針刺結(jié)合眼部撥筋療法治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床療效研究

劉悅，韓其琛，姚靖

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（oculomotor palsy，OP）是一種常見的眼球運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，可能由于腦血管疾病、動(dòng)脈瘤、糖尿病、顱內(nèi)炎癥、頭部外傷等多種病因?qū)е耓1]，其臨床特征有上瞼下垂，眼球上視、內(nèi)視及下視不能，瞳孔散大及復(fù)視，對光反應(yīng)減弱或消失[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對OP 的治療主要包括改善循環(huán)、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、手術(shù)治療等，但難以起到良好的治療效果，研究[3]表明，針刺可促進(jìn)眼部氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)筋脈，恢復(fù)眼瞼運(yùn)動(dòng)功能等功效。撥筋療法是筆者在臨床過程中，基于經(jīng)筋理論運(yùn)用指撥法在眼部經(jīng)筋結(jié)合點(diǎn)進(jìn)行推拿治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入2018 年9 月—2019 年9 月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科門診就診的OP 患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各30 例。觀察組中因治療期間血糖控制較差剔除2 例，共完成28 例，其中男性12 例，女性16 例，平均年齡（56.09±13.22）歲，平均病程（23.67±14.12）d，其中糖尿病8 例，炎癥因素6 例，腦血管病5 例，外傷2 例，原因不明7 例。對照組脫落2 例（因事外出終止治療），剔除1 例（因治療間斷兩周）共完成27 例，男性14 例，女性13 例，平均年齡（55.78±19.17）歲，平均病程（24.17±13.98），其中糖尿病6 例，炎癥因素10例，腦血管病4 例，外傷1 例，原因不明6 例。55 例患者均為單眼發(fā)病，其中完全性O(shè)P 患者23 例，不完全性O(shè)P 患者32 例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《神經(jīng)病學(xué)》[4]關(guān)于OP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可致上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌及瞳孔括約肌癱瘓。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹根據(jù)損傷程度可分為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球向外下方斜視（由于外直肌和上斜肌之作用)，不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)，瞳孔散大，對光反射及調(diào)節(jié)反射均消失并有復(fù)視；不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為瞳孔大小及反射正常，可能具有眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)單側(cè)“上胞下垂”病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）上胞下垂，兩眼自然睜開向前平視時(shí)，上胞遮蓋黑睛超過2 mm，甚至遮蓋瞳神，影響視覺，緊壓眉弓部，上瞼抬舉困難；（2）患者視物時(shí)，呈仰頭、眉毛高聳、額部皺紋加深等特殊姿勢；（3）單側(cè)上胞下垂者，可伴有其他眼外肌麻痹，目偏視，視一為二，瞳神散大。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合OP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入組前7 d 內(nèi)未接受其他西醫(yī)治療方法的患者；（3）年齡20～75 周歲，性別不限；（4）能配合本研究方法接受治療，并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）其他原因?qū)е碌难奂÷楸匀缰匕Y肌無力、核上性眼肌麻痹等；（3）合并心腦血管疾病、感染、凝血功能障礙等嚴(yán)重疾病者；（4）顱內(nèi)腫瘤未行手術(shù)者；（5）病程在6 個(gè)月以上者；（6）暈針及不能接受針灸者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間有間斷者；（2）糖尿病血糖控制較差者。

1.4 治療方法

對照組：取穴睛明、承泣、攢竹、四白、百會(huì)、風(fēng)池、合谷、足三里、太沖、三陰交。操作：患者取臥位，醫(yī)生站在患者患眼側(cè)，針刺部位及醫(yī)生的手進(jìn)行嚴(yán)格消毒，眼部選用0.25 mm×25 mm 安迪牌細(xì)微毫針，頭部及四肢選用0.30 mm×40 mm 安迪牌針灸針。針刺睛明、承泣時(shí)，醫(yī)生一手向針刺反方向輕推患者眼球，另一手沿眼球與眼球之間緩慢刺入18～23 mm。四白向眶下緣直刺20～25 mm；攢竹平刺18～20 mm；百會(huì)平刺33～38 mm；風(fēng)池向眼球方向直刺33～38 mm；合谷、太沖直刺25～30 mm；足三里、三陰交直刺35～40 mm。睛明、承泣不做任何手法；足三里、三陰交用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；攢竹、四白、百會(huì)、風(fēng)池、合谷和太沖用平補(bǔ)平瀉。留針30 min。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，針刺2 h 后運(yùn)用指撥法在眼部經(jīng)筋結(jié)合點(diǎn)[6]依次進(jìn)行推拿治療。取穴：目上筋點(diǎn)1(目內(nèi)眥角稍上0.5 分)，目上筋點(diǎn)2（眉弓中點(diǎn)垂線鼻側(cè)移0.5 分，眶上緣凹陷中），目上筋點(diǎn)3（上眼瞼中線)，目下筋點(diǎn)1（瞳孔直下鼻側(cè)0.5 分，在眶下緣于眼球之間），目下筋點(diǎn)2（眶下緣外1/4 與內(nèi)3/4 交界處）。操作：醫(yī)者以單手拇指螺紋面置于目上筋點(diǎn)1，其余四指置于對側(cè)以固定，并順其形自上而下依次作與其垂直方向的彈撥手法,操作時(shí)要求指不離形，似有指在弦上移之感覺，手法不易過重，患者能忍受為度。撥彈頻率每分鐘40～60 次，每個(gè)穴位治療4 min，依次治療5 個(gè)穴位共20 min。

2 組均每日1 次，每周治療5 次，治療2 周為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

在治療前、3 個(gè)療程結(jié)束后分別觀察和比較以下指標(biāo)。（1）瞳孔直徑：自然光下，患者水平視，測定瞳孔大小；（2）瞼裂高度：醫(yī)生的助手用力地按緊患者眉弓以上額肌部位，使額肌力量不影響到上瞼活動(dòng)，囑患者最大程度地用力睜眼水平視，測量上下眼瞼中點(diǎn)距離；（3）眼球活動(dòng)度：以目外眥至瞳孔中心的距離為測定基準(zhǔn)，分別記錄兩者之間最大活動(dòng)點(diǎn)的距離。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行療效判定。治愈：患者的眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，復(fù)視基本消失、瞳孔、瞼裂恢復(fù)正常。顯效：患者的眼球運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常，瞳孔大小明顯縮小，瞼裂接近正常。有效：患者的眼球運(yùn)動(dòng)明顯改善，復(fù)視有輕微改善，瞳孔較治療前略縮小，瞼裂較治療前略變大。無效：患者的眼球運(yùn)動(dòng)及其他癥狀無明顯改善或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對于計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，對于計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；組間比較時(shí)，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后瞳孔直徑比較

治療前，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后觀察組小于對照組（t=-2.073，P=0.043），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較，觀察組（t=9.479，P=0.000），對照組（t=5.785，P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2 組患者眼部體征指標(biāo)比較(，mm)

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05，# 與對照組治療后比較，P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后瞼裂高度比較

治療前，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后觀察組高于對照組（t=7.654，P=0.018），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較，觀察組（t=-10.897，P=0.000），對照組（t=-5.698，P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 兩組患者治療前后眼球活動(dòng)度比較

治療前，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后觀察組優(yōu)于對照組（t=2.143，P=0.037），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較，觀察組（t=6.279，P=0.000），對照組（t=16.052，P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率85.71%，對照組總有效率59.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.850，P=0.028）（表2）。

表2 2 組患者治療有效率比較[例（%）]

3 討論

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是眼科常見疾病，以不同程度眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、上瞼下垂為主要臨床表現(xiàn)，其病因較為復(fù)雜，多由腦血管缺血或出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、炎癥、外傷、糖尿病引起動(dòng)眼神經(jīng)病變所致[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)處于靜止?fàn)顟B(tài),導(dǎo)致所支配的眼外肌麻痹而不能使眼球正常協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[8]。目前口服擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物難以恢復(fù)眼部功能，大部分患者又不接受手術(shù)治療，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)棘手問題。

本病中醫(yī)學(xué)又稱“目偏視”“胞瞼下垂”“瞼廢”等，本質(zhì)上屬于經(jīng)筋病之“筋縱”范疇[9]。結(jié)聚于眼及其周圍的經(jīng)筋，共司眼瞼開闔及眼球運(yùn)動(dòng)。當(dāng)臟腑氣血不足，風(fēng)痰阻絡(luò)，或外傷瘀血阻滯，經(jīng)氣失于正常布散，氣血痹阻，經(jīng)筋失養(yǎng)，筋肉縱緩，致眼周筋絡(luò)功能失約，出現(xiàn)胞瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀?！妒?jì)總錄》[10]中提出推拿具有“開達(dá)遏抑”的作用，以開其閉塞、遏其剽悍為原則，運(yùn)用不同的推拿手法，使臟腑調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通達(dá)，氣血充盈。經(jīng)筋“聯(lián)輟百脈,維絡(luò)周身”，覆蓋于人體全身，筋的狀態(tài)也會(huì)影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能。經(jīng)筋療法在治療面部經(jīng)筋疾病具有良好的臨床療效[11-13]，指撥法具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，通常治療頸、肩、腰部軟組織損傷[14-16]。撥筋療法是筆者臨床過程中基于經(jīng)筋理論，根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特點(diǎn)，將撥法與揉法、點(diǎn)法、彈法等手法結(jié)合一起使用，在眼部經(jīng)筋結(jié)合點(diǎn)進(jìn)行推拿治療，以達(dá)調(diào)理經(jīng)筋、疏通氣血之功。這種推拿手法充分發(fā)揮了撥法作用位置深透的特點(diǎn)，且避免撥法過于剛猛的弊端，達(dá)到剛?cè)岵?jì)的目的。本研究選取撥筋的穴位，根據(jù)眼外肌生理解剖位置，皆與眼球運(yùn)動(dòng)肌肉相關(guān)，目上筋點(diǎn)1 是內(nèi)直肌止端；目上筋點(diǎn)2 是上直肌及提上瞼肌止端；目上筋點(diǎn)3 是眼輪匝肌中點(diǎn)；目下筋點(diǎn)1 是下直肌止端；目下筋點(diǎn)2 是下斜肌止端。在以上5 個(gè)穴位上進(jìn)行輕柔緩和的撥筋療法，通過疏理肌筋，促進(jìn)眼周氣血運(yùn)行，筋脈得通，肌肉得以濡養(yǎng)，以達(dá)治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹之功效。臨床研究表明[17-19]，針刺治療OP 療效確切，通過針刺相應(yīng)腧穴，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，改善眼部周圍血液循環(huán)，使受損神經(jīng)修復(fù)再生，促進(jìn)其功能恢復(fù)。本研究選取睛明、承泣、攢竹、四白均為眼周穴位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、通行氣血之功效；百會(huì)屬督脈，又為諸陽之會(huì)可醒腦利竅、調(diào)節(jié)一身陰陽；風(fēng)池可平肝熄風(fēng)、通利官竅；合谷、足三里、太沖、三陰交屬遠(yuǎn)端取穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，以增強(qiáng)針刺療效。目前有關(guān)推拿手法治療OP 的臨床報(bào)道較少，本研究在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，結(jié)合眼部撥筋療法，對比二者的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后瞳孔大小、瞼裂高度、眼球活動(dòng)度較治療前及對照組改善顯著；觀察組總有效率為85.71%，而對照組總有效為59.26%。說明針刺結(jié)合眼部撥筋治療可改善上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，且操作簡便，療效顯著，病人易于接受，具有良好的臨床適用性。本研究不足之處是樣本量較少，且推拿治療本病的作用機(jī)制尚未明確。因此，今后在收集臨床病例的同時(shí)，進(jìn)一步進(jìn)行作用機(jī)制研究，為針刺結(jié)合推拿治療本病提供確切科學(xué)依據(jù)。