底的腹盆腔沖洗及通暢的引流對于減少腹盆腔膿腫的發(fā)生具有重要意義。

手術(shù)應(yīng)注意：(1)若患者生命體征不穩(wěn)定、休克、重要器官功能障礙，或存在幽門梗阻等情況，不建議行腹腔鏡手術(shù)[11]；(2)腹腔內(nèi)CO2氣腹壓力宜控制在13 mmHg左右，過高會(huì)促使腹腔內(nèi)細(xì)菌及毒素?cái)U(kuò)散；(3)腹腔內(nèi)探查應(yīng)有序進(jìn)行，以減少漏診；(4)懷疑惡性潰瘍穿孔時(shí)，應(yīng)取穿孔邊緣組織送術(shù)中冰凍病理快速檢查，手術(shù)方式根據(jù)病理結(jié)果確定；(5)縫合時(shí)應(yīng)從穿孔邊緣>0.5 cm的正常組織內(nèi)垂直進(jìn)入，絲線間斷全層縫合或倒刺線連續(xù)全層縫合，對于<0.5 cm的穿孔可采用“8”字縫合法，簡單快速；>0.5 cm的穿孔有學(xué)者采用反手連續(xù)縫合法[12]，其縫合時(shí)間、出血量均少于間斷縫合法；(6)術(shù)后規(guī)范抗?jié)兗耙炙崴幬镏委?～6周[13]，3個(gè)月后復(fù)查胃鏡并隨訪。

綜上所述，腹腔鏡胃修補(bǔ)術(shù)對于治療胃潰瘍穿孔具有創(chuàng)傷小、對人體生理功能影響小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)勢，具有較好的臨床療效。